Mediciner: T Salures 5mg 1x1, T Seloken Zoc 100mg 1x1

Transkript

1 Bert 52 år gammal, är gift och har tre barn. Han arbetar som läkarsekreterare. Röker och har vidare ett stort vinintresse. Bror med typ 2 diabetes. Medicinerar mot hypertoni sedan 2002 med betablockad och Thiazider. Nu sedvanlig årskontroll vid Vårdcentralen i Luthagen, mår i stort sett bra men bejakar en viss trötthet. Status: AT: Gott och opåverkat. Midjemått 106 cm, vikt 103kg samt BMI 31,5. Hjärta: Regelbunden rytm fr 80/min, inga biljud Blodtryck 150/90 mmhg. Lungor: Normala andningsljud. Buk: Mjuk, oöm. Bukfetma. Mediciner: T Salures 5mg 1x1, T Seloken Zoc 100mg 1x1 Lab: P-Glukos ej fastande 9,5 mmol/l. Faste-P-Glukos 7,0 respektive 6,3 mmol/l. HbA1c 47 mmol/mol. HDL LDL 4,1. TG 2,9. Urinsticka, mikroalbumin: neg. 1.1 Har nu Bert drabbats av Diabetes mellitus? Motivera! (1 p) 1.2 Redogör kort för patofysiologin vid diabetes typ 2? (1p)

2 Bert 52 år gammal är gift och har tre barn. Han arbetar som läkarsekreterare. Röker och har vidare ett stort vinintresse. Bror med typ 2 diabetes. Medicinerar mot hypertoni sedan 2002 med betablockad och Thiazider. Nu sedvanlig årskontroll vid Vårdcentralen i Luthagen, mår i stort sett bra men bejakar en viss trötthet. Status: AT: Gott och opåverkat. Midjemått 106 cm, vikt 103kg samt BMI 31,5kg. Hjärta: Regelbunden rytm fr 80/min, inga biljud Blodtryck 150/90 mmhg. Lungor: Normala andningsljud. Buk: Mjuk, oöm. Bukfetma. Mediciner: T Salures 5mg 1x1, T Seloken Zoc 100mg 1x1 Lab: P-Glukos ej fastande 9,5 mmol/l. Faste-P-Glukos 7,0 respektive 6,3 mmol/l. HbA1c 47 mmol/mol. HDL LDL 4,1. TG 2,9. Urinsticka, mikroalbumin: neg. Uppfyller inte riktigt kriterier för en manifest diabetes och du beställer en peroral glukosbelastning. F-P-Glukos där 6,9 mmol/l och stiger till 14,2 mmol/l i p-glukos vilket innebär att han har en klar diabetes. 2.1 Vilken typ av diabetes har Bert? Ytterligare utredning nödvändig eller ej? Motivera! (1p) 2.2 Hur behandlar du hans diabetes? (1p) 2.3 Mål blodtryck för Bert? Medicinjustering för blodtrycket? (1p) 2.4 Hur bedömer du hans lipidstatus? Eventuell åtgärd? (1p)

3 Bert 52 år gammal är gift och har tre barn. Han arbetar som läkarsekreterare. Röker och har vidare ett stort vinintresse. Bror med typ 2 diabetes. Medicinerar mot hypertoni sedan 2002 med betablockad och Thiazider. Nu sedvanlig årskontroll vid Vårdcentralen i Luthagen, mår i stort sett bra men bejakar en viss trötthet. Status: vikt 103kg samt BMI 31,5kg. Blodtryck 150/90 mmhg. Mediciner: T Salures 5mg 1x1, T Seloken Zoc 100mg 1x1 Tolkas som typ 2 diabetes, ingen ytterligare utredning nödvändig här i detta skede. Både betablockad och Thiazid kan ha en viss negativ metabol inverkan här och blodtrycket är inte välinställt. Betablockad är dessutom inte är en förstahandsterapi i detta sammanhang. Du byter behandling till en ARB i kombination med Thiazid, Losartan comp 50/12,5mg i kombination med en Calciumflödeshämmare, T Amlodipin 5mg x1. Salures och Seloken tas bort. Kost och motion primär behandling och remiss till dietist och ögonbottenfoto. Du träffar nu Bert 1 år efter diagnos och han har slutat röka och medicinerar med både Metformin 500mg 2x2 samt T Mindiab 5mg x1. Han har gått ner 13 kilo i vikt på någon månad. Promenerar 6 km dagligen. Hög stress på arbetet med läkarstudenter som inte kan hantera Cosmic adekvat. Har även försökt att ändra på sin kosthållning till medelhavskost och fått T Atorvastatin 20mg x1 för sina blodfetter. Vikt 90 kg. HbA1c 80 mmol/mol. Blodtryck 135/85 mmhg. HDL 1,4. LDL 2,9. TG 2, Således terapisvikt vad gäller hans diabetes, vilka förklaringar bör här övervägas och vilken utredning gör du? (2p) 3.2 Behandlingsförslag vad gäller hans diabetes? Motivera! (1p) 3.3 Rimligt ungefärligt behandlingsmål vad gäller HbA1c för Bert? 40, 50, 60 eller 70 mmol/mol? Motivera! (1p)

4 Du misstänker LADA typ 1 diabetes dvs samma diabetesvariant som brittiska premiärministern Theresa May lider av (även här primärt icke korrekt diagnos). Övriga differentialdiagnoser som kan övervägas är hyperthyreos, binjurebarksvikt samt bakomliggande malignitet. Du behöver åtminstone komplettera med basinsulin och SU bör seponeras om LADA-diagnosen kan verifieras. Behandlingsmålet här kring 50 eller 60 mmol/mol rimligen beroende på hypoglykemirisk, egentestning osv. Du kontrollerar Thyrprover, Blodstatus, Elektrolyter, Kreatinin, Leverprover, C-peptid samt GAD-ak. Bert har dock en ganska hård med rättvis moster, titulerad Berta, som tycker att ordning och reda har högsta prioritet även vid en sjukdom som diabetes. Hon dyker nu lite överraskande (oannonserat) upp som anhörig i slutet av konsultationen och spänner sina isblå ögon i dig och undrar hur det ligger till med olika läkemedel vid diabetes? Det inträffar således en plötslig scenförändring och besöket har nu mer av karaktären av ett förhör. För att rädda situationen är du nu tvungen att fylla i Berta:s tabell. 4.1 Fyll i nedanstående tabell så gott du kan! Markera kryss och du får 0,5p per korrekt kolumn dvs 0,5 poäng per korrekt läkemedel. Totalt 4p. LÄKEMEDEL Metformin Glinider ( te x T. Novonorm ) Förstahandsterapi (enligt Socialstyrelsen) Andrahandsterapi (enligt Socialstyrelsen) Kan ge viktökning Kan ge viktminskn Risk Laktacidos Kardiovaskulära vinster visade GI-biverkningar Risk ketoacidos SU Mindiab ) DPP4 hämmare Januvia ) GLP-1 agonist (t ex inj Victoza ) SGLT-2 hämmare Jardiance ) Glitazon Actos ) NPH-insulin ( tex inj Insulatard ) 4.2 Freestyle Libre än en stor framgång för egenvården vid diabetes och används nu primärt framför allt vid typ 1 diabetes. Beskriv kort på vilket sätt denna metod för glukosmonitorering skiljer sig från traditionell CGM? Fördelar? Nackdelar? (1p)

5 Li 44 år är en oerhört pigg och duktig kursadministratör vid Uppsala Universitet som är tidigare helt frisk. Sambo och en adoptivson. Vidare aldrig rökt och hon har en extremt ovanlig hobby som innebär att hon samlar på gamla misstag. Li tycker dock att hon inte riktigt hinner med sitt arbete längre, känner sig trött och slutkörd. Hon beskriver det som om bensinen är på väg att ta slut, förnekar dock nedstämdhet men bejakar med emfas en allt mer påtaglig trötthet. Dessutom har hon noterat amenorré sedan någon månad tillbaka. Hon söker nu dig som nytillträdd AT-läkare i Gävle vid Bomhus Familjeläkarcentral där du får ta över en redan initierad rätt så omfattande utredning (stafettläkare) där fynden så här långt är följande: Status Hjärtalungor buk ua. Synfält enligt Donder s ua. Thyr ua. Blodtryck 120/80 mmhg. Laboratorieprover Provtagning på Luciamorgonen 13/12 kl 05:12 visar följande: Blodstatus, Na, Kalium, Kreatinin, Calcium och P-glukos ua. TSH 20 (ref 0,4-4,0); fritt T3 2,8 (3,1-6,8), fritt T4 7,0 (12,0-22,0). Prolaktin 22 (5,0-23,0). IGF (96-247), GH <0,05 (referensvärde anges ej här i lablistan). S-ACTH 35 (<46) samt S-Kortisol 450 ( ). LH, FSH och Östradiol ua. MRT sella turcica mm stort misstänkt mikroadenom vänster sida motsvarande adenohypofysen. 5.1 Vilken/vilka diagnoser kan man ställa här med tanke på labprover och den övriga bilden? Redogör för resultatet vad gäller hennes hormonprover- Motivera! (2p) 5.2 Hur behandlar du patienten? (1p) 5.3 Vidare åtgärd med tanke på MRT fyndet? Remiss? (1p)

6 Provtagning på Luciamorgonen 13/12 kl 05:12 visar följande Blodstatus, Na, Kalium, Kreatinin, Calcium och P-glukos ua. TSH 20 (ref 0,4-4,0); fritt T3 2,8 (3,1-6,8), fritt T4 7,0 (12,0-22,0). Prolaktin 22 (5,0-23,0). IGF (96-247), GH <0,05 (referensvärde anges ej här i lablistan). S-ACTH 35 (<46) samt S-Kortisol 450 ( ). LH, FSH och Östradiol ua. MRT sella turcica : 2mm stort misstänkt mikroadenom vänster sida. Ett misstänkt mikroadenom som du följer upp senare med en ny MRT längre fram, med tanke på storleken på förändringen behövs ingen synfältsundersökning. Inga hållpunkter för någon hormonproducerande hypofysförändring eller rubbning vad gäller hypofysens funktion men däremot en klinik och laboratoriebild som vid en primär hypothyreos. Du initierar behandling med T Levaxin 50 mikrogram dagligen och följer upp med nya thyrprover om 4-6 veckor. 6.1 Vilken antikropp önskar du analysera här? Motivera! (1p) 6.2 Ungefär hur vanligt är det med primär hypothyreos hos kvinnor i Sverige? (1p) 6.3 Läkemedlet Levaxin innehåller vad? Vilken typ av substans? (1p)

7 TSH 20 (ref 0,4-4,0); fritt T3 2,8 (3,1-6,8), fritt T4 7,0 (12,0-22,0). Prolaktin 22 (5,0-23,0). IGF (96-247), GH <0,05 (referensvärde anges ej här i lablistan). S-ACTH 35 (<46) samt S-Kortisol 450 ( ). LH, FSH och Östradiol ua. Inga hållpunkter för någon hormonproducerande hypofysförändring eller rubbning vad gäller hypofysens funktion men en klinik och laboratoriebild som vid en primär hypothyreos. Du initierar behandling med T Levaxin 50 mikrogram dagligen och följer upp med nya thyrprover om 4-6 veckor. Primär hypotyreos drabbar 2-3 % av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män. Du kontrollerar så kallade TPO-antikroppar. 7.1 Vad är TPO för något? Vad betyder denna förkortning och vilken funktion har den i sköldkörteln? (1p) Du kontrollerar prover efter 6 veckor; TSH 8, ft3 3,5 samt fritt T4 10. Aktuell behandling fortfarande T Levaxin 50 mikrogram 1x1. Li undrar över om hon inte skall byta till behandling med svinsköldkörtelextrakt, hon känner sig klart piggare men ej återställd. 8.1 Vad blir din medicinska åtgärd? Motivera! (1p) En avslutande fråga här handlar om en annan sjukdom inom detta spännande organ nämligen subakut Tyreoidit (De Quervains), där behöver man ibland göra en finnålsbiopsi eller scintigrafi för att verifiera diagnos. 9.1 Hur ser bilden ut vid en finnålsbiopsi vid detta tillstånd? (Beskrivkortfattat!) (1p)