Svenska Hypofysregistret. Årsberättelse 2008

Transkript

1 Svenska Hypofysregistret Årsberättelse 2008

2 INTRODUKTION För utförlig bakgrund och information angående Hypofysregistret och Hypofysgruppen samt beskrivning av hypofysen och de olika hypofyshormonerna hänvisas till årsrapport Denna rapport beskriver status i registret den 31 december RAPPORT Då innevånarantalet i de olika sjukvårdsregionerna varierar, och även ålderssammansättningen till en mindre del, redovisas en hel del data inte bara på antal utan även per personår. Personår avser risktiden i en population. NYREGISTRERADE PATIENTER Under perioden registrerades 2896 patienter (1425 män och 1471 kvinnor, 49 resp 51 %) i registret. Under 2008 registrerades 133 patienter med diagnos samma år (68 män, 65 kvinnor). Alltmer registrering sker löpande. Fortfarande finns dock en eftersläpning pga retrospektiv registrering. Tabell 1 Antal nyregistrerade patienter varje år. Årtal avser året för diagnos även om data registrerats senare. Fördelningen per år håller sig relativt konstant. Diagnosår Antal % , , , , , , , , , , , , , , , , , ,5 Total ,0 1

3 Hypofystumörer förekommer även hos barn, men är sällsynt. Mer än 2/3 av patienterna med hypofystumör får sin diagnos före 65 års ålder. Bland yngre personer finns en viss övervikt för kvinnor, medan det omvända gäller i högre ålder, genomsnittligt är dock lika många män som kvinnor registrerade. Figur 1 Fördelning av nydiagnostiserade patienter på ålder och kön år Män Kvinnor Totalt REGIONAL RAPPORTERING Det finns fortfarande regionala skillnader i hur många patienter som registreras, dock har detta jämnats ut på senare år. Figur 2 Fördelning av nyregistrerade patienter med hypofystumör eller kraniopharyngiom per region år Umeå Uppsala-Örebro Stockholm Linköping Göteborg Skåne Viss skillnad kvarstår även om man tar hänsyn till skilda invånarantal och att åldersfördelningen skiljer mellan olika regioner. Data redovisas både i tabellform och grafiskt. 2

4 Figur 3. Fördelning av nyregistrerade patienter per personår per region år Umeå Uppsala-Örebro Stockholm Linköping Göteborg Malmö-Lund Tabell 2. Antal nyregistrerade patienter per region per personår år Umeå Uppsala- Örebro Stockholm Linköping Göteborg Skåne Total ,19 7,29 4,72 11,57 8,49 7,64 7, ,79 9,49 12,98 13,42 26,45 18,89 15, ,09 7,78 11,57 23,80 24,19 21,61 16, ,43 12,04 18,14 27,11 21,93 23,37 18, ,07 13,67 16,59 39,78 15,00 25,76 21, ,57 9,71 7,83 14,20 9,51 28,53 14, ,69 12,52 7,72 19,20 11,11 36,32 16, ,35 9,25 5,86 11,17 17,18 29,93 14, ,70 14,51 10,18 29,56 11,59 31,47 17, ,23 8,43 5,99 23,68 9,12 29,04 14, ,33 19,32 15,07 24,13 13,25 27,51 18, ,71 11,55 11,94 15,81 6,63 34,85 16, ,69 15,30 5,04 16,64 5,30 33,53 15, ,26 21,33 8,35 20,47 6,45 21,66 17, ,61 24,99 10,54 15,49 7,02 27,70 17, ,67 31,32 14,63 15,08 10,08 33,10 20, ,10 23,56 1,13 6,20 22,03 40,63 18, ,85 13,02 0,00 5,77 14,45 33,76 12,52 Totalt 15,62 14,69 9,30 18,49 13,19 28,39 16,30 Skillnad i antal patienter speglar snarare en ojämn registrering i landet än en reell skillnad i incidens. Det är större svårigheter i regioner med stor geografisk spridning att fånga samtliga patienter vid diagnos och ffa vid uppföljning. Stora insatser har gjorts för att komma tillrätta med detta vilket också har givit resultat. 3

5 OLIKA TYPER AV HYPOFYSTUMÖRER Drygt hälften av patienterna som hittills registreras med hypofystumör har en hormonellt aktiv tumör. Vanligast i registret av dessa är patienter med akromegali, dvs tumörer som gör tillväxthormon (GH). Detta beror på att akromegali var den diagnosgrupp vi först bestämde skulle bli fullständig i registret. Därefter har vi på liknande sätt registrerat och kompletterat alla patienter med Cushings sjukdom. För båda dessa grupper stämmer incidens och könsfördelning väl överens med vad som finns rapporterat i litteraturen. I verkligheten är dock prolaktinom vanligast. De flesta patienter med prolaktinom är kvinnor och med små tumörer och många behandlas primärt av gynekologer och kommer därför för närvarande inte med i registret. I registret är 60,1 % av patienterna med prolaktinom kvinnor. I registret finns fler män än kvinnor registrerade med ej hormonproducerande hypofystumör. Vi har ännu så länge inte någon förklaring till detta, om det är slumpmässigt eller en sann skillnad.. Likaså kommer de små diagnosgrupperna att gås igenom noggrant. Då TSHoch FSH/LH-producerande tumörer samt t ex metastaser och inflammatoriska processer är mycket sällsynta i hypofysområdet är det av oerhört stort värde att ha dessa samlade i ett nationellt register. Figur 4 Fördelning av nyregistrerade patienter på diagnos år Ej hormonproducerande Prolaktin-produktion GH-produktion ACTH-produktion FSH/LH-produktion TSH-produktion Kraniofaryngiom Tabell 3. Fördelning av nyregistrerade patienter på diagnos och tumörtyp, uppdelade på kön år Övriga saknar angiven hormonproduktion. Diagnos Män Kvinnor Totalt Ej hormonproducerande Prolaktin-produktion GH-produktion ACTH-produktion FSH/LH-produktion TSH-produktion Kraniofaryngiom Övriga Totalt

6 UPPFÖLJNING Patienter inlagda i registret som är i livet följs fn upp efter 1, 5 och 10 år. På sikt blir det aktuellt med längre uppföljningstid vilket är av stort kliniskt intresse för att utvärdera annan sjuklighet och komplikationer till grundsjukdomen/behandlingen som kan uppträda först många efter diagnos och behandling. Patienterna följs i regel livslångt då hypofystumörer kan recidivera efter många år. Ett stort arbete har lagts ner på retrospektiv registrering. Alltmer registreras dock patienterna i den takt de kommer på besök. Med fortsatt ekonomiskt stöd finns det förutsättningar att ytterligare förbättra detta arbete. Tabell 4. Patienter skall följas upp 1, 5 och 10 år efter diagnos. Tabellen visar hur många patienter som följts upp vid slutet av Antal uppföljda Antal möjliga att följa upp % 1 år ,4 5 år ,6 10 år ,6 Jämfört med föregående år har registrering av uppföljning ökat betydligt, ffa efter 10 år. Delar vi upp per diagnos är uppföljningen avseende akromegali och Cushings sjukdom betydligt bättre än genomsnittet, då vi hittills koncentrerat oss på dessa diagnosgrupper. Orsaken till att andelen uppföljda patienter krymper med tiden är att de som bedöms botade eller har stabil sjukdom förs över från regionsjukhus till centralsjukhus eller till mindre enheter för fortsatt kontroll. Detta gör det svårare att samla in data men ansträngningar pågår kontinuerligt för att förbättra detta arbete. Tabell 5 Andel patienter som följts upp i varje region, angivet i procent av patienter möjliga att följa. 1 år 5 år 10 år Umeå 40,9 31,6 35,4 Uppsala-Örebro 78,2 55,6 48,5 Stockholm 69,3 46,0 36,3 Linköping 60,7 35,1 19,1 Göteborg 60,5 38,2 29,9 Malmö-Lund 87,4 70,5 58,7 Totalt 71,4 50,6 40,6 5

7 BEHANDLINGAR Vid utgången av 2008 hade 2045 patienter (78%) minst en behandlingsblankett. En behandlingsblankett kan innehålla upp till tre olika behandlingar. Av alla patienter var 1614 patienter opererade minst en gång (62%) och 203 patienter (8%) var opererade två gånger eller mer. 225 av patienterna (9%) var strålbehandlade minst en gång. Flera av patienterna hade kombinationsbehandling (kirurgi, strålning, medicinsk behandling). Dessa data kommer att utvärderas per diagnosgrupp, först då blir de meningsfulla. KOMMANDE/PÅGÅENDE PROJEKT AKROMEGALI/CUSHING Slutlig sammanställning sker av patienter med Cushings sjukdom resp patienter med akromegali. ICKE HORMONPRODUCERANDE HYPOFYSTUMÖRER Fortsatt insamling av data kommer att ske för att få denna patientgrupp så fullständigt kartlagd som möjligt avseende karakteristika vid diagnos, behandlingar samt uppföljningar. Bl a kommer vi att utvärdera vilka patienter som opereras mer än en gång och om man hos dessa patienter kan finna några särskiljande drag likväl att utvärdera om det finns några regionala skillnader ang reoperation och/eller strålbehandling. De flesta tumörer i hypofysområdet kan operaras underifrån, via näsans bihålesystem. Genom åren har tekniken för detta varierat. Sedan år 2002 har andelen operationer där endoskopisk teknik använts ökat kraftigt användes transnasal teknik med endoskop endast 3% av de operationerna, medan andelen var 38% (249 av 657 operationer). Som skäl till att byta operationsteknik har angetts bl a kortare vårdtider och färre komplikationer. Det är ffa några centra som använt sig av denna operationsteknik. För att utvärdera utfallet av endoskopisk teknik jämfört med traditionell teknik kommer vi att jämföra dessa grupper av patienter vilket kan leda till ett mer likvärdigt omhändertagande av patienterna. Vi kommer också att utvärdera tiden det tar från diagnos till operation, ff a för att se om det finns några regionala skillnader. KRANIOPHARYNGIOM På samma sätt som för de övriga tumörerna kommer denna patientgrupp att noga kartläggas. Dessa patienter skiljer sig från de övriga såtillvida att de är yngre vid diagnos och relativt ofta har uttalade besvär med övervikt pga hypothalamisk påverkan. Då olika tillvägagångssätt vid operation har diskuterats blir det möjligt att jämföra operationsresultat både regionalt och med internationell litteratur. 6

8 AKROMEGALI SYFTE Att samla alla patienter diagnostiserade med akromegali från 1991 i Hypofysregistret för karakterisering vid diagnos samt utvärdering av given behandling vid uppföljning 1, 5 och 10 år efter diagnos. I september 2009 fanns det 573 patienter inlagda i registret med diagnosår 1991 och framåt. Komplettering har pågått under 2008 av data för patienter diagnostiserade tom 2007 för att få registret så komplett som möjligt inkl uppföljningar. Dessa resultat har presenterats vid Riksstämman november 2008, vid skandinaviskt neuroendokrint möte i Köpenhamn mars 2009 samt vid europeiskt endokrinmöte i Istanbul april Fr o m senhösten 2008 inkluderas även livskvalitet (EQ-5D), VAS-skala samt arbetsförmåga vid varje registreringstillfälle. Dessa data är ännu så länge för få för meningsfull presentation. Patienter diagnostiserade med akromegali i Sverige Umeå Uppsala Stockholm Linköping Göteborg Lund/Malmö Sverige n män/kvinnor 12/23 61/56 63/47 29/31 50/47 58/72 273/276 Median ålder (år ) m/k (år) 50/53 52/56 45/52 49/51 48/47 55/56 49/53 range (år) (27-87) (4-86) (20-80) (18-77) (14-81) (20-82) (4-87) Incidens Nya fall/ miljon/år Mikro, n Makro, n Saknas (%) 2,3 3,5 3,5 3,6 3,5 4,8 3, (4%) Tabell 1. Lika många män som kvinnor insjuknar i akromegali. Medelåldern är något högre än vad som rapporteras i litteraturen. Incidensen stämmer väl överens med vad som finns rapporterat. Lägre incidens i norr jämfört med i söder avspeglar snarare olika geografiska förutsättningar än en sann skillnad. Komplettering har skett av data angående mikro- eller makrotumör, en indelning som brukar göras vid utvärdering av kirurgi. 7

9 42% 19% 12% 13% 1,3% 44% 16% 11% 8,4% 6,2% 57% 22% 5,6% 5,6% 6,4% Fig 1. SIPAP (skandinaviskt klassificeringssystem som beskriver tumörutbredning i alla plan) hos patienterna vid diagnos. Suprasellär utbredning är vanligast, vilket innebär att tumören växer uppåt, mot synnervskorsningen. S = suprsasellär, I = infrasellär, P = parasellär, A = anterior, P = posterior Ögonundersökning Umeå Uppsala Stockholm Linköping Göteborg Lund/Malmö Sverige Undersökning 27 (75) 96 (82) 100 (91) 52 (87) 80 (82) 124 (95) 479 (87) Synfältsdefekt 6 (22) 27 (28) 25 (25) 14 (27) 12 (15) 18 (14) 103 (21) Visuspåverkan 2 (7,4) 14 (15) 10 (10) 6 (12) 8 (10) 11 (8,9) 51 (11) Opticus atrofi 0 2 (2,1) 2 (2) 1 (1,9) 2 (2,5) 3 (2,4) 10 (2,1) Ophtalmoplegi 1 (3,7) 1 (1) 3 (3) 2 (3,8) (1,5) Tabell 2. Majoriteten av patienterna genomgår undersökning av synfält och synskärpa vid diagnos. En relativt hög andel har synfältspåverkan jämfört med SIPAP suprasellär 3-4, den utbredning som kan ge detta. Det kan bero på att det är en mycket känslig undersökning där defekten inte alltid motsvaras av påverkan på synnervskorsningen. 8

10 Hypofyssvikt i de olika hormonaxlarna LH/FSH m/k ACTH m/k TSH m/k ADH m/k Umeå Uppsala Stockholm Linköping Göteborg Lund/Malmö Sverige 5 (14) 19 (16) 39 (36) 13 (22) 15 (16) 23 (18) 114 (21) 72/42 5 (14) 5 (4,3) 8 (7,3) 5 (8,3) 1 (1) 7 (5,4) 31 (5,6) 19/12 3 (8,6) 11 (9,4) 6 (5,5) 7 (12) 6 (6,2) 3 (2,3) 36 (6,6) 18/ (2,6) 1 (0,9) (0,7) 3/1 Tabell 3. Den vanligaste hypofyssvikten vid diagnos tycks vara gonadsvikt, den högre andelen hos män beror sannolikt på att det är lättare att fastställa hos män jämfört med hos tex postmenopausala kvinnor. Endast en liten del av patienterna har brist på ADH. 522 hypofysoperationer hos 463 patienter med akromegali Umeå Uppsala Stockholm Linköping Göteborg Lund/Malmö Sverige n, kirurgi Transseptal Transethm Transcerebral 3 3 Subcerebral. 6 6 Lateral rhin Transnasal Endoskop Saknas Tabell 4. Operation är i de flesta fall förstahandsbehandling. Totalt finns 522 operationsblanketter hos 463 patienter registrerade under tidsperioden Här noteras också att operationstekniker har varierat mellan regioner.. Åttiotvå behandlingar med radioterapi rapporterades hos 74 patienter, varav 50 stereotaktiska, 29 extern och 4 ospec. Majoriteten erhöll strålbehandling som komplement till annan behandling. 9

11 Uppföljning vid 1, 5 och 10 år anges i % av antal möjliga Umeå Uppsala Stockholm Linköping Göteborg Lund/Malmö Sweden 1 year 10 (30) 89 (94) 97 (94) 42 (78) 54 (68) 107 (94) 399 (84) 5 years 1 (4,5) 63 (89) 67 (83) 21 (46) 37 (62) 69 (87) 258 (72) 10 years 9 (82) 31 (74) 18 (46) 5 (26) 19 (58) 29 (100) 111 (64) Tabell 5. Totalt sett en god uppföljning, denna har blivit bättre jämfört med tidigare år då stora ansträngningar har lagts ner på att öka dessa registreringar. Avtar i registret med tiden vilket avspeglar att patienterna troligen inte längre kontrolleras vid universitetssjukhusen år 5 år år Andel bot resp normalt GH eller IGF (%) (%) Botad Normalt GH Normalt IGF-1 0 Figur 2. Andelen bot tycks bli större ju längre tiden går (patienter som tidigare klassats som förbättrade klassas som botade), det kan bero på flera orsaker det första uppföljningstillfället kan vara tätt inpå operation eller i vissa fall möjligen innan operation. I några fall kan det bero på sen effekt av strålbehandling. Ökande andel bot stämmer med ökande antal patienter med normalt GH och/eller IGF-1, i dessa grupper ingår patienter som står på medicinsk behandling och är välkontrollerade. Normalt GH eller IGF-1 definieras som enstaka eller medel GH < 2.5ug/L eller 5 mu/l eller normalt IGF-1 för åldern. 10

12 80 70 Andel bot hos patienter med 1 hypofysoperation 1 år 5 år 10 år (%) (%) Botad/mikro Botad/makro 0 Figur 3. Andel bot hos patienter som genomgått en hypofysoperation vid uppföljning efter 1, 5 och 10 år där det finns både operationsblanketter och uppföljningsblanketter registrerade. Även här tycks andelen botade patienter öka med tiden trots att patienter som genomgått strålbehandling exkluderats i denna sammanställning. Likaså ingår inte patienter med medicinsk behandling. Andelen botade patienter är lägre vid makroadenom, men mönstret är detsamma. Mikro 1 cm, makro > 1 cm. Medicinsk behandling rapporterades vid uppföljningar efter 1, 5 och 10 år hos 32%, 36% resp 28% av patienterna. Största delen gäller somatostatinanaloger, följt av dopaminagonister och GH-receptorblockerare. 11

13 Hypofyssvikt vid diagnos och vid uppföljning efter 1, 5 och 10 år diagnos 1 år 5 år 10 år (%) LH/FSH ACTH TSH ADH GH 10 0 Figur 4. Generellt tycks hypofyssvikt öka med tiden, vad gäller GH väntar man troligen med att sätta diagnosen GH-brist. Andel patienter med hypofyssvikt ökar trots att patienter som genomgått strålbehandling exkluderats i denna sammanställning. Orsakerna till detta får närmare utvärderas. Sammantaget har vi i registret under denna tidsperiod en incidens som är i överensstämmelse med vad som finns rapporterat i litteraturen, Sannolikt har vi registrerat de allra flesta nydiagnostiserade patienter under perioden. Sedan förra året har vi kompletterat med så fullständiga som möjligt av patienter tom Vi har nu också bättre beskrivning av tumörstorlek vilket gör det möjligt att dela in i mikroresp makrotumörer, en indelning som ofta beskrivs i litteraturen. Vi kan dessutom dela in patienterna efter SIPAP (tumörutbredning). Det kanske mest anmärkningsvärda fyndet är att andelen botade patienter tycks öka med tiden, likaså andelen patienter med hypofyssvikt, trots att patienter som genomgått strålbehandling borttagits från denna beräkning. Vi har också funnit en relativt hög andel botade patienter följda upp till 10 år, jämfört med vad som anges i litteraturen. Närmare analys kommer att göras av skillnader över tid samt ev regionala skillnader. Vi har ännu för lite data ang livskvalitet men detta kommer att analyseras närmare framöver /Britt Edén Engström för Svenska Hypofysgruppen 12

14 Mb Cushing. Bilaga till Svenska Hypofysgruppens ansökan till SKL 2009 om fortsatt stöd för Hypofysregistret som kvalitetsregister. Bakgrund: Mb Cushing betingas av att en hypofystumör som producerar binjurestimulerande hormon. Resultatet blir en sjukligt ökad bildning av kortisol som i sin tur på många sätt påverkar kroppen med ansamling av fettvävnad kring bålen; försvagning av muskulaturen, urkalkning från skelettet, högt blodtryck m fl somatiska symtom. Psykiatriska besvär är inte ovanliga. Sjukdomen är relativt ovanlig och kan uppträda hos barn och unga men är vanligast bland medelålders kvinnor. Diagnosen är inte sällan svår. Behandling är i första hand kirurgisk, riktad mot hypofysen; strålbehandling mot hypofysen eller operation där båda binjurarna tas bort om hypofysoperation inte lyckas. Effektiv medicinsk behandling saknas. I europeiska sammanställning nåddes tillräcklig effekt med hypofysoperation i ungefär 75 %; återfall hos mer än 10 %. I Sverige görs hypofysoperationer för Mb Cushing i alla sex regionerna. Insamling av data till registret startade Syfte: Att med ett nationellt Hypofysregister få fram resultat av behandling av Mb Cushing i Sverige i de 6 regionerna. Resultatsammanställningarna skall omfatta såväl omedelbara effekten av behandling / operation, som resultaten av givna behandlingar och patientens allmänna status vid uppföljning efter 1, 5 och 10 år från diagnos. Aktuell sammanställning : A: Mb Cushing i Sverige , n= 213 fördelat på regioner och kön 13

15 B : Mb Cushing i Sverige ; n= 213 Ålder vid diagnos. Antal patienter i respektive 10 års åldersintervall C: Den ACTH producerande hypofystumören är som regel liten och i c:a 30 % inte synlig på MR. Hypofystumörer klassificeras i Hypofysregistret enligt SIPAP som beskriver tumörens utbredning i olika riktningar ( Superior Inferior Parasellar Anterior Posterior ) Grad 0 innebär en tumör som inte når utanför hypofysens normala begränsningar; Grad 1 4 olika grader av tilltagande storlek Aktuell sammanställning bekräftar tidigare observationer om att små tumörer dominerar 14

16 D: Att små hypofystumörer som regel inte påverkar patientens syn vid Mb Cushing bekräftas av Hypofysregistret: Ögonsymtom * organisation Crosstabulation Count organisation Göteborg Linköping Skåne Stockholm Umeå Uppsala Total Ögonsymtom Nej Ja Total E: Kirugisk behandling / Hypofysoperation dominerar helt som förstahandsval vid Mb Cushing i Sverige, liksom i övriga delar av världen. 207 av 213 patienter (97%) har någon behandlingsblankett registrerad. Typen av ingrepp skiljer något; i t ex Skåne / Lund har endoskopisk transsfenoidal hypofysoperation tidigt införts som förstahandsval vid endokrint aktiva / inaktiva hypofystumörer Sammanställning av operativa ingrepp i respektive region: Count organisation Göteborg Linköping Skåne Stockholm Umeå Uppsala Total antalop, , , , , , Total pat har fått en operation, 25 har fått 2, osv 15

17 F: Uppföljningar efter 1, 5 och 10 år från diagnos i hela landet och i respektive sjukvårdsregion: Hypofysgruppen har gjort satsning på uppföljning av akromegali och Mb Cushing under 2008 vilket lett till relativt god täckning avseende även uppföljning; noteras bl a att 68 % av möjliga uppföljningar efter 10 år nu finns. 1-års 5-års 10-års Sverige Frekvens Percent Frekvens Percent Frekvens Percent Finns , , ,5 Saknas 31 14, , ,5 Total , , ,0 Göteborg Finns 33 78, , ,2 Saknas 9 21, ,9 5 23,8 Total , , ,0 Linköping Finns 20 87, ,7 9 64,3 Saknas 3 13,0 6 33,3 5 35,7 Total , , ,0 Skåne Finns 48 98, , ,3 Saknas 1 2,0 5 12,8 5 22,7 Total , , ,0 Stockholm Finns 34 77, , ,2 Saknas 10 22, ,0 8 30,8 Total , , ,0 Umeå Finns 9 56,3 5 33,3 3 30,0 Saknas 7 43, ,7 7 70,0 Total , , ,0 Uppsala Finns 34 97, , ,2 Saknas 1 2,9 5 17,9 5 27,8 Total , , ,0 16

18 G: Resultat av behandling avseende hypersekretion av kortisol: Mb Cushing i Sverige : Sammanfattaande värdering av resultat av given behandling, baserat på klinik och laboratorieresultat hos respektiva patientansvarig läkare efter 1 ( n=181 ), 5 ( n= 118 ) och 10 ( n= 77 ) år efter diagnos. Staplar representerar antal patienter. Staplar anger % av antal uppföljda patienter 17

19 H: Resultat av behandling avseende hypofystumörstatus efter 1 ( n=181 ), 5 ( n= 118 ) och 10 ( n= 77 ) år efter diagnos. Staplar anger antal patienter De svenska resultaten ligger väl i linje med vad som rapporteras internationellt. Hypofysregistrets sammanställning bygger på de kriterier som fastsällts inom Hypofysgruppen när registerarbetet startades och blanketterns formulerades. I princip skiljer sig inte detta från vad som används internationellt. Någon internationell concensus finns inte för vad som skall krävas för att tala om cure / bot efter operation för Mb Cushing 18

20 I: Resultat av behandling avseende behov av substitution med hydrokortison p g a sviktade hypofys binjurebarkfunktion efter behandling av Mb Cushing ( kan endera bero på kvarstående hämning i denna funktion efter framgångrik kirurgi, eller bero på att hypofysfunktionen skadats genom behandling ) ; n= 213 Övre bilden anger ( y-axeln ) antal patienter ; nedre bilden % av antalet patienter efter 1 ( n=181 ), 5 ( n= 118 ) och 10 ( n= 77 ) år från diagnos Noteras att 40 % av patienterna hade substitution vid 10 års uppföljningen Stig Valdemarsson 19