Struma och Graves. Per Hellman. C e n t r e o f E x c e l l e n c e endocrinetumors.org

Transkript

1 Struma och Graves Per Hellman

2 Struma - Debutsymtom ofta knöl på halsen Struma betyder egentligen stor tyroidea Multinodös struma är EN (av flera) orssaker till struma

3 Olika orsaker till struma tyreotoxicos jodbriststruma tyroideacancer

4

5 STRUMA Uninodulär Multinodulär Diffus Uniodulär kolloidstruma Hashimoto Adenom Cancer Multinodös kolloidstruma Hashimoto Jodbrist Hashimoto Graves

6 Knöl på halsen Utredningsarsenal Anamnes Palpation Finnålspunktion cytologi kan vara falskt benign (5-30%?). Follikelepitel kan vara adenom eller cancer. Ultraljud Funktion? (TSH, T3, T4) Scintigrafi sällan av värde vid utredning av knöl

7 Anamnes Tidigare strålbehandling? Hereditet tyroideacancer? (medullär ca, papillär ca) Multinodös struma? Hur snabbt har knöl uppkommit? Sväljningsbesvär Andningsbesvär Inspiratoriskt hinder (stridor) Heshet

8 Palpation: Brosk är landmärken Palpera framifrån och bakifrån och vid sväljning Resistens storlek i cm konsistens mjuk, fast, hård fluktuerande cysta fixerad till underlag eller muskulatur lymfkörtlar? Lyft fram trakea för palpation av resistens

9 Ultraljud

10 Cytologi av palpabel resistens eller ultraljudslett Multinodös struma: kolloid, makrofager, enstaka benigna celler Tyroidit: lymfoida celler Cancer? papillär ca typisk kärnbild cytologi kan vara normal vid cancer follikulär tumör - cytologi kan inte särskilja adenom (80%), från cancer (20%) medullär cancer typisk bild, calcitoninfärgning anaplastisk cancer typisk bild jätteceller, kan skiljas från lymfom

11 Funktion? Är patienten anamnestiskt/kliniskt - hypothyroid, eutyroid eller hypertyroid? Tyroidea prover : TSH, T3, T4 TPO (antikroppar mot tyreoperoxidas) TRAK (stimulerande TSH receptor antikroppar)

12 Analys av funktionen, dvs hur fungerar feedback regulation tyroidea hypofys? TSH + Hypofysen - T4,T3 Levaxin Högt TSH vid låga T3 och T4 hypotyreos, för lite Levaxin, tyroidit efter utsvämningsfasen Lågt TSH vid höga T3 och T4 hypertyreos, Graves toxikos, för mycket Levaxin, tyroidit utsvämningsfas

13 Scintigrafi? Bara vid lågt TSH! Toxisk nodös struma

14 Multinodös struma= Knölstruma Nodös struma Multinodulär struma

15 Kolloid nodulus

16 Multinodös struma Olika kloner med varierande känslighet för TSH En typ av icke optimal struktur och funktion av tyroideacellerna Olika stora noduli Cystor Små blödningar Förkalkningar

17 Orsaker till multinodös struma Jodbrist Arv Kvinnlig dominans Lithium,Sulfonamider,Amiodarone?

18 Multinodös struma Vanligt, 5-10% av äldre kvinnor Ofta långsam tillväxt Strumans 20 % recidiverar storlek efter operation i historiskt material Vid långtidsuppföljning får 9-10% tyreotoxicos. Symtomgivande struma Ej symtomgivande struma 50 år Ålder

19 Symtom Tryck på halsen Tillväxande knöl Andningssvårigheter Heshet Sväljningssvårigheter Toxikos?=överfunktion med kliniska symtom Hypotyreos med kliniska symtom?

20 Atoxisk Toxisk multinodös struma

21 Diagnos toxisk multinodös struma Biokemi: Supprimerat TSH +T4 förhöjt el högt normalt. T3 ofta relativt högre ( T3 toxicos ) Ofta ojämnt scintigrafiupptag

22 Operationsindikationer Kompressionssymptom Malignitetsmisstanke Klinisk (ibland subklinisk ) tyreotoxikos Intratorakal struma CT för verifiering!

23 Multinodös struma Storlek Op Symtomgivande struma Ej symtomgivande struma 50 år Ålder Yngre total tyreoidektomi Äldre hemityreoidektomi ± resektion andra sidan

24

25 Ibland akuta andningsbesvär..

26 Multinodös struma - alternativ beh Radiojod Kan vara effektivt vid toxisk nodös struma Men - måttlig effekt vid stor struma. Levaxin Möjligt alternativ vid tidig (tonåren) diffus struma Tyreostatika Inoperabel toxisk patient

27 Tyroideacystor Cystor är ofta resultat av degeneration vid nodös struma Ses också vid papillär tyroideacancer (5%) Cystor vid malignitet har ofta solid komponent Ultraljud kan påvisa oregelbundenhet i cystvägg Om cysta återkommer efter upprepade punktioner rekommenderas hemityroidectomi

28 Indikation kirurgi vid Graves De med risk för långsam utläkning eller recidiv Yngre patienter med höga hormonvärden Uttalade symptom Stor struma oavsett ålder Komplicerad medicinsk behandling Biverkningar av tyreostatika Gravida där medikamentell behandling sviktar Vid snar graviditetsönskan Vid recidiv efter medicinsk- eller radiojodbehandling Endokrin oftalmopati

29 Preoperativa föreberedelser inför op av Graves OBS! Patientens hypermetabolism måste vara under kontroll före operation! Tyreostatika+Levaxin i minst 1 månad preop. Alt. β-blockerare (t.ex propranolol mgx4) i 1-2 veckor till HR<70/min. Jodid lösning (Lugol s) i stigande dos under 1 vecka preop för de som inte tål tyreostatika Op: Total tyreoidektomi (ev minimal rest)