Thyreoidea sjukdomar under graviditet och puerperium

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Caroline Lilliecreutz, överläkare, Kvinnokliniken US 4 Godkänd av Giltigt fr o m Ninnie Borendal Wodlin, Verksamhetschef, Kvinnokliniken US Thyreoidea sjukdomar under graviditet och puerperium Tyreoideas funktion är viktig för graviditetsutfall samt det väntade barnets kognitiva utveckling. Fostret börjar producera tyreoideahormon omkring graviditetsvecka 18. Humant choriongonadotropin (HCG) kan under tidig graviditet stimulera tyreoideahormonproduktionen vilket ger lågt eller omätbart tyreoideastimulerande hormon (TSH) under första trimestern. Jodbrist kan leda till hypotyreos och därför är det viktigt att alla gravida använder joderat salt. Direkt transport av jod över placenta till barnet sker i senare delen av graviditeten. Jod utsöndras också i bröstmjölken. En gravid eller ammande kvinna behöver µg jod/dygn för sitt dagliga behov. Vid misstanke om bristfällig nutrition bör ett kosttillskott av jod på 150µg/dygn övervägas. Multivitaminpreparat för gravida innehåller ofta jodtillskott. Tyroxinbehandling (tex Levaxin) vid subklinisk hypotyreos, har inte någon påvisbar positiv inverkan på barnets neurokognitiva utveckling eller på graviditetskomplikationer. Kvinnor med TPOAk har en ökad risk för missfall och prematur förlossning. Liothyronin (T3) och sköldkörtelextrakt i samband med graviditet ska omgående bytas till Levaxin. Det är olämpligt under graviditet och det finns ej dokumenterat i vetenskaplig litteratur. Gravida med tidigare genomgången tyreoideacancer skall handläggas i samråd med endokrinolog. TSH har störst klinisk betydelse och är vägledande vid bedömning, uppföljning och behandling av tyreoideafunktionen. TPOAk (tyreoperoxidasantikroppar)- förekomst ökar risken för missfall och prematur förlossning samt framtida hypotyreos och utveckling av övergående postpartumtyreoidit. TRAk(=antikroppar som stimulerar sköldkörteln till överproduktion av tyreoideahormon). TRAk passerar placenta och kan fästa på fostrets TSH receptorer och sällsynt ge en påverkan hos barnet. Om kvinnan är insatt på tyroxin (Levaxin)behandling under fertilitetsbehandling, se Cosmicjournal för mer information från ordinerande läkare Om kvinnan är ordinerad både tyroxin ( Levaxin) och järnsubstitution ska det gå minst 4 timmar mellan tablettintagen annars kan absorptionen av tyroxin ( Levaxin) hämmas. Se vidare FASS för övriga interaktioner. Provtagning av TSH och T4 erbjuds till alla gravida kvinnor i samband med första ordinarie blodprovstagningen på Kvinnohälsan. Undantag: Gravida med pågående tyroxin (Levaxin) behandling pga hypotyreos och som redan har höjt tyroxin (Levaxin) dosen så snart graviditet konstaterats kontrollerar TSH och Riktlinjer - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten

2 T4 4 veckor efter att dosen höjts. Har inte doshöjning skett tas TSH/T4 snarast efter första telefonkontakten med KH. Se även punkt III i detta pm. Gravida med tidigare genomgången/aktuell giftstruma/hypertyreos/graves sjukdom - förutom TSH och T4, tas också TRAk oavsett om de står på Levaxin eller ej i samband med första ordinarie blodprovstagningen på KH.. Referensvärden under graviditet: Graviditetsvecka TSH mie/l Fritt T4 pmol/l <14+0 0,1-4, ,2-4, ,3-4,2 8,4-16 Normala referensvärden enl tabellen ovan signeras i ROS av barnmorska, annars läggs konsult till läkare på KH. Fritt T4 och fritt T3 sjunker normalt sett under andra och tredje trimestern. Referensintervall av fritt T4 under Tolkning av thyreoideaprover Klinisk hypothyreos Subklinisk hypothyreos Hyperthyreos TSH ft4 Handläggning under graviditet I. TSH inom referensintervallet ( gäller första TSH provet under graviditet på tidigare frisk kvinna) Ingen ytterligare provtagning under graviditet om TSH och ft4 normala. Förnyad provtagning senare under graviditeten, endast ifall misstanke om sköldkörtelrubbning uppstår. Barnmorska signerar normala provsvar annars konsult till läkare. Förnyad provtagning bör ske ifall ft4 ligger utanför referensområdet. Provet tas om efter 6 veckor. Endokrinolog ska konsulteras ifall kvarstående avvikelse. II. Nydiagnostiserad hypotyreos under graviditet Definition: TSH 4,3 mie/l. Barnmorska lägger konsult till läkare på KH för vidare handläggning. Hypotyreos orsakas av autoimmun tyreoidit eller otillräcklig substitution efter behandlad överproduktion. TSH mie/l 4,3-9,9 50 µg/dag 10,0-19,9 75 µg/dag Tyroxin (Levaxin) behandling Uppföljning under graviditet: TSH och T4 var 4:e-6:e vecka till vecka 25. Riktlinjer - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten

3 Justera tyroxindosen så att TSH ligger inom referensintervallet. Undvik ft4 nivåer över referensgränsen. Om TSH är normalt, ingen provtagning efter vecka 25. Postpartum: Levaxindos 50µ/dag sätts ut vid partus. Levaxindos > 50µ/dag, sänks med 50 µg/dag. Läkare på BB skickar remiss till vårdcentralen för uppföljning av TSH, T4 och TPO-Ak 8 12 veckor postpartum. TSH mie/l 20 mie/l Tyroxin (Levaxin) behandling 125 µg/dag. Remiss till endokrinolog för fortsatt handläggning. USG barnmorska graviditetsvecka 28 och 32 för viktskattning, SDP och flöde. III. Känd Tyroxin (Levaxin) substituerad hypotyreos innan graviditet Vanligen behövs en ökning av tyroxin (Levaxin)dosen med 25-50% under graviditeten. Så snart graviditeten är känd bör veckodosen tyroxin (Levaxin) höjas från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser, ffa hos kvinnor med bortopererad sköldkörtel. Kvinnan bör ha fått denna information av sin VC. Första provtagning av TSH och T4 sker 4 veckor efter doshöjning. Har inte doshöjning skett tas TSH/T4 snarast efter första telefonkontakten med KH. Hos kvinnor med tidigare giftstruma tas även TRAk. TSH mie/l Tyroxin(levaxin) Dos Provtagning av TSH och T4 Uppföljning Inom referensintervall Ingen dosändring var 4:e 6:e vecka till gravvecka 25. Därefter ingen provtagning om normalt TSH. 4,3-9,9 höjs med 50 µg/dag Se ovan höjs med 75µg/dag Se ovan 20 Remiss till endokrinolog USG barnmorska grav v 28 och 32viktskattning, flöde, Under referensintervall sänks med 25 µg/dag om T4 är förhöjt. SDP var 4:e 6:e vecka till gravvecka 25. Därefter ingen provtagning om normalt TSH. TRAk positiv Informera barnläkare under graviditeten Riktlinjer - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten

4 Om TRAk >5 riktad ultraljudsundersökning hos läkare i graviditetsvecka 28 och 32. Kontroll av tillväxt, hjärtfrekvens, tecken till hjärtsvikt, hydrops, eventuellt thyreoideastorlek och benmognad om man ser tecken till påverkat foster. Postpartum: Återgång till pregravida dosen. Läkare på BB skickar remiss till VC eller endokrinolog för uppföljning. Handläggning postpartum hos patienter som fått Levaxin i samband med Infertilitetsutredning/behandling (hänsyn till TPO-Ak förekomst tas). Om labbvärden vid insättning av Levaxin inte är kända se ovan under denna punkt. TSH mie/l vid TPO-Ak status insättning av Levaxin 2,6-4,0 Pos Avsluta behandling med Levaxin 4,1-9,9 Neg Avsluta behandling med Levaxin, remiss till VC 4,1-9,9 Pos Minska T Levaxin med 25 μg, remiss till VC 10,0 Neg eller Pos Minska T Levaxin med 25 μg, remiss till VC IVa. Tidigare genomgången tyreotoxikos / Graves sjukdom, nu frisk TRAk kan trots tidigare behandling kvarstå förhöjda, särskilt ifall kirurgisk eller radiojodbehandling givits. TRAk passerar placenta och kan ge fetal tyreotoxikos. Normala TRAk, TSH och T4 Ingen ytterligare provtagning under graviditeten. Förhöjt TRAk vid första provtagningen lägg konsult till läkare för bedömning förnyat TRAk i graviditetsvecka Om TRAk >5 riktad ultraljudsundersökning hos läkare i graviditetsvecka 28 och 32. Kontroll av tillväxt, hjärtfrekvens, tecken till hjärtsvikt, hydrops, eventuellt tyreoideastorlek och benmognad om man ser tecken till påverkat foster. Informera barnläkare under graviditet och efter partus för eventuell provtagning av barnet. Avvikande TSH, ft4 se avsnitt om nyupptäckt hypotyreos respektive nyupptäckt tyreotoxikos. IVb. Aktuell tyreotoxikos/graves sjukdom med tyreostatikabehandling Konsult till läkare på Kvinnohälsan för akutmärkt remiss + ev telefonkontakt med till endokrinolog så snart det blir känt. Riktlinjer - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten

5 TRAK >5 eller mycket höga doser tyreostatika, motsvarande över 10 mg Thacapzol eller 200 mg Propylthiouracil dagligen. o USG: riktad undersökning hos läkare i graviditetsvecka 28 och 32. Kontroll tillväxt, hjärtfrekvens, tecken till hjärtsvikt, hydrops, eventuellt tyreoideastorlek och benmognad om man ser tecken till påverkat foster. informera barnläkare under graviditet och efter partus för eventuell provtagning av barnet. Om normalt TRAK o USG barnmorska för viktskattning, AFI och flöde från graviditetsvecka 28. IVc.Tyreotoxikos /Graves sjukdom upptäckt under graviditeten Kan bero på Graves sjukdom (de flesta TRAk positiva) eller gestationell tyreotoxikos orsakad av hcg (TSH-liknande effekt) då med maximumeffekt graviditetsvecka Differentialdiagnosen avgörs av TRAk och ft4. Definition: TSH <0,1 mie/l i första eller i början av andra trimestern Detta föranleder provtagning av ft4 och TRAk. Förhöjt TRAk och/eller typiska ögonsymptom: Graves sjukdom föreligger. Snabb kontakt med läkare på KH för akutremiss + ev telefonkonktakt med till endokrinolog för ställningstagande till tyreostatikabehandling. USG läkare enligt ovan, dvs om TRAk >5 eller vid typiska ögonsymptom och struma i graviditetsvecka 28 och 32. Informera barnläkare under graviditet och postpartum. Normalt TRAk och ingen struma eller ögonsymptom sannolikt en ofarlig gestationell hypertyreos. Vid behov betablockare för symptomlindring. Ifall kraftigt förhöjt T4, remiss till endokrinolog för eventuell tyreostatika. Kontrollera TSH och ft4 var 4:e vecka till graviditetsvecka 16. Remiss till endokrinolog för ställningstagande till tyreostatika om TSH inte normaliserats vid den sista provtagningen. V. Gravida kvinnor med kända TPOAk utan pågående behandling Om TSH 2,5-4,2 mie/l vid första provtagningen och samtidig kända pos TPO-Ak sedan tidigare kan Tyroxin (Levaxin) behandling övervägas om anamnes på upprepade missfall och eller assisterad befruktning. Läkare på BB skickar remiss till VC för uppföljning av TSH och ft veckor postpartum VI. Tyreoidasjukdom med debut postpartum Vid misstanke om tyreoideasjukdom, remiss till vårdcentral för utredning och behandling Riktlinjer - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten

6 Postpartumtyreoidit Toxiska fasen: debut 2-4 månader postpartum, duration 2-4 veckor. Inga tydliga besvär men ibland tyreotoxiska symptom, vanligast takykardi som behandlas med betablockare. Hypotyreotisk reparationsfas: 3-12 månader postpartum, duration 4-20 veckor med hypotyreotiska symptom mer uttalade än föregående fas. TPO-Ak föreligger alltid. Behandlas med Tyroxin (Levaxin). Tyreoideafunktionen normaliseras oftast inom sex månader, men hypotyreosfasen kan bli permanent. Förhöjd risk att insjukna i postpartumtyreoidit vid efterföljande graviditeter och hypotyreos senare i livet. Vid misstanke om hypotyreos postpartum: provtagning för TSH och ft4. Prov för TPOAk enbart om det är okänt sedan tidigare ifall patienten varit TPOAkpositiv. Tyreotoxikos postpartum kan vara Graves sjukdom eller toxiska fasen av postpartumtyreoidit remittera till endokrinolog för differentialdiagnostik och fortsatt handläggning. Provtagning; TSH, ft4, TRAk samt eventuellt TPOAk. Pos TRAk = Graves sjukdom, men om neg TRAk, ingen vägledning. Ev istället upprepade provtagning, eventuellt under behandling med betablockerare, för att avgöra vilken riktning tyreotoxikosen utvecklas. Riktlinjer - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten