Akut Endokrinologi. 28 oktober 2011 Per Dahlqvist, medicin

Transkript

1 Akut Endokrinologi 28 oktober 2011 Per Dahlqvist, medicin

2 Kemiska budbärare Fina reglersystem Nega7v feedback Lagom är bäst Endokrina sjukdomar: För mycket / för lite Långsam progress Autoimmun destruk7on Benigna adenom Diffusa symptom Hormoner

3 Akut endokrinologi Hormonella reak7oner på svår akut sjukdom Diabe7sk ketoacidos S"na Lindmark Binjurebarkskris Hyperkalcemisk kris Thyreotoxisk kris Myxödemkoma Svår hyponatremi Tommy Olsson Tommy Olsson

4 Hypofyshormoner

5 Critical Illness - Endokrinologi Low T 3 -syndome Inom 2 tim efter trauma Lägre T3, ju svårare sjuk Hypofys-thyroidea - axeln Minskad perifer konversion T4 T3 Via - TNFα, IL-1, IL-6? Långsam återgång till normala värden Adaptivt - energiuttag? Low T 3 -T 4 -syndrome Vid svårare sjukdomsgrad Läckage av TBG (ffa tot T 4 ), FFA frisättning T 4 TSH, T 4 -clearence Vid jämviktsdialys ingen sänkning av S-fT 4 metodfel immun-baserad S-fT 4 assay vid svår sjukdom? Van den Berghe, Eur J Endocrinol 2000

6 Euthyroid sick state 1. Low T 3 -syndrome 2. Low T 3 -T 4 -syndrome

7 Euthyroid sick state Substitutions-behandling? Inga data för att stödja behandling med Thyroideahormon Två randomiserade studier, flera mindre behandlingsstudier och djurstudier Sannolikt adaptivt för att minska metabolism, endast beh. om säker hypothyreos

8 Critical Illness - Endokrinologi Hypofys-binjure - axeln ACTH-kortisol vid trauma/kirurgi/sepsis Via CRH, cytokiner och noradrenalin kortisol metabola förändringar Frisätter energi från depåer, vitala organ prioriteras, anabolism Skydd mot extrem inflammatorisk respons? Viktigt att identifiera och behandla ACTH-kortisolsvikt! Svårt finna rätt metod att diagnostisera kortisolsvikt vid akut TBI 75% av S-kortisol CBG-bundet, ca 15% albumin-bundet, 10% fritt Synacthentest för tidigt att identifiera ACTH (el CRH)-brist Naturalförlopp S-kortisol vid svår sjukdom ej kartlagt Vad är gränsen för lågt S-kortisol på IVA (CIRCI/RAI)? Finns ett Sick Euadrenal state

9 Critical Illness - Endokrinologi Ökar vid fysiologisk stress Prolaktin Medieras av VIP, dopamin, oxytocin? Tolkningssvårigheter bl.a. pga dopamin-behandling Samband S-PRL svårighetsgrad? Deltar i aktivering av immunförsvaret? PRL-receptorer på T- och B-lymfocyter T-lymfocyter beroende av PRL för immunkompetens

10 Critical Illness - Endokrinologi Hypofys-gonad - axeln Generellt supprimerad gonad-axel LH/FSH ofta normalt el Testosteron / LH vid t.ex kirurgi, hjärtinfarkt Leydig cell suppression (via IL-1, IL-2?) testosteron anabolism Adaptivt vid akut stress att för stunden spara energi/metabola substrat till vitala organ

11 Critical Illness - Endokrinologi Hypofys-gonad - axeln Hypogonadism hos 25-79% i akutfasen av TBI Delvis relaterat till högt prolaktin (?) S-estrogen och s-testosteron sjunker signifikant inom 24 tim Lägre s-testosteron associerat med svårare TBI LH/FSH också men normalt svar på GnRH Hypothalam hypogonadism Kan antas vara adaptivt respons som vid andra trauma Åtminstone den första tiden

12 Critical Illness - Endokrinologi GH - IGF-1 - axeln Första timmar-dagar vid trauma, kirurgi, sepsis: GH, men IGF-1 Perifer GH-resistens (GH-receptorer ) Via TNFα, IL-1, IL-6? Minskad negativ feedback IGF-1 - GH GH s direkta effekter/ IGF-1 effekt: Metabolism: anabolism survival Bla Lipolys, insulineffekt Van den Berghe, Eur J Endocrinol 2000

13 SammanfaLning Hypofys- axlarna vid svår sjukdom Ökade nivåer Kor7sol stressnivåer (?) Vik7gt inte missa svikt Svår diagnos7k Prolak7n s7ger (betydelse?) GH oua, men IGF- 1 Minskade nivåer Lågt T 3 (och oua T 4 ), TSH oua normalt Gonadaxeln vilar (hypothalam hämning) Lägre hormonnivåer ju svårare sjukdom Hormonella förändringar i akutfasen adaptiv omställning (längre tid på IVA?) Ta endast prover på klinisk indikation Förutom kortisolsvikt inga evidens för behandling i akutfasen

14 Myxödem Myxödem Mycket sällsynt komplikation till långvarig hypothyreos Grav (primär) hypothyreos ofta hos äldre kvinna Utlösande faktorer: Infektioner Operation Gastrointestinal blödning Nedkylning Hjärt-kärlsjukdom Psykofarmaka, sedetiva, morfin Amiodaron Myxödem

15 Myxödem Klinisk bild Kall, torr, sträv hud och ögonlocksödem Vakenhetssänkning, desorientering, ej alltid koma Hypotermi (32-35 C) Respiratorisk insufficiens med CO 2 -retention och acidos Bradykardi, hypotension Långsamma eller bortfall av reflexer Ascites och perikardexsudat Struma el ärr efter struma-op. Myxödem

16 Myxödem Utredning T4/T3 (TSH oftast - primär hypothyreos) Diff-diagnos: Non-thyroidal illness /Critical illness Elektrolyter: S-Na ofta (SIADH) Artärgas: pco 2, po 2 (alveolär hypoventilation) B-glc ( ) S-kortisol/Synacthentest (uteslut samtidig kortisolsvikt) CRP, blodstatus, ev odlingar Lungröntgen (pneumoni, stas?) EKG (low voltage, arytmier?) Hjärt-eko (perikardvätska?) Myxödem

17 Myxödem Behandling Oftast IVA med andningsunderstöd, EKG- och BT-övervakning Glukokortioider Hydrokortison 100 mg iv, därefter infusion 200 mg/d i 1 vecka därefter nedtrappande dos (Ges före Levaxin risk relativ kortisolsvikt. Behövs troligen ej om samtidig kortisolsvikt uteslutits) Thyroideahormon Engångs dos av µg Levaxin iv (ev krossa tabletterer i v-sond). Återställa poolen Därefter ges µgx1 i.v. Av vissa förordas 1 v uppehåll, därefter T Levaxin µg / dag med LÅNGSAM dosökning Iv Levothyroxin kan beställas akut via apoteket Scheele, Stockholm Hypotermi Långsam uppvärmning (snabb uppvärmning kan ge kärldilatation och blodtrycksfall). Undvik avkylning. Risk för dålig absorbtion av p.o. läkemedel (stillastående tarm - funktionell ileus) Risk för övervätskning och läkemedelsbiverkningar pga långsam metabolism Infektionsprofylax / -behandling Vid nedsatt trombocytfunktion och blödning: Octostim, K-vitamim, ev blod Myxödem

18 Myxödem Patientfall, NUS mars årig kvinna: Rökare, långtidssjukskriven för hjärtsvikt Typ 2 diabetes s. 2001, tabl+insulin, dålig glukoskontroll Hjärtsvikt pga dilaterad kardiomyopati s oklar genes, sviktpacemaker Akuten kl 21 På em uttalad, tilltagande trötthet och frusenhet, illamående. Tagit insulin och ätit. Ambulans b-glukos 2,6, kräks. Får i.v. Glukos b-glukos 6.0 På akuten trött/somnolent men väckbar och orienterad Temp 33,8 C, AF 20, SpO2 95% BT 155/104, men sjunker till 75/25, svarar dåligt på i.v. Vätska Framkommer fall m. skalltrauma 10 dgr tidigare. Inga fokala neurologiska bortfall CT hjärna u.a. Uppvärmes CRP<5, Hb 135, LPK 8,3, Na 143, K 3,2, krea 100, alkoholer 0, Trop-T 21 (<15) Myxödem

19 Myxödem Patientfall, NUS mars 2011 Misstanke om sepsis, inlägges IVA med Claforan/Gensumycin Värms upp m Bairhugger, tryckunderstöd med noradrenalin Morgonen efter noteras svullnad i ansikte, armar, ben, SBT 100 Rtg pulm: sviktbild, men inga infiltrat Nya prover: CRP<5, LPK 8,1, Pro-BNP 763 TSH 37 (0,27-4,20), ft4 1,3 (12-22), ft3 0,8 (3,1-6,8) Synacthentest: S-kortisol nmol/l Får pga. ansiktssvullnad Betapred 8 mg följt av Solucortef 200 mg/24 h. Hjärtsviktsmediciner utsatta Dag 1 kl 10 Dag 2 kl 05 Dag 2 kl 07 S- TSH (0,27-4,20) S- ft4 (12-22) 1,3 3,9 5,2 Levaxin 200 µg p.o 200 µg p.o Myxödem

20 Myxödem Patientfall, NUS mars 2011 Ömtåligt hjärta med svår dilaterad kardiomyopati T4 bör ej stiga snabbt Avvaktar ytterligare Levaxin och följer ft4 (rebound pga stillastående tarm?) Förbättras cirkulatoriskt och noradrenalin, solucortef och antibiotika utsättes Överflyttas till HIA, men får ett lungödem inom ett par timmar kan ej hävas med CPAP, nitro, Simdax Åter IVA för NIPPV, CVK, noradrenalin Sviktpace justeras (ökad basfrekvens) Feber, ev pneumoni Claforan återinsättes Dag 3 kl 09 Dag 4 kl 05 Dag 4 kl 21 Dag 5 kl 05 TSH (0,27-4,20) ft4 (12-22) 6,2 9, ,5 Levaxin 200 µg i.v. 25 µg i.v 100 µg p.o Myxödem

21 Myxödem Patientfall, NUS mars 2011 Dag 5-6 klart förbättrad, pratbar Berättar att hon varit trött och frusen sedan ca 3 månader Överflyttas till kardiologen/hia för fortsatt hjärtsviktsvård Inget mer Levaxin på 3 dagar Dag 6 Dag 7 Dag 8 Dag 9 TSH (0,27-4,20) ft4 (12-22) 11,6 9,6 8,9 8,4 Levaxin 25 µg p.o Dag 9 startas T Levaxin 25 µgx1 oförändrad dos i 6 veckor innan ökning Skrivs ut dag 19 med reducerade insulindoser och optimerade hjärtsviktsmedicinering Myxödem

22 Thyreotoxisk kris Thyreotoxisk kris Livshotande akut försämring av hyperthyreos (vanligen Graves) Nydebuterad eller vid (abrupt) utsättning av thyreostatika Oftast utlösande faktor (annan akut sjukdom): Infektion Trauma (operation) Förlossning Diabetes ketoacidos Radiojod Jodtillförsel (amiodaron, hälsokostpreparat, rtg kontrast) Mycket ovanligt Beror på kraftigt ökad effekt av katekolaminer (pga utlösande faktor) Thyretoxisk kris

23 Thyreotoxisk kris Klinisk bild 1. Feber (vanligen > C), Svettning 2. Kardiovaskulära symptom: Tachykardi, förmaksflimmer, hjärtsvikt eller angina pectoris. Blodtrycksfall eller chock. 3. Gastrointestinala symptom: Illamående, kräkningar, diarré. 4. CNS-påverkan: Rastlöshet, motorisk oro, agitation, sömnstörningar, desorientering, apati. Koma i uttalade fall. 5. (Ögonpåverkan: Exophtalmus kan förekomma) 6. Leverpåverkan och leukocytos ses ofta 7. Död pga hjärtarrytmi / hjärtsvikt Thyretoxisk kris

24 Thyreotoxisk kris Utredning Initialt: Prover: ft4, ft3 & TSH De kliniska symptomen korrelerar inte med hormonnivåer TRAK och TPO-antikroppar Blodstatus, CRP, elektrolytstatus, glukos, urinsticka, EKG Ev. odlingar + rtg efter misstanke Uppföljning: Kontinuerlig bedömning av mentalt tillstånd Puls, BT minst 1 gång/tim Följ temp + timdiures, vätskestatus, ev. b-glukos. Thyretoxisk kris

25 Thyreotoxisk kris Behandling Thyreostatikum Tiotil 200 mg x 6 (hämmar hormonsyntes och minskar konvertering T4 T3) p.o el via v-sond. Minska efter 1 v. (alt Thacapzol 20 mg x4) β-blockare Inderal po mg x4-6 el iv 5-10 mg/tim. Eftersträva pulssänkning till 90/min. Symptomlindrande och minskar konvertering T4 T3. Cave hjärtsvikt. Vid astma ev Seloken 5 mg x 1-3 i.v, el 50 mg x 3-4 po Glukokortikoider Hydrokortison 100 mg iv, därefter 400 mg/dygn. Minskas succesivt 1:a veckan. Hämmar frisättning samt perifer konversion T4 T3. Syrgas, Vätska, elektrolyter, näring Högt kaloriintag T.ex 10% glukos med elektrolyter 1000 ml x 2/d. Febernedsättande, behandla utlösande orsak Undvik ASA kan frigöra TBG bundet T4. Nedkylning kylfilt. Ev. antibiotika Jod (K-jodid = Lugols lösning 250 mg (=5 drp) x2) I sällsynta fall om ovan ej har effekt. Hämmar frisättning. Omöjliggör radiojodbehandling! Thyretoxisk kris

26 Hyperkalcemisk kris Hyperkalcemisk kris

27 Hyperkalcemisk kris Kalcium - fysiologiska funk7oner Excita7on- kontrak7on i muskler (inkl. hjärtat) Synap7sk transmission Trombocytaggrega7on / koagula7on Exocytos (av bl.a. hormoner) Intracellulär second messenger Mineralisering

28 Hyperkalcemisk kris Kalcium omsälning Dagliga kalciumflöden Diet 1000 mg Totalt upptag i tarm 175 mg Upptag i tarm 300 mg Utsöndring 7ll tarm 125 mg Totalt 900 mg i ECF mg filtreras i njurarna Men endast 175 mg utsöndras 500 mg 7ll skelel 500 mg från skelel Ur Despopoulos/Sibernagl Color Atlas of Physiology

29 Hyperkalcemisk kris Calcium i blodet 40% albuminbundet, inert Ca 2+ 2,5 mm Total Ca % komplexbundet 7ll Citrat, fosfat, etc (inert) 1,2 mm joniserat Ca 2+ (ak7vt) Mät albumin- korrigerat eller joniserat Ca!

30 Calcium i blodet Ca 2+ - koncentra7onen regleras mycket snävt Referensområde 2,10-2,60 mmol/l (joniserat = 1,08-1,29 mmol/l) För individen mycket liten varia7on (ca 0,05-0,10 mmol/l) Ca 2+ - koncentra7onen regleras ffa av PTH & vice versa PTH syntes/utsöndring hämmas av Ca 2+ via Ca- receptorer på parathyr.- cellen Ur Greenspan Basic & Clinical Endocrinology

31 PTH ökar [Ca 2+ ] genom: Ökad resorb7on från ben Ökad renal reabsorb7on Ökad syntes av ak7vt D- vitamin (s7mulerar 1- hydroxyleringen i njurtubuli) Ak7vt D- vitamin ökar upptag i tarmen Calcitonin (från C- cellerna) minskar [Ca 2+ ] i blodet: Hämmar bennedbrytning genom bindning 7ll calcitonin- receptorer på osteoklaster Tveksam fysiologisk betydelse Calcium i blodet Ur Despopoulos/Sibernagl Color Atlas of Physiology

32 D- vitamin Blodkonc Huden producerar vitamin D 3, Cholecalciferol (UV- ljus krävs) 1,6 ng/ml Levern hydroxylerar dela direkt 7ll 25- OH- D 3 (Calcifediol) (minskat vid D- vit brist) 26 ng/ml Njuren hydroxylerar dela 7ll 1,25- OH- D 3 (Calcitriol) S7muleras av PTH Hämmas av hög [Ca 2+ ] & [PO 4 ] 34 pg/ml Ur Despopoulos/Sibernagl Color Atlas of Physiology

33 Reak7oner vid Lågt [Ca] Högt [Ca] Ur Despopoulos/Sibernagl Color Atlas of Physiology

34 Hyperkalcemi - symptom Stones Njursten / Nefrokalcinos Polyuri (Ca 2+ =ADH antagonist) Polydipsi Uremi Bones Ostei7s fibrosa Subperiostal benresorb7on Bencystor Osteoporos Osteomalaci Artrit Abdominal groans Obs7pa7on Illamående / kräkningar Ulcus Pancrea7t Psychic moans TröLhet Nedstämdhet Förvirring Minnesstörning

35 Hyperkalcemisk kris Hyperkalcemi - fynd Kardiovaskulära Hypertoni Bradykardi (ev asystoli) EKG- förändringar (kort Q- T 7d) Risk för arytmier (ffa med digitalis) Dyslipidemi Ökat kolesterol (VLDL) Ökade triglycerider Minskat HDL Neuromuskulära Muskelsvaghet Proximal myopa7

36 Hyperkalcemisk kris Hyperkalcemi Hyperkalcemi oavsel orsak beror av: Ökad benresorb7on och / eller Ökat tarmupptag och / eller Minskad urinutsöndring Hyperkalcemi kan underhålla / förvärra sig själv - ond cirkel Ur Greenspan Basic & Clinical Endocrinology

37 Hyperkalcemisk kris Diagnos7k S- Ca / S- PTH Normal rela7on PTH vs Ca Ca PTH = phpt 2. Ca PTH = ej phpt 3. Ca PTH = sekundär HPT 4. Ca PTH = hypoparatyreoidism Ur Greenspan Basic & Clinical Endocrinology

38 Hyperkalcemisk kris Hyperkalcemi Differen7al- diagnoser Med högt PTH Primär hyperparatyreoidism Med lågt PTH Maligna sjukdomar Med normalt (högt) PTH Familjär Hypokalcurisk Hyperkalcemi (FHH) Med varierande PTH Läkmedel: D- vitamin (ssk ak7vt) Tiazider Li7um Milk- alkali SkeleLmetastaser m osteolys PTHrP Ffa bröstcancer & myelom Ffa skivepitelcancer i lunga & njurcancer, bröstcancer Immobilisering Unga växande individer Andra endokrina sjukdomar t.ex. thyreotoxicos, Addison Sarkoidos

39 Hyperkalcemisk kris Primär Hyperparatyreoidism Utgör 50% av alla hyperkalcemi- pa7enter Incidens totalt: 42/ Kvinnor > 60 år: 4/ ggr vanligare hos kvinnor E7ologi 80% - solitärt adenom 15% - primär hyperplasi Familjära former (MEN 1, MEN 2A, mm) 1-2% - paratyroidea cancer Kan oua iden7fieras preopera7vt (svår hyperkalcemi & palpabel tumor)

40 Hyperkalcemisk kris Malignitet Utgör 45% av alla hyperkalcemier Hyper- Ca är malignitet 7lls motsats bevisad Metastasering - lokal skelellys (via cytokiner ex IL- 6, etc) Myelom, Leukemi, Lymfom Bröstcancer Njurcancer Lungcancer secernerar PTHrP - PTH- lik effekt på PTH- receptorn i skelel & njure 1,25- OH- D 3 kan secerneras av lymfom

41 Hyperkalcemisk kris Hyperkalcemisk kris S- Ca >3,5 mmol/l el joniserat [Ca 2+ ] >1,7 mmol/l Beror ouast på malign sjukdom Endast i sällsynta fall på phpt Mycket sällan andra orsaker Vit- D intox Sarkoidos Immobilisering (barn) All7d betydande vätskedeficit (8-10 l) Kan vara livshotande med påverkan på Njurar, hjärta, medvetande Intensivvård rekommenderas vid S- Ca>3,5-4,0 (beroende på symptom och samsjuklighet) - vid komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt, även vid lägre nivåer.

42 Hyperkalcemisk kris Hyperkalcemisk kris Symptom Törst, polyuri Illamående, anorexi, kräkning, förstoppning TröLhet, muskelsvaghet Buksmärta Klåda Förvirring Huvudvärk Koma Död Status Dehydrering Feber Medvetandepåverkan Öm buk Arytmier, förkortad QT- 7d Hyperkalcemisk kris

43 Hyperkalcemisk kris Hyperkalcemisk kris Prover S- Ca >3,5-4 mmol/l (albumin- korrigerat) Eller joniserat [Ca 2+ ] >1,7 mmol/l S- krea S- P lågt el normalt vid primär hyperpara, förhöjt vid malignitet S- Na, K (pga diures) S- PTH avgör om phpt el inte S- ALP (ffa vid malignitet) Blodstatus, leverstatus, blodgas, SR, glukos Hyperkalcemisk kris

44 Hyperkalcemisk kris Behandling Rehydrering! NaCl 0,9% med K-tillskott, ml (upp till 8-10 l) första dygnet Forcerad diures har tveksam effekt (ev. Furosemid efter rehydrering) Täta kontroller av elektrolyter och ev. övervakning av CVP Calcitonin (Miacalcic i.v. Infusion 10E/kg under 6 tim alt 100Ex4 i.m) Vid grav hypercalcemi, effekt - snabb (3-6 timmar) men måttlig & kortvarig (max 5 dygn). Testdos ges först. Bisfosfonater (Vid malignitet el okänd orsak) Efter rehydrering! Inf Zoledeonsyra (2-) 4 mg el Pamidronat mg, effekt efter 2-3 dagar. Mkt bra vid malignitet Ej vid HPT (ffa ökad reabsorb7on i njurar)

45 Hyperkalcemisk kris Behandling SäT ut: thiazider, li7um, kalk, A+D vitamin GlukokorWkoider (Solucortef mg i.v /dag el Prednisolon 50 mg p.o / dag) Effek7vt vid maligna 7llstånd, d- vitamin intoxika7on, sarkoidos. - minskar benresorp7on och effekt av D- vitamin i tarmen Mimpara (p.o mg x 1-2) Vid phpt (parathyroideacancer) Dialys ev. vid svår hyperkalcemi och grav njursvikt. Kortvarig effekt. OperaWon: Vid phpt (högt PTH) kontakt endokrinkirurg ev. snar op.

46 Sergeant Phil Esterhaus