Primär och sekundär binjurebarksvikt. Eva Ekerstad överläkare

Transkript

1 Primär och sekundär binjurebarksvikt Eva Ekerstad överläkare

2 Innehåll 1. Basal anatomi, fysiologi 2. Primär binjurebarksvikt a) Etiologi b) Klinisk bild c) Utredning d) Behandling 3. Sekundär binjurebarksvikt - hypofysär a) Etiologi b) Klinisk bild c) Utredning d) Behandling - iatrogen: terapeutisk kortisonbehandling efter operation av Cushings syndrom 4. Kortisolresistens

3 Hormonell reglering Dygnsrytm,stressorer, hypoglykemi, hypotension, kirurgi, feber, skada m.m. Hypothalamus CRH Hypofysens framlob ACTH Binjurebarken Kortisol, Androgener,( Aldosteron) Primär binjurebarksvikt: ACTH, vilket binder till melanocortin-2 receptorer, vilket ger hyperpigmentering. Sekundär binjurebarksvikt: ACTH, vilket leder till binjureatrofi inom 1-2 månader.

4 Binjurarnas anatomi Binjuremärg katekolaminer Binjurebark a) zona reticularis androgener b) zona fasciculata glukokortikoider c) zona glomerulosa mineralkortikoider Kolesterol är prekursor för alla tre hormonlinjerna. De olika binjurebarkzonerna producerar olika hormon eftersom de uttrycker olika enzymer.

5 Kortisolsyntesen Kortisol 11-beta HSD typ 2 11-beta HSD typ 1 Kortison Inaktiveringen av kortisol leder till att aldosteron kan komma åt aldosteronreceptorn eftersom denna annars täcks av kortisol som finns i betydligt högre koncentrationer i blodet. Kortisol kan således i högre koncentrationer ha en mineralkortikoid effekt. Patienter med njursvikt har nedsatt omvandling av kortisol till kortison.

6 CNS: Depression Psykos Ögon: Glaukom Endokrina system: Sänkt LH, FSH frisättning Sänkt TSH frisättning Sänkt GH frisättning Sänkt ADH-effekt GI-kanalen: magsår Kortisoleffekter

7 Kortisoleffekter Kolhydrat/lipidmetabolism: Ökad glykogeninlagring i levern Ökad perifer insulinresistens Ökad glukoneogenes Ökad produktion av fria fettsyror Generellt diabetogena effekter Fettfördelning: Ökad visceral obesitas Kardiovaskulära/renala effekter: Salt och vatten retention hypertoni

8 Kortisoleffekter Hud/muskler/bindväv: Proteinkatabolism/kollagennedbrytning Hudatrofi muskelatrofi Ben och kalcium metabolism: Nedsatt bennybildning Nedsatt benmassa, osteoporos Tillväxt och utveckling: Nedsatt tillväxt Immunförsvar: Antiinflammatoriska effekter Immunosuppression

9 Primär binjurebarksvikt Incidens: 0,8 fall/ inv. och år Prevalens: 4-11 fall/ inv. och år Etiologi: Autoimmun APS 1 och 2 Infektion tbc, CMV, AIDS Metastas Blödning Kongenital adrenal hypoplasi 21-hydroxylasbrist vanligast Adrenoleukodystrofi Familjär glukokortikoidbrist Inlagringssjukdomar hemokromatos, amyloidos

10 Primär binjurebarksvikt klinisk bild Brist på glukokortikoider, mineralkortikoider och androgener. 1. Anorexi, illamående, kräkningar, diarré/obstipation, buksmärtor 2. Feber 3. Hypoglykemi 4. Trötthet, svaghet, uttröttbarhet, muskelkramper, ledvärk 5. Ortostatism, saltsug, hyperpigmenteringar 6. Förlust av axillar- och pubisbehåring hos kvinnor 7. Försämrat minne, depression, psykos Vid binjureblödning: Hypotension, buk-, bröst- eller flanksmärtor, anorexi, kräkningar

11 Primär binjurebarksvikt - utredning Lab hyponatremi, hyperkalemi, hypoglykemi, hyperkalcemi, transaminasstegring, TSH-stegring, anemi, eosinofili, ACTH-stegring S-kortisol kl 08 < 100 talar starkt för kortisolsvikt, kan ej utesluta kortisolsvikt, > 400 utesluter kortisolsvikt Kort Synacthentest/långt Synacthentest (24-48 tim) Binjurebarkantikroppar Ha andra associerade autoimmuna sjukdomar i åtanke CT binjurar Ev. tb-utredning Analys av cirkulerande very-long-chain fatty acids om det föreligger misstanke om adrenoleukodystrofi Fosfolipidantikroppar om binjureblödning/infarkt

12 Primär binjurebarksvikt - behandling Akut Ta blodprov för elektrolyter, p-glukos, s-kortisol, ACTH (obs! tas på is och fryses direkt) Inj. Solu-Cortef 100 mg x 4 iv. första dygnet, 50 mg x 4 andra dygnet och därefter oftast möjligt med peroral behandling med T. Hydrokortison 20 mg med successivt sänkt dos till underhållsdos. Snabb infusion av NaCl.

13 Primär binjurebarksvikt - behandling Underhållsbehandling T. Hydrokortison mg dagligen uppdelat på 2-3 doser. T. Florinef 0,1 mg 0,5-1 tablett dagligen i endos. Salthunger och elektrolyter skall normaliseras. OBS! Viktigt att pat får skriftlig och muntlig information om åtgärder vid feber, annan sjukdom, kirurgi, trauma m.m. Underhållsdosen kortison skall dubbleras för varje grads feber samt ökas vid annan mer uttalad stress. Ev. DHEA (T. Prasterone 12,5-25 mg per dag, ex temporeberedning) till kvinnor. Graviditet 5-10 mg ökad Hydrokortison per dygn under 3:e trimestern. Fölossning inj. Solu-Cortef 50 mg i.v./i.m. var 6:e tim samt NaCl-inf.

14 Sekundär binjurebarksvikt - hypofysär Kombinerad med generell hypofyssvikt Etiologi: Tumör, blödning, infarkt, sarkoidos, tb, hypofysit, strålbehandling, tidigare operation m.m. Klinisk bild: Symptom på kortisolbrist, androgenbrist och brist på andra hypofyshormoner. Ingen mineralkortikoidbrist, ingen hyperpigmentering

15 Sekundär binjurebarksvikt - hypofysär Utredning Lab s-kortisol kl 08, ACTH, TSH, ft4, IGF-1, prolaktin, FSH, LH, testosteron (män), SHBG (män), DHEAS. Synacthentest Ev. insulintoleranstest Vid akut hypofyssvikt är Synacthentestet inte patologiskt eftersom binjurarna inte hunnit atrofiera. Ev. CRH-stimuleringstest: Addison högt ACTH som stiger Sekundär binjurebarksvikt lågt ACTH som ej stiger Hypothalamisk orsak kontinuerlig ACTH-stegring MR sella tursica

16 Sekundär binjurebarksvikt - hypofysär Behandling Hydrokortisonsubstitution som vid primär binjurebarksvikt. Ofta krävs dock lägre Hydrokortisondos (10-20 mg per dygn) Ingen Florinefsubstitution. Ev. DHEA som vid primär binjurebarksvikt. Substitution av övriga hypofysära hormonaxlar som sviktar. OBS! Kortikotropa axeln måste substitueras före thyreotropa axeln.

17 Sekundär binjurebarksvikt - iatrogen Faktorer av betydelse: Dosens storlek framförallt doser större än motsvarande Prednisolon 5-7,5 mg dagligen. Behandlingens duration minst 3 veckors behandling. Tidpunkten för administreringen kvällsdos ger större hämning av ACTH-kortisolaxeln pga hämning av morgonpeaken av ACTH. Administrering varannan dag innebär mindre suppression. Frekvens av behandlingen frekventa kortvariga behandlingar innebär risk. Återhämtningen från iatrogen binjurebarksvikt kan ta 6 till 9 månader.

18 Sekundär binjurebarksivkt - iatrogen Symptom: Anorexi, illamående, viktnedgång Artralgier Trötthet Ortostatism Behandling: Successiv kortisonuttrappning. När Prednisolondosen sänkts till 7,5 mg bör man trappa ned med 1 mg varannan vecka till var 4:e vecka. Undvik kvällsdoser. Ev. kan man utvärdera med Synacthentest. Vid akut sjukdom behandling som vid primär binjurebarksvikt. OBS! Dosökning vid feber, annan sjukdom, hög stress m.m.

19 Kortisonbehandling Preparat: Antiinflam. eff: mineralkort. eff: ekvivalent dos: Hydrokortison (kortisol) 1 ja 20 mg Kortisonacetat 0,8 ja 25 mg Prednisolon 3 ja 5 mg Betametason 25 nej 0,6 mg Dexametason 25 nej 0,75 mg Metylprednisolon 5 ja 4 mg Betametason och Dexametason verkar ej via kortisol utan har direkteffekter, vilket innebär att de kan användas vid utredning av kortisolsvikt utan att interferera med provtagningen (om inte för höga doser används så att man får en hämning av systemet.)

20 Primär kortisolresistens Karaktäristika: Ökad kortisolproduktion, ökad ACTH produktion. Minskad känslighet för kortisol (patologiskt Dexametasonhämningstest). Avsaknad av Cushingstigmata. Patienterna kan få symptom på den samtidigt ökade produktionen av mineralkortikoider (hypertoni, hypokalemi) och binjureandrogener (hirsutism, virilisering m.m.)