Andra autoimmuna sjukdomar överrepresenterade vid diabetes.

Transkript

1 Andra autoimmuna sjukdomar överrepresenterade vid diabetes. SFSD Symposium Thord Rosén Docent, överläkare Endokrinsektionen, Sahlgrenska

2 Autoimmunitet Kroppen reagerar mot sig själv och ger upphov till kronisk sjukdom. En olycka kommer sällan ensam, dvs vid en konstaterad auto-immun sjukdom hos en patient, ökar risken för ytterligare autoimmun påverkan. Vanligare hos kvinnor.

3 Autoimmun mekanism

4

5 Aktuell teori: efter studier om celiaki Yttre belastning, såsom inflammation, infektion, stress, leder till att kroppsegna enzymer accidentellt aktiveras i felaktig miljö, vilket leder till onormala förändringar av proteiner, varvid autoimmunitet induceras hos personer med specifika genuppsättningar.

6 Autoimmuna sjukdomar finns överallt, även utanför endokrinologin Reumatologi: RA, SLE, Sjögrens syndrom Gastroenterologi: Coeliaki, atrofisk grastrit Neurologi: MS, myastenia gravis Nefrologi: Kroniska njurinflammationer Dermatologi:Vitiligo, alopecia Hematologi: Perniciös anemi, hemolys

7 Aktivitet bland patienterna

8 Autoimmunitet inom endokrinologin Diabetes typ I Hypotyreos-hypertyreos Mb Addison Hypofysit (hypofysinsuff) Primär hypoparathyreoidism Primär ovariell insufficiens Autoimmunt polyglandulärt syndrom APS

9 Kort beröra Hypofysit: Ovanlig orsak till hypofysinsufficiens. Kan drabba kvinnor under graviditet. Autoimmun hypoparatyreoidism: Medfödd utslagning av parathyr.körteln. Ger hypocalcemi. Primär ovariell insufficiens: Ovanlig orsak till ovariesvikt.

10 Thyreoideaaxeln

11 Hypotyreos Historik Murray (gav får-thyreoidea) Thyroxin strukturbestämmes Levaxinförsäljning startas

12 Effekter Främst via T3. Utveckling-tillväxt och funktion alla celler i kroppen. Reglering på gennivå: produktion av specifika proteiner, såsom enzymer och hormoner (GH,TSH) och receptorer (betaadrenerga receptorer i hjärtat). Sympatikoton effekt. Ökad metabolism fett, kolhydrater och muskler.

13 Orsaker hypotyreos 4 ggr vanligare hos kvinnor 2-3% av alla kvinnor > 50 år Primär hypotyreos (Hashimoto) Subakut thyreoidit Post-partum thyreoidit Status post kirurgi + radiojod+ strålning Thyreostatika+Litium+Cordarone

14 Symtom I Sekundärt till minskad metabol aktivitet med låg syrgasförbrukning. Ökad känslighet för läkemedel. Termostaten vrides tillbaka; allt går på lågvarv. Primär hypothyreos ger mer symtom än hypofysär hypotyreos.

15 Symtom II Pale, puffy and pasty Trött, frusen, svullen, torr hud, risigt hår, hes, förstoppad, viktuppgång Långsam i tanke, nedstämd, sömnig Stel i muskler, domningar, seg Achillesreflex Mensrubbning, missfall Bradykard, low voltage EKG

16 Hur ställer man diagnosen? Misstänk sjukdomen! Fritt T4 rutinprov! (vid alla tillstånd?) Fritt T4 lågt (10-22) TSH högt (1-4,2) Pos TPO-anti-kroppar Ev biopsi

17 Terapi T Levaxin: slutdos ug/dag Smyg in. Starta ug/dag; höj 25 ug var 4-6 vecka. Sträva mot fritt T och TSH 1-2. Försiktigt om äldre och angina. Eftersläpning lab-symtom och klinik. Trijod-thyronin kan försökas. Järnkoll under graviditet, annars risk IQ-tapp hos fostret.

18 Hypertyreos Vanligare hos kvinnor. Basedow (Graves) (autoimmun) Toxisk nodös struma Solitärt toxiskt adenom

19 Varför sjuk? Thyreoidea-receptor stimulerande antikroppar (TRAK). Symtom sekundära till ökad metabolism och ökad syrgasförbrukning. Allt går på högvarv. Ej sällan debut vid infektion, psykisk stress, op etc

20 Symtombild Värmekänsla, svettningar, hjärtklappning Tremor, motorisk oro, psykisk oro Ökad aptit, viktminskning, diarré Flimmer-cor inkomp Muskelsymtom Struma Exoftalmus Thyreotoxisk kris

21 Utredning Misstänk sjukdomen! Ökat fritt T4 och T3 med sänkt TSH Pos TRAK Ev. TRH-belastning

22 Terapi Operation (yngre med uttalad struma) Radiojod (äldre) Tyreostatika (18-20 mån, ej op) Euthyroid vid op. Radiojod kan förvärra oftalmopati och ge viktuppgång.

23 Tyreostatika Tömmer körteln. Thacapzol eller Tiotil, med tillägg av Levaxin efter 14 dagar. Behålla denna kombination mån; risk recidiv (1-2 ggr). Leukopeni (kolla LPK vid feber) Leverpåverkan Ledpåverkan Hudutslag

24 Morbus Addison

25 Definition Mb Addison (primär binjurebarksvikt) Sekundär binjurebarksvikt (ACTH-insuff vid hypofyssvikt)

26

27

28 Historik II 1937: 11-deoxycorticosterone 1949: Kortisonacetat för human användning 1954: Isolering-syntes av aldosteron 2000: DHEA till kvinnliga Addisonpatienter

29 Morbus Addison:Definition Mb Addison=primär binjurebarksvikt. Den sjukdom, då binjurebarken ej svarar med ökad insöndring av kortisol på ACTHtillförsel.

30 Mb Addison:Förekomst Incidens: 8/miljon och år Prevalens: 5-10/ invånare Debut: Oftast år Kön: Ingen könsskillnad Kan drabba även berömda personer Isolerad (50%) eller del av APS 2 (50%)

31

32 Mb Addison:Orsaker Autoimmun adrenalit (isolerat/aps) Infektiös destruktion (tbc, AIDS) Adrenoleukodystrofi/myeloneuropati Bilaterala binjureblödningar Metastaser

33 Övrig autoimmunitet: APS 2 Om känd Mb Addison: Autoimmun thyreoideasjukdom 70% Diabetes typ I 40% Autoimmun gastrit 10% Gonadsvikt 5% Vitiligo 5% Alopecia 1%

34 Mb Addison: Varför sjuk? Binjurebarken slås ut bilateralt, vilket ger brist på: Glukokortikoider (kortisol) Mineralkortikoider (aldosteron) Androgener (kvinnor)

35 Kortisol:Effekter Stresshormon Klara svåra infektioner Permissive effects Utsöndra fritt vatten GI-funktionen (magsaften) Inflammationssvar Metabolism Glukoneogenes, Lipolys, Muskelkatabolism

36 Mineralkortikoider:Effekter Reglerar jontransport över epiteliala ytor: Sparar Na (+ vatten) Utsöndrar K Upprätthåller ECV-volymen

37 Androgener: Effekter (kvinnor) Behåring (axillärt-underliv) Sexfunktion Muskelkraft Psykisk energi

38 Mb Addison: Klinik I Presenterar sig ofta i en av två former: Successiv trötthet-avtackling Akut kris (infektion, op, stress)

39

40

41

42 Mb Addison: Klinik II (trötthet) Successiv avtackling: Trötthet (mental-muskulär) Anorexia-Avmagring Led-muskelstelhet Pigmentering Hypotoni (postural hypotension) GI-symtom Saltbegär/ Förkalkade ytteröron

43 Mb Addison: Klinik III (akut kris) Akut kris (infektion, op, stress) Illamående-kräkning Buksmärta (akut buk) Hög feber (40-41 grader) Sjunkande blodtryck Cirkulationskollaps Mors

44 Mb Addison:Typisk bild Medtagen, hypovolem patient med ökad pigmentering. Na K Kreat HB 160 Hypoglykemi Hyperkalcemi

45 Misstänk Mb Addison vid: Oförklarlig trötthet Pigmenteringar Oförklarlig cirkulationssvikt (op/infektion) Annan auto-immunitet Kan det vara Mb Addison? Kortisoninjektion innan man dör?

46 Mb Addison:Utredning trötthet II Tag s-kortisol (kl 08) <200 nmol/l (stark misstanke) nmol/l (suspekt) Eventuellt även s-acth >100 ng/l (suspekt om lågt s-kortisol) Tu-kortisol x II <90 nmol/d (stark misstanke)

47 Mb Addison: Utredning trötthet III Om kortisolanalyserna (s+u) suspekt låga, och s-acth högt, fortsätt med: Kort Synacten-test (exogent ACTH) 1ug eller 250 ug (iv). S-kortisol efter 30 min skall stiga till nmol/l

48 Mb Addison:Utredning akut kris I Tag s-kortisol + s-acth oberoende av tid på dygnet (vänta inte till kl 08). S-Kortisol skall vara minst nmol/l vid akut kris, hos alla med friska binjurar. Kolla även B-HB elstatus B-glukos Fritt T4 Ge sedan direkt inj Solu-Cortef 100 mg iv + NaCl 1000 ml på 1 tim.

49 Mb Addison:Underhållsterapi T Hydrokortison (Hydrokortone) mg (30-40 mg/dag) T Florinef mg/dag T DHEA (kvinnor) mg/dag Vid feber: 1 extra tablett per grad. Svår ansträngning: extra tabl (?) Kräkning-diarre: Akut till sjukhus för Solu-Cortef och iv-vätska.

50 Kortisonkort Patienten måste noggrant informeras om sin sjukdom, behandling och konsekvenser, oftast flera gånger. Skall ha kortisonkort, som uppvisas vid besök på sjukvårdsinrättningar. Kanske Pop up-meny vid Melior? Kortisonet får aldrig sättas ut av andra läkare (eller anhöriga).

51 Mb Addison:Prognos Prognosen är god, nya data talar dock för ökad dödlighet. Pat lever ett normalt liv (gifter sig, får barn, skiljer sig etc). Skall helst undvika skiftarbete. Okomplicerad Mb Addison kontrolleras oftast en gång per år; helst hos invärtes-specialist med endokrin bakgrund. Vid åb kontrolleras ev övriga autoimmuna tillstånd.

52 Mb Addison: The body wastes the pulse becomes smaller and weaker and the patient at length gradually sinks and expires. Thomas Addison, 1855 Patienten utskrives i mycket gott skick till hemmet med sedvanlig medicinering. Återgår direkt till arbetet utan sjukskrivning. Återbesök till våren. Thord Rosén, 2008.

53 Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ 1 (APS I) Ärftlig sjukdom, debut barnaåren, som påverkar ett flertal organ, både endokrina och ickeendokrina. Har autoimmun genes. Diagnos via mutationsanalys och/eller påvisande av antikroppar mot intracellära enzymer. Misstänkes vid kombination hypokalcemi, Addison, gonadsvikt, diabetes

54 Endokrina manifestationer Mb Addison Hypoparatyreoidism Hypotyreos Gonadinsufficiens Insulinberoende diabetes Atrofisk gastrit-b12 brist

55 Icke-endokrina manifestationer Kronisk candidainfektion Alopecia-Vitiligo-Nageldystrofi Kronisk aktiv hepatit Malabsorption Hypokalemi Keratit-emaljdefekter hypertoni

56 Terapi Komplicerat omhändertagande Allvarligt med Addisonkris, hypokalcemi, diabetisk ketoacidos. Uttalad hypokalemi samt risk leversvikt bl.a. Övertages småningom av vuxenendokrinologin

57 Icke-autoimmuna kopplingar till diabetes Pga ökad insulinresistens förekommer diabetes vid andra endokrina tillstånd Akromegali Cushings syndrom

58 Akromegali:Kvinna

59 Akromegali

60 Akromegali: Grova ansiktsdrag

61 Akromegali: Makroglossi

62 Akromegali: Tandstatus

63 Typiskt svampiga akromegali-händer

64 Akromegali-utveckling

65 Akromegali: Allmänt GH-producerande hypofystumör, som ger ökad GH-insöndring efter avslutad tillväxt. Ben-brosk-nybildning samt mjukdelsförändringar, sekundärt till vätskeansamling utanför cellerna. Smygande symtombild, diagnos 8-10 år efter debut.

66 Akromegali: Klinik. Grova ansiktsdrag Tillväxt händer (ringar) och fötter (skor)+längdtillväxt Bettproblem Snarkning Sluddrigt tal Svettningar Karpaltunnelsyndrom (händerna somnar) Ledvärk Huvudvärk-ögonpåverkan Diabetes mellitus/hypertoni

67 Akromegali: Utredning Misstänk sjukdomen! S-IGF-1 (screening) 24 tim GH-profil Glukosbelastning MR sella

68 Akromegali: Terapi Ökad risk kardiovaskulär, malign, respiratorisk dödlighet. Operation (svårt bota om makrotumör) Somatostatin (Sandostatin LAR/Somatulin) GH-receptorblockare (Somavert) Stereotaktisk strålning

69 Mb Cushing

70 Mb Cushing

71 Mb Cushing:Striae

72

73 Cushing s syndrom: Allmänt Typisk symtombild sekundär till ständig hyperkortisolism till kroppens celler. Bildar extra socker, omfördelar fett samt ger atrofi av muskler, hud och skelett. Mb Cushing (ACTH-prod hypofystumör 75%) Binjuretumör (kortisolporducerande 20% Ectopisk ACTH-produktion 5%

74 Cushing: Klinik Köttbulle på tändsticksben Central bukfetma Supraklavikulär svullnad-buffalo hump Månansikte-Ansiktspletora-Akne Ökad behåring Muskelatrofi-Nedsatt muskelkraft Hudatrofi med blåmärken och striae Osteoporos Psykisk sjukdom (depression-klagande oro) Hypertoni-diabetes-hypokalemi

75 Cushing: Utredning I Misstänk vid hypertoni, övervikt, diabetes, osteoporos, psykisk sjukdom Steg I (Är det Cushing?) Tu-kortisol x III-IV Stel kortisol-dygnskurva Dexametasonhämning over night

76 Cushing: Utredning II Steg II (nivåbestämning) MR sella (små tumörer) CT binjurar CT thorax Sinus petrosus-katetrisering Diverse belastningar

77 Cushing: Terapi Op transsfenoidalt Ev. stereotaktisk strålning. Ev bilat adrenalektomi. Medikamentell (T Fungoral-ketokonazol) Om lyckad op, ses mycket god regress av symtombilden. Kan kräva steroider postop.

78 Vem kan ana att denna kvinna haft Mb Cushing?

79 Slutord Förhoppningsvis har vi idag blivit litet klokare vad gäller det autoimmuna sambandet mellan diabetes och övriga endokrina tillstånd /hypo-hypertyreos, Addison, APS), men att även ökad insulinresistens (akromegali, Cushing) kan påverka.

80 Tack för uppmärksamheten!

81 Äventyret fortsätter. Det har egentligen precis startat.