B-Hb 117 g/l K:( ) S-Na 140 mmol/l ( ) S-Albumin 32 g/l år (36-48) S-Kreatinin 80 µmol/l K:(<90)

Transkript

1 KOMMENTARER TILL ENDOKRINOLOGI FALL 1 Laboratorieresultat: Ref värde B-Hb 117 g/l K:( ) S-Na 140 mmol/l ( ) S-Albumin 32 g/l år (36-48) S-Kreatinin 80 µmol/l K:(<90) Leverprover helt u a S-T4 180 nmol/l (60-140) S-TSH 1,5 mu/l (0,5-3,5) S-T3 2,6 nmol/l (1,1-2,5) S-T4,fritt 9 pmol/l (8-16) S-TBG (tyroxinbindande globulin) 35 mg/l (13-25) S-TBPA (pre albumin) 140 mg/l ( ) U-hCG > 20 IU/L (<20) Patientens höga totala T4-nivå beror på er en kraftig förhöjning av S-TBG beroende av patientens graviditet som åskådliggörs i nivån av U-hCG. TBG-nivån drar med sig även S-T3. Fritt T4 är normalt och ligger i det lägre området av referensintervallet, vilket det alltid gör vid graviditet. S-TSH är helt normalt återspeglande den normala nivån av fritt T4. De relativt sett låga nivåerna av S-Albumin, prealbumin och B-Hb återspeglar den hemodilution som ofta ses vid graviditet.

2 KOMMENTARER TILL ENDOKRINOLOGI FALL 2 Analysresultat: Ref värde: B-Hb 134 g/l M:( ) B-Leukocyter 19 x 10 9 /L (3,5-8,8) S-CRP 247 mg/l (<10) B-SR 30 mm/h M: < 60 år(< 10) B-Celler /(mikroskopi) vänsterförskjutning S-T4 190 nmol/l (60-140) S-TSH < 0,1 mu/l (0,4-3,5) S-T4,fritt 30 pmol/l (8-16) S-T3 0,9 nmol/l (1,1-2,5) Lungröntgen visar förtätningar basalt bilateralt som vid pneumoni. Patienten har bilateral pneumoni efter en luftvägsinfektion. Patientens febrila tillstånd med uttalad oro och hjärtklappning kan inge en misstanke om en uttalad hypertyreos. Denna misstanke kan tyckas bekräftad när man ser patientens höga nivå av total T4 och fritt T4 samt undertrycka TSH-nivån. S-T3 visar sig dock ligga på en subnormal nivå vilket ej stödjer misstanken om hypertyreos. Denna konstellation av resultaten av tyreoidea-proverna talar däremot för att patienten har en uttalad inflammatorisk process som hämmar konverteringen av T4 till T3. Den inflammatoriska processen bekräftas av en mycket hög nivå på S-CRP, en positiv lungröntgen och högt antal vita blodkroppar samt vänsterförskjuten diff. Patientens SR ger däremot ej den kraftiga signal om inflammatorisk process som man får genom CRPresultat därför att patienten så nyligen insjuknat i sin pneumoni.

3 KOMMENTARER TILL ENDOKRIN FALL 3 Laboratoriedata Ref värde S-Kreatinin 78 µmol/l < 90 S-Albumin 43 g/l år: S-Kortisol (kl 8) nmol/l du-kortisol nmol/d S-T4 80 nmol/l S-T3 1,5 nmol/l 1,1-2,5 diff diagnos? S-TSH 2 mlu/l 0,4-3,5 ACTH-Belastning Infusionsdygn Basalt I II III S-Kortisol(nmol/L) du-kortisol(nmol/d) Vid komplettering av status finner man pigmenteringar i handflator samt på knän och armbågar. Detta talar för ökad insöndring av adenokortikotropt hormon. P-ACTH utföres ej men skulle med största sannolikhet ha givit ett högt värde. Diagnos: Primär binjurebarksinsufficiens (Mb Addison) Medicinsk kommentar Lågt S-natrium samt högt S-kalium talar för binjurebarksinsufficiens (brist på glukokortikoider/mineralkortikoider). Denna insufficiens kan vara antingen primär eller sekundär, dvs bero på binjurarna eller hypofysen, men insjuknandet här är typiskt för Addison. Patientens elektrolytrubbningar kan även ha andra orsaker, t ex akut njurinsufficiens. Kommentar till laboratoriedata Ingen njurinsufficiens S-och du-kortisol låga. Synacthen har givits intravenöst i tre dygn. Inget binjuresvar vad beträffar kortisol. Vid en hypofysinsufficiens skulle binjurebarken ha svarat med ett kortisolpåslag vid en tre dagars stimulering. Detta talar för en primär binjurebarksinsufficiens.

4 KOMMENTARER TILL ENDOKRIN FALL 4 Laboratoriedata referens intervall S-Prolaktin µg/l 3-27 S-TSH 2,0 miu/l 0,4-3,5 S-T4, fritt 11 pmol/l 8-16 S-T3, fritt 4,0 pmol/l 3,5-5,4 S-FSH < 1,5 IU/L < 10 S-LH 9 IU/L 3-30 S-Testosteron 10 nmol/l S-Kortisol (kl 8) 82 nmol/l du-kortisol nmol/d S-GH < 0,3 µg/l < 15 P-ACTH (kl 8) 1 pmol/l 2-10 S-IGF-1 40 ug/l Dygnskurvor Klockslag S-Kortisol (nmol/l) S-GH (µg/l) <0,3 <0,3 <0,3 <0,3 <0,3 <0,3 Belastningar (utförs mycket sällan numera) Metopirontest Basalt 24 timmar metopironbeh S-Kortisol (nmol/l) S-11-Deoxykortisol(nmol/L) <10 32 TRH-belastning Tid (min) S-TSH (mlu/l) 1,5 1,5 10,9 12,5

5 L-Dopabelastning Tid(min) S-Prolaktin (µg/l) S-GH (µg/l) <0,3 <0,3 <0,3 <0,3 <0,3 <0,3 Medicinsk kommentar Patienten har kliniska tecken som tyder på en hypofystumör med tillhörande hypofysinsufficiens. Kraftigt nedsatt libido senaste åren skulle kunna tala för höga prolaktinnivåer, dvs ett prolaktinom. En sådan tumör skulle även kunna producera andra hormoner, t ex tillväxthormon. Inga kliniska tecken talar för överproduktion av något hormon förutom prolaktin. Tumören förefaller dock ej vara av sådan storlek att synnervskorsningen är påverkad. Kliniska tecken talar för att patienten kan ha brist på ACTH, TSH (trötthet) GH (blek ansiktsfärg, mjuk och len hud) LH, FSH (gles pubesbehåring, för övrigt nästan ingen behåring på kroppen) Förutom dessa hormoner kan även de som produceras i målorganen bestämmas för att utreda eventuella brister. Kommentar till laboratoriedata S-prolaktin högt. Insöndringen hämmas av L-dopa. Detta används även vid behandling av prolaktinom (behandling med bromokriptin, som är en dopaminagonist) Insufficiens vad beträffar hypofys-binjurebark, hypofys-gonader samt tillväxthormon. S-och du-kortisol låga. Dygnskurva ger genomgående låga värden. P-ACTH lågt. Talar för hypofysinsufficiens. Genom stimulering av hypofys-binjurebarksaxeln med metopiron (metopiron hämmar omvandlingen av 11-deoxykortisol till kortisol, varvid negativ-feedback upphör) fås vid normal hypofysfunktion en stegring av S-11-deoxykortisol till värden >250 nmol/l. Patienten har ett lågt värde, vilket också talar för hypofysinsufficiens. Enstaka prov av GH svåra att utvärdera. Dygnskurva samt stimulering av L-dopa ger inga mätbara nivåer av GH vilket talar för insufficiens. Stämmer med låg S-IGF-1-nivå. S-FSH lågt samt S-Testosteron i underkant Väsentligen normal TSH-produktion (TSH, fritt T4 och fritt T3 u.a.). Normal stegring av TSH som svar på TRH. Diagnos: Prolaktinom Hypopituitarism

6 KOMMENTAR TILL ENDOKRINFALL 5 Laboratorie data Referensintervall Urin U-Glukos U-Ketonkroppar Blod P-Glukos 15.2 mmol/l 4-6 (B)-Hb-HbA1C 11,2% < 5 % Diagnos: Diabetes mellitus. Ställs genom 2 st fb-glukos > 6,1 mmol/l. Viktigt att leta efter ev. infektion eftersom en sådan minskar känsligheten för insulin.

7 KOMMENTARER ENDOKRINFALL 6 Laboratoriedata S-Kortisol (kl 8) 778 nmol/l ( ) Dygnskurva Kl S-Kortisol (nmol/l) Dexametasonhämningstest Basalt Lilla dosen Stora dosen S-Kortisol (nmol/l) DU-Kortisol (nmol/d) Övriga undersökningar Datortomografi av binjurar visade vä-sidig ca 3 cm stor tumör P-ACTH hade toligen visat mycket lågt värde, (pga. feed-back hämning) men mättes inte på denna patient. Medicinsk kommentar Hypertoni, elektrolytrubbningar (S-Na vid övre ref. intervall, S-K vid nedre), ökad glukoneogenes, ökad behåring, akne samt psykiska problem leder tanken till överproduktion av glukocortikoider. Kortisol stimulerar glukoneogenesen vilket förklarar det förhöjda B- Glukos värdet. Den mineralkotikoida effekten hos kortisol förklarar elektrolytförändringarna. En ökad bildning av kortisol ger även förhöjda androgenkoncentrationer vilket medför ökad behåring (hirsutism) och akne. Orsaken till överproduktionen måste fastställas, dvs binjureadenom (kortisolproducerande), hypofysadenom (ACTH-producerande, dvs Mb Cushing), ektopisk ACTH-tumör eller binjurecancer. De två första diagnoserna är de helt dominerande. Kommentar till laboratoriedata S-Kortisol: Stel dygnskurva, dvs kvälls- och nattvärdena lika höga som morgonvärdena. Vid dexametasonhämningstest ges 4 dagar à 2 mg dexametason följt med 4 dagar à 8 mg. En fullständig substitutionsdos är vanligtvis ca 1 mg/dygn. Ett ACTH-producerande hypofysadenom brukar hämmas med stora doser dexametason medan en binjuretumör är helt opåverkad. Resultaten visar att patienten har en binjuretumör Diagnos: Cushings syndrom (binjuretumör).