Kongenital hypotyreos. Johan Svensson Barnendokrin och metabol Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Transkript

1 Kongenital hypotyreos Johan Svensson Barnendokrin och metabol Astrid Lindgrens Barnsjukhus

2 Epidemiologi Incidens 1:2000-1:4000 nyfödda Vanligare hos flickor (2:1) Vanligare bland tvillingar Vanligare bland prematura med födelsevikt < 2000 g och barn som väger mer än 4500 g 35 gånger ökad risk för kongenital hypotyreos hos barn med Down syndrom

3 Etiologi Tyreoideadysgenesi Aplasi Hypoplasi Ektopi 80-85%

4

5 Etiologi Tyreoideadysgenesi Aplasi Hypoplasi Ektopi Defekt syntes av tyreoideahormonerna TSH-resistens Oförmåga att koncentrera jod Organifieringsdefekt Tyreoglobulindefekt Jodtyrosin dejodinasdefekt 80-85% 10-15%

6

7 Etiologi Tyreoideadysgenesi Aplasi Hypoplasi Ektopi Defekt syntes av tyreoideahormonerna TSH-resistens Oförmåga att koncentrera jod Organifieringsdefekt Tyreoglobulindefekt Jodtyrosin dejodinasdefekt Hypothalamisk- hypofysär hypotyreos Hypothalamisk- hypofysär anomali Panhypopituitarism Isolerad TSH-brist 80-85% 10-15% < 5%

8 TRH TSH + T4 T3 I -

9 Etiologi Tyreoideadysgenesi Aplasi Hypoplasi Ektopi Defekt syntes av tyreoideahormonerna TSH-resistens Oförmåga att koncentrera jod Organifieringsdefekt Tyreoglobulindefekt Jodtyrosin dejodinasdefekt Central hypotyreos Hypothalamisk- hypofysär anomali Panhypopituitarism Isolerad TSH-brist Övergående hypotyreos Läkemedelsinducerad Inducerad av maternella TRAK Idiopatisk 80-85% 10-15% < 5% 10 %

10 Symtom Nyfödda har oftast inga symtom Tidiga symtom Hest skrik Letargi Vid bakre fontanell Hypotermi Långdragen ikterus Uppfödningssvårigheter Förstoppning Makroglossi Navelbråck Sena symtom Utvecklingsförsening Intelektuell funktionsnedsättning Generellt myxödem Dålig längdtillväxt Försenade reflexer

11 Ålder vid diagnos Medel IQ Range Födseln - 3 månader månader månader > 7 månader Klein AH, Meltzer S Kenny FM, J Pediatr, 1972;81:912-5

12 Förekomst före screening 1:5000 1:10000 efter start screening 1: % upptäcktes i nyföddhetsperioden. Med adekvat behandling normal neuropsykologisk utveckling 35 % upptäcktes före tre månaders ålder 78 % IQ > % upptäcktes före 12 månaders ålder. 19 % IQ > 85 om diagnos mellan 3 och 6 månader. Vid diagnos efter 6 månaders ålder, 0 % IQ > % upptäcktes före 3 4 års ålder.

13 Screening Prematura barn (< v 37, ffa LBW och VLBW) bör kontrolleras med nytt TSH två veckor efter första provet Hos svårt sjuka nyfödda som behöver neonatal intensvivård bör nytt TSH kontrolleras efter två veckor Vid tvillinggraviditeter (om samma kön) bör nytt TSH kontrolleras efter två veckor.

14 Hur många i världen täcks av screeningprogram Av en total population av 129 miljoner nyfödda i världen (2014) beräknas 37 miljoner screenas for kongenital hypotyreos 90 miljoner barn föds årligen i områden utan etablerade screeningprogram nyfödda barn i världen med kongenital hypotyreos löper risk för sen diagnos och bestående handikapp.

15 Åtgärder vid högt TSH i neonatal screening Patienten kallas så snart möjligt för klinisk kontroll och förnyad provtagning. Eventuell behandling ska påbörjas så snart möjligt och senast före 14 dagars ålder.

16 Initial utredning Ställa diagnos TSH, F T 4, F T 3, TRAK, och ny PKU-lapp. Utreda genes (Scintigrafi inom 7 dagar efter påbörjad behandling eller vid 3-4 års ålder) Tyreoideas storlek och läge - Ultraljud av tyreoidea - Scintigrafi ( 99m Tc eller 123 I) Funktionella undersökningar I-upptag - S-tyreoglobulin Om inborn error i T4- produktionen misstänks I-upptags test och perklorattest. Genetiska analyser

17 Differentialdiagnostik tyreoideadysgenesi Skenbar atyreos Äkta atyreos Ektopi Hypoplasi Hemiagenesi Ultraljud Ingen tyreoidea Ingen tyreoidea Ingen tyreoidea eller ektopisk tyreoidea Liten körtel på normal plats Hemityreoidea Scintigrafi Inget upptag Inget upptag Upptag i ektopisk körtel Upptag i liten körtel på normal plats Hemityreoidea Tyreogolbulin Mätbart Omätbart Oftast högt men kan vara normalt eller lågt Normalt till lågt Normalt

18 Differentialdiagnostik syntesdefekt NIS/SCL5A5 TPO DUOX2/DUOXA2 TG Pendrin/ SCL26A4 Ultraljud Förstorad tyreoidea Förstorad tyreoidea Förstorad tyreoidea Förstorad tyreoidea Normal till förstorad tyreoidea Scintigrafi/ perklorattest Inget eller litet upptag Ökat upptag Positivt perklorattest Ökat upptag. Positivt perklorattest Kraftigt ökat upptag. normalt perklorattest Ökat upptag. Normalt perklorattest Tyreogolbulin Högt Mycket högt Högt Mycket lågt eller omätbart Högt

19 Initial utredning Bedöma svårighetsgrad Nivån F T 4 vid diagnos - < 5 svår form - < 10 medelsvår mild form Rtg knä - Avsaknad av epifyser i femur och tibia: svår form.

20 Genetik Utveckling av tyreoideadomänen i ventrala endodermet 3 Formering av mediala anlaget 3-4 Mediala anlaget börjar migrera 4 Laterala anlaget bildas 4-7 Laterala anlaget migrerar 5-7 Ductus tyreoglossus försvinner 5-6 Migrationen av tyreoidea komplett 7-8 Fusion mellan mediala och laterala anlaget 7-9 NKX2-1 NKX2-5 HHEx PAX8 FOXE1 JAG1 Utveckling av folliklarna i tyreoidea startar 10 Produktionen av tyreoideahormon startar Ökad produktion av tyreoideahormon TSH TSHR Tg TPO DUOX2 DUOXA2 SLC26A4 SLC5A5 DEHAL1

21 När genetisk undersökning Vid hereditet för kongenital hypotyreos Vid konsanguinitet Vid struma Vid association med andra symtom (kongenital hypotyreos som del i syndrom)

22 Kongenital hypotyreos som del i syndrom Associerade symtom Ultraljud tyreoidea genetisk avvikelse Hörselnedsättning Kortvuxenhet,fetma hypokalcemi LKG Spiky hair Njuragenesi Koreoatetos Lungsjukdom (IRDS hos fullgångna) Tyreoidea på normal plats Tyreoidea på normal plats Atyreos (hypoplasi) Atyreos, ektopisk körtel, tyreoidea på normal plats Tyreoidea på normal plats, hypoplasi, atyreos Tyreoidea på normal plats, hypoplasi, atyreos SCL26A4 Pendreds synrom GNAS Pesudohypoparatyreoidism FOXE1 PAX8 NKX2-1 NKX2-1 Hjärmissbildningar Ektopi, atyreos NKX2-5

23 Initial bedömning av TSH från screeningprov Behandling insättes i samband med första besöket om TSH i screeningprovet > 40 miu/l. Om TSH < 40 miu/l avvaktas resultat på nytt venöst TSH och F T 4 taget vid första återbesöket.

24 Bedömning av venösa tyreoideaprover efter första besöket - Om lågt F T 4, inled behandling oavsett TSH-nivå Om TSH > 20: inled behandling Om TSH < 6: Avsluta kontrollerna Om TSH 6-20: kontrollera TSH och F T 4 efter 3-4 dagar. - Om TSH stiger eller är > 20: inled behandling - Om TSH < 6: avsluta kontrollerna. - Om TSH 6-20: Kontrollera TSH och F T4 efter 3 dagar

25

26 Behandling Behandlingen inleds med tyroxin (Levaxin, Euthyrox ) i dosen µg/kg/dag vanligen 50µg dagligen. TSH bör ligga mellan i nedre och FT 4 i övre delen av referensområdet.

27 Uppföljning Klinisk kontroll och kontroll av TSH och T4 en till två veckor efter insatt tyroxinbehandling och sedan varannan vecka till TSH och FT4 normaliserats. Sedan med 1-3 månaders intervall under första levnadsåret. Därefter var 3:e månad till 3 års ålder och sedan var 6:e månad till avslutad tillväxt.

28 Utsättningsförsök Hos barn äldre än tre år med normalt ultraljud av tyreoidea och normalt tyreoglobulin, kan medicineringen seponeras under 4-6 veckor för att undersöka om barnet haft en övergående hypotyreos, och för att ge möjlighet för vidare diagnostik i form av scintigrafi och perklorattest.

29 Levaxindosen reduceras med 30%. TSH och F T 4 kontrolleras efter två veckor. Om TSH > 10 återinsättes behandlingen Om TSH < 10 trappas behandlingen ut helt under kommande fyra veckor. TSH och F T 4 kontrolleras varannan vecka. Om TSH > 10 återinsättes Levaxin.