Diabetes under graviditet och förlossning

Transkript

1 Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Diabetes under graviditet och förlossning 1(9) Diabetes under graviditet och förlossning Under normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt under 2:a och 3:e trimestern. Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes. Som regel normaliseras den nedsatta glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Eftersom även en lätt förhöjd blodsockerkoncentration under graviditeten kan orsaka graviditetskomplikationer och intrauterina dödsfall är det viktigt att diagnostisera och behandla patienter med graviditetsdiabetes. Kända diabetiker bör planera sin graviditet i samråd med sin diabetesläkare, ex. rekommenderas folsyra 2-3 månader innan befruktning. Screening av samtliga gravida för graviditetsdiabetes Plasmaglukos i graviditetsvecka 10, 25, 29 och 32 enligt basprogrammet. Provet tas kapillärt och analyseras lokalt på befintlig plasmaglukosmätare Accucheck. Vid plasmaglukosvärde >8,9 mmol/l görs peroral glukosbelastning inom den närmaste veckan. Vid 2-timmars belastningsvärde 10,0 mmol/l bokas tid till SMVC (obs! ingen OGTT vid faste b-gluc 7). Inför besöket på SMVC tas: HbA1c, urea, P-fosfat, Ca, Krea, K, Na och urinodling. BM på KH lämnar ut boken Graviditetsdiabetes. Screening av gravida med följande riskfaktorer 1. Tidigare barn 4500 g eller +2SD 2. Hereditet (Föräldrar eller syskon med typ 2 diabetes) 3. Övervikt, BMI 30 (vid BMI >35 görs OGTT i tidig och sen graviditet) 4. Tidigare intrauterin fosterdöd. 5. Polyhydramnios eller fostertillväxt >2SD under aktuell graviditet. Slump-plasmaglukos i vecka 10, 25, 29, 32. Peroral glukosbelastning (OGTT) i vecka 29. Screening av gravida med tidigare graviditetsdiabetes Slump-plasmaglukos i vecka 10, 25, 29, 32. Peroral glukosbelastning i vecka 20 och 29. Universitetssjukhuset i

2 Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Diabetes under graviditet och förlossning 2(9) Omhändertagande av kvinnor med graviditetsdiabetes Ultraljud vid diagnos samt grav.vecka 36, läkarbesök SMVC vid dessa tillfällen. Induktion vid vanlig tid dvs grav.v Vid insulinbehandling, se omhändertagande av gravida med insulinbehandlad diabetes mellitus. Västra Östergötland: 1. Remiss till Medicinmottagningen skrivs av läkare på KH 2. Tid bokas till diabetesbarnmorska 3. Basprogram hos diabetesbarnmorska samt telefonkontakt med diabetesläkare varje vecka 4. Diabetesbarnmorska bokar tid för läkare på SMVC och ultraljud 5. Remiss till VC för uppföljning sker av diabetesbarnmorska Centrala Östergötland (se även flödesschemat):poliklinisk inskrivningsdag på SMVC/Diabetesmottagning: 1. Kontroll av svar på HbA1c, njurstatus med serumkreatinin och elektrolyter samt urinodling tagna på KH. 2. Plasmaglukos före och 1,5 2 timmar efter måltid och före sänggåendet. 3. Morgonurin: kontroll av protein, ketoner. 4. Dietistrådgivning. 5. Instruktion av självkontroll av plasmaglukos hos diabetessköterska. Plasmaglukos bör ligga <5,0 mmol/l fastande, <5,0 mmol/l före måltid och högst 7,0 mmol/l efter måltider. 6. Bedömning av diabetesläkare Fortsatt uppföljning: 7. Basprogram hos barnmorska på SMVC samt telefonkontakt med diabetesläkare varje vecka. 8. HbA1C 1ggr/månad Universitetssjukhuset i

3 Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Diabetes under graviditet och förlossning 3(9) Omhändertagande av gravida med insulinbehandlad diabetes mellitus Centrala Östergötland: Patienten ringer själv till specialistmödravården tel: och bokar tid (mån torsd ). Västra Östergtöland: Patienten ringer till KH Motala tel: och bokar tid till Diabetesbarnmorska Patienten skall uppmanas att kontakta resp diabetesmottagning om denne ej gjort detta innan. Centrala Östergötland: Poliklinisk kontroll på SMVC alternativt inläggning i graviditetsvecka 7: HbA1c, njurstatus med kreatinin och elektrolyter Kontroll av mikroalbuminuri med albumin/ kreatinin kvot Plasmaglucos före och 1,5-2 tim efter måltid, vid sänggåendet och ca kl. 03 på natten Morgonurin: kontroll av ketoner samt urinodling Thyreoideastatus (TSH och T4) Dietistrådgivning Diabetssköterska: Instruktion av självkontroll av plasmaglukos och injektionsteknik Bedömning och justering insulin av diabetesläkare Västra Östergötland: Första samtal hos diabetesbarnmorska enl pm inkl provtagning. Diabetesbarnmorska bokar tider för läkarbesök hos obstetriker på SMVC samt ultraljud Bedömning och justering insulin av diabetesläkare Graviditetskontroller för samtliga diabetespatienter med insulin: 1. Diabetesläkare håller telefonkontakt varje vecka med patienten för justering av behandlingen och vid behov inläggs patienten på Special-BB. 2. Självkontroll i hemmet av plasmaglukos enl. instruktion från diabetessköterska. Plasmaglukos bör fastande ligga mellan 4,5-6,5 mmol/l, före måltid 4,5 mmol/l och efter måltid högst 7,0 mmol/l. 3. Insulindoserna behöver som regel fortlöpande justeras och en kraftig ökning av insulinbehovet sker ofta under graviditetsveckorna Tid bokas på fotomottagning av bm på SMVC alt diabetesmottagningen för ögonbottenfoto i grav.v Vid det första besöket får patienten tid till nästa kontroll runt grav.v Universitetssjukhuset i

4 Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Diabetes under graviditet och förlossning 4(9) 5. Läkarbesök SMVC tillsammans med diabetesläkare i början graviditeten, vecka, 24, 32, 36, 38 eller tätare vb. 6. Barnmorskebesök hos barnmorska på SMVC eller hos diabetesbarnmorska i Motala enligt basprogram. 7. HbA1c en gång/månad. 8. Ultraljud för datering av graviditeten i vecka Ultraljud fosteranatomi i vecka hos läkare. 10. Ultraljud tillväxt, AFI och blodflöde i a umbilicalis (PI) i vecka 28, 32, 36, 38. Vid avvikelse individuella intervall. 11. Normalförlossning eftersträvas. 12. Till förlossningsavdelningen i vecka 39+6 för ställningstagande till induktion. Tidigare induktion övervägs även vid komplikation. Omhändertagande av insulinbehandlad kvinna vid förlossning Sträva efter att upprätthålla normoglukemi (plasmaglukos mmol/l). Terbutalin har en markerad blodsockerhöjande effekt. Oxytocin bör sättas i NaCl. Spontanförlossning Plasmaglukos: Under förlossningen bestäms plasmaglukos var 30:e minut samt vid partus. OBS! ta ej prov från den arm som glukosdropp ges i. Patienten får flytande kost. Insulin: 1. Vid aktivt värkarbete slutar kvinnan att ta sina ordinarie insulindoser. Insulindosering bestäms av aktuellt blodsockervärde. 2. Vid plasmaglukos mellan 4,5-6,5 mmol/l ges inget ytterligare insulin. 3. Vid plasmaglukos>6,5 mmol/l ges smådoser snabbinsulin (4-6 E Humalog). 4. Vid plasmaglukos<4,5 ges 20 ml, 30 % glukos intravenöst. Detta höjer plasmaglukos ca 1,5-2 mmol/l. 5. Vid långdraget aktivt värkarbete bör man efter 8-10 timmar sätta i.v. terapi. Sätt 10 % glukoslösning, 1000ml med 30 mmol K. Dosering: 100ml/tim. Dessutom sätts insulindropp 0,9 % NaCl, 500 ml med 25E Actrapid. Inititial dosering för insulindroppet: Plasmaglukos >6,5 mmol/l: giv 40 ml/tim intravenöst. Universitetssjukhuset i

5 Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Diabetes under graviditet och förlossning 5(9) plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: giv 20 ml/tim intravenöst plasmaglukos <4,5 mmol/l: avvakta med insulindroppet. Fortsatt dosering (dvs. var 30:e min) för insulindropp: plasmaglukos >6,5 mmol/l utan fallande tendens: öka dosen med 10 ml/tim plasmaglukos 4,5-6,5 mmol/l: fortsatt nuvarande dos plasmaglukos <4,5 mmol/l: minska dosen med 20 ml/h till minimum 10 ml/tim Induktion av förlossning Patienten tar normala morgondosen av kortverkande insulin i samband med frukost. Patienten kan äta som vanligt från det att induktionen inleds. Plasmaglukoskontroll 1 gång/tim. Vid plasmaglukos < 4,5 eller > 6,5 mmol/l. Åtgärd enl. ovan. Vid aktivt värkarbete, se ovan. Elektivt sectio Patienten är fastande och får på morgonen halva ordinarie insulindosen. Samtidigt sätts dropp med 5 % glukoslösning med initial tillförsel av 60ml/tim. Dropptakten avgörs sedan efter plasmaglukossvar. Plasmaglukos följs var 30:e min. Efter sectio följs plasmaglukos 1 gång/timma under 3 timmar. Därefter 4 ggr./dygn. Omhändertagande omedelbart efter förlossningen Patienter med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska ej ha insulin efter förlossningen. Patienter med insulinbehandlad diabetes återgår till sin sedvanliga insulinregim postpartum. Om dosen är okänd reduceras insulinet till 1/3 av sista veckans givna dos. Patienter med intravenös terapi intrapartalt fortsätter med glucos- och insulintillförsel tills dess hon äter. Om plasmaglukos sjunker under 5.5 mmol/l postpartum, halveras insulininfusionshastigheten till minimum 10 ml/h samtidigt som glukosinfusionen pågår med oförändrad hastighet. Viktigt att pat. får sc. insulin i samband med att insulininfusionen stängs av (dosering, se under föregående punkt). Uppföljning av diabetespatienter efter förlossningen Postpartum kan kvinnan oftast återgå till de insulindoser som hon hade före graviditeten. Kvinna med insulinbehandlad graviditetsdiabetes ska kontrollera fasteblodglukos första 2 dygnen postpartum. Om plasmaglukos > 6,0 mmol/l ska diabetesläkare kontaktas. Efterkontroll av kvinna med insulinbehandlad diabetes ska ske hos läkare på SMVC. Universitetssjukhuset i

6 Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Diabetes under graviditet och förlossning 6(9) Efterkontroll av kvinna med graviditetsdiabetes kan ske på KH alternativt SMVC. Postpartum uppföljning av graviditetsdiabetiker: 1. Vid efterkontrollen skickas remiss via cosmic till primärvården för uppföljning med glukosbelastning enl. nedan. Barnmorska på SMVC/ Diabetesbarnmorska i Motala ansvarar för detta. 2. Kostbehandlad graviditetsdiabetiker ska göra glukosbelastning i primärvården 6 månader postpartum eller vid avslutad amning. 3. Insulinbehandlad graviditetsdiabetiker ska göra glukosbelastning 6 veckor postpartum i primärvården. Nyfödda barn till kvinnor med diabetes mellitus eller graviditetsdiabetes Se PM Barn till mammor med diabetes (insulin- och kostbehandlad) samt PM Neonatal hypoglykemi i Innehållsförteckningen för PM under barnfliken. Se nästa sida för flödesschema avseende handläggning av patient med patologisk glukosbelastning (Centrala Östergötland) Universitetssjukhuset i

7 Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Diabetes under graviditet och förlossning 7(9) Bm KH tar prover enligt PM Bm KH tar kontakt med diabssk (sök 92296) för att boka tid till pat. Diabssk tar kontakt med dietisten.vid problem med överbokningar sökes diabetskonsult ( 97227) för rådgivning om hur länge man kan skjuta på besöket Bm KH bokar tid till Bm SMVC (blå tid) måndag eller torsdag. Ger patienten alla besökstider samt informationsbroschyrer inkl grav. Diabetesboken. Vid behov beställer Bm KH tolk som ska vara med hela dagen. På beställningens bokningstext anges fax nr till endokrinmottagningen så att bokningsbekräftelsen kommer dit. Pat kommer måndag eller torsdag till diab.läkare på diab.mott kl Blodsockerkontroll på diabetesmottagningen hos diabetessköterska Därefter går pat och äter lunch (pat står själv för lunchen) Pat går tillbaka till SMVCför blsk provtagning med dubbelkoll Accucheck och för att få nya tider Pat träffar dietisten, på diabmott. Efter besöket hos dietist får pat ev. träffa diabetesläkare på diabetesmottagningen igen för besked om fortsatt handläggning. 1.Pat som har bra värden - får gå hem. 2.Pat som bör träffa diabssk igen för mer instruktion om provtagningsteknik och dubbeltest på SMVCgör det runt kl innan hemgången. 3.Pat som har höga värden får gå till specbb för kvällsmål och fortsatta kontroller under kvällen. Vid ev. inläggning kontaktar diabeteskonsult Spec-BB tfn: och ger fortsatta ordinationer. Universitetssjukhuset i

8 Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Diabetes under graviditet och förlossning 8(9) Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign Första utgåvan Andra utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Tredje utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Fjärde utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Femte utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Sjätte utgåvan Ann Josefsson, Verksamhetschef, Sjunde utgåvan Ninnie Borendal Wodlin, Verksamhetschef, Åttonde utgåvan Ninnie Borendal Wodlin, Verksamhetschef, Nionde utgåan Ninnie Borendal Wodlin, Verksamhetschef, Universitetssjukhuset i

9 Universitetssjukhuset i