Är SU-preparat omoderna och farliga ska vi gå över till inkretiner? Eller vad finns det för skäl att ha kvar sulfonylurea i Rek-listan?

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Är SU-preparat omoderna och farliga ska vi gå över till inkretiner? Eller vad finns det för skäl att ha kvar sulfonylurea i Rek-listan?"

Ove Lindqvist
för 8 år sedan
Visningar:

1 Är SU-preparat omoderna och farliga ska vi gå över till inkretiner? Eller vad finns det för skäl att ha kvar sulfonylurea i Rek-listan? Hjördis Fohrman Allmänläkare Hjällbo VC Västra Götalands reklista

2 ADA/EASD rekommendation 2012 Vilka preparat talar vi om? SU-preparat Glimeperid - långverkande = 1 dos per dag Repaglinid kortverkande = ges till måltid upp till 3 ggr per dag INTE glibenklamid eller glipizid Inkretiner DPP4-antagonister tabletter = 1 dos per dag Rekommenderat är sitagliptin (Januvia) GLP-1-agonister injiceras = 1 dos per dag Rekommenderat är liraglutide (Victoza) 2

upp till 3 ggr per dag INTE glibenklamid eller glipizid Inkretiner DPP4-antagonister tabletter =

3 Krav på de farmaka vi använder för att uppnå dessa mål Ska sänka HbA1c effektivt Ska vara kostnadseffektiva både för patienten och för vårdcentralen Uppfylla olika säkerhetskrav Ska sänka HbA1c effektivt Glimepirid och repaglinid förmår sänka HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol Sitagliptin (Januvia) förmår sänka HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol. Liraglutide (Viktoza) ger en förväntat sänkning av HbA1c på ca mmol/mol. Lika effektiva vad gäller sänkning av HbA1c! 3

sänka HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol Sitagliptin (Januvia) förmår sänka HbA1c i storleksordningen 10 mmol/mol.

4 Uppfylla olika säkerhetskrav SU-preparat fungerar genom att frisätta insulin via pancreas olika mekanismer beroende på preparat Kan ge hypoglykemier även allvarliga - patienten måste kunna mäta sitt blodsocker och veta när uppehåll ska göras Kan ge viktuppgång på upp till 2 kg vilket kan öka insulinresistensen Uppfylla olika säkerhetskrav Inkretiner fungerar genom att påverka frisättandet av kroppsegna hormon i tunntarmen, inkretiner olika mekanismer beroende på preparat Ger inte upphov till hypoglykemier om det inte kombineras med insulin eller SU-preparat Är viktneutralt eller kan leda till viss viktnedgång vilket är gynnsamt för insulinresistensen Långtidsdata vad gäller säkerhet saknas 4

Inkretiner fungerar genom att påverka frisättandet av kroppsegna hormon i tunntarmen, inkretiner olika mekanismer beroende på preparat Ger inte upphov till hypoglykemier om

5 Ska vara kostnadseffektiva både för patienten och för vårdcentralen Su-preparat är billiga Kostnad glimepirid i dosen 4 mg är 2,20 kr per dag Kostnad repaglinide 6 mg/dygn är 2,40 kr och 12 mg /dygn 4,80 per dag Inkretiner är dyra Kostnad Januvia 100 mg är kr per dag Kostnad Viktoza 1,2 mg är 33,30 kr per dag Insulin NPH 40 E kostar mellan 6,50-6,90 kr per dag (fylld penna) Kostnaden för läkemedel är olika för varje vårdcentral i Västra Götaland Vårdcentralerna har inte några öronmärkta pengar för läkemedel utan kostnaden för läkemedel tas från vårdcentralens inkomster utifrån listning. Ersättningen för varje individ i Västra Götaland bestäms utifrån ålder, kön, bostadsadress glesbygd samt socioekonomiskt utsatta områden får extrapengar. Ersättning ges även utifrån satta diagnoser på vårdcentralsnivå på varje individ Åldersammansättning, etnicitet och socioekonomiska faktorer varierar stort mellan olika vårdcentraler i Västra Götaland. 5

95 kr per dag Kostnad Viktoza 1,2 mg är 33,30 kr per dag Insulin NPH 40 E kostar mellan 6,50-6,90 kr per dag (fylld penna) Kostnaden för läkemedel är olika för varje vårdcentral i Västra Götaland

6 Patientens kostnad för medicinen kan utgöra ett problem vid val av diabetesbehandling Insulin är gratis för patienten och bekostas därför helt av respektive vårdcentral Övriga mediciner går på högkostnadsskyddet det som patienten inte själv betalar för medicinen, betalar vårdcentralen. Gällande begränsningar i högkostnadsskyddet 2014 Du kan dela upp betalningen av dina mediciner på apoteket över ett helt år med en månadskostnad på 203 kronor (delbetalad egenavgift kronor, aviseringsavgift 20 kronor) MEN du kan få avslag på att få göra delbetalningar Om du har två eller flera betalningsanmärkningar. Om du har skuldsaldo hos Kronofogden eller en pågående skuldsanering 6

Gällande begränsningar i högkostnadsskyddet 2014 Du kan dela upp betalningen av dina mediciner på apoteket över ett helt år med en månadskostnad på 203 kronor (delbetalad

7 Praktiska konsekvenser för patienten om man nekas kredit på apoteket Insulinbehandling medför inte några konsekvenser eftersom insulin är gratis för patienten Behandling med Glimeperid 3 mg per dag medför att du betalar högst 100 kr för 90 tabletter för en 3- månadersperiod Behandling med Januvia 100 mg per dag medför att du vid första uthämtningen av receptet för tre månader själv måste betala kr på apoteket Behandling med Victoza 1,2 mg per dag medför att du vid första uthämtningen av receptet för tre månader själv måste betala kr på apoteket Hur ser det då ut på vårdcentralerna i Västra Götaland? 7

mg per dag medför att du vid första uthämtningen av receptet för tre månader själv måste betala 1 250 kr på apoteket Behandling med Victoza 1,2 mg per dag

8 Antalet patienter med diabetes på vårdcentralerna i Västra Götaland

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 Måluppfyllelse i NDR primärvården VGR procentuell del av patienter med diabetes år som har HbA1c < 52 mmol/mol april 2014 Genomgång behandlingsresultat Se på de 10 vårdcentraler som hade högst DDD för SU, inkretiner resp insuliner 14

april 2014 Genomgång behandlingsresultat Se på de 10

15 Andrahandsmedel i DDD Tittar man på val av tillägg till metformin ser man att insulin är det vanligaste andra linjens läkemedel Valde man annat tillägg än insulin var något SU-preparat vanligare än inkretiner sett till DDD De som valde SU-preparat som tillägg hade låg procentuell kostnad för diabetesläkemedel De som valde inkretiner som tillägg hade lägre kostnad procentuellt för diabetesläkemedel än genomsnittet De som valde insulin som tillägg hade högre kostnad för diabetesläkemedel än genomsnittet 15

tillägg hade låg procentuell kostnad för diabetesläkemedel De som valde inkretiner som tillägg hade lägre kostnad procentuellt

16 Skillnaden mellan måluppfyllelse varierade mycket inom varje behandlingsgrupp inget preparat är bättre än något annat Kostnaden för läkemedel per diabetiker varierade mellan 500 och kr oavsett om mycket SU, insulin eller inkretiner användes Vilka vårdcentraler använder vad? De som använde mycket SU hade oftast fler patienter med diabetes per 1000 invånare bland sina listade invånare än genomsnittet för VG-region De som använde mycket insulin hade ofta hög andel patienter med diabetes per invånare samt hög ålder på sina listade invånare De som använde mycket inkretiner hade oftast färre patienter med diabetes per invånare bland sina listade invånare än genomsnittet för VG-region 16

De som använde mycket SU hade oftast fler patienter med diabetes per 1000 invånare bland sina listade invånare än genomsnittet för VG-region De som använde mycket insulin hade

17 Vilka vårdcentraler använder vad? De som använde mycket SU och insulin var ofta vårdcentraler i landsortskommuner eller i Göteborgs förorter De som använde mycket inkretiner var ofta vårdcentraler i centrala delar av Göteborg Slutsats Den listade befolkningens sammansättning har betydelse för val av diabetesbehandling Hög prevalens typ 2 diabetes bland den listade befolkningen gör att behovet av billigare behandlingsalternativ ökar SU fyller en funktion i nuläget 17

använde mycket inkretiner var ofta vårdcentraler i centrala delar av Göteborg Slutsats Den listade befolkningens

18 Men Framgångsfaktorer i diabetesvården är inte enbart beroende av läkemedel enligt En jämförande studie av diabetesvården i svensk primärvård som SKL gjort förra året Undersökningen visar bland annat 18

studie av diabetesvården i svensk primärvård som

19 För bättre måluppfyllelse kanske det är viktigare att vårdcentralen lägger mer resurser på att få fler diabetessköterskor än dyra läkemedel! T2DM aktuell behandling Läkemedelsdag VGR Stig Attvall Diabetescentrum Sahlgrenska, Göteborg 19

20 Diabetes typ 2 GLYKEMISK KONTROLL 3 P- fasteglukos P-glukos 2 timmar efter glukosbelastning >7,0 mmol/l Diabetes >11,1 mmol/l (venöst) >12,2 mmol/l (kapillärt) PREDIABETES Nedsatt glukostolerans (IGT=Impaired glucose tolerance) > 7,8 mmol/l (venöst) > 8,9 mmol/l (kapillärt) 6,1 mmol/l Förhöjt fasteglukos (IFG=Impaired fasting glucose) Diabetes typ 2 GLYKEMISK KONTROLL 3 1) P- fasteglukos 2) P-glukos 2 timmar efter glukosbelastning >7,0 mmol/l Diabetes >11,1 mmol/l (venöst) >12,2 mmol/l (kapillärt) PREDIABETES Nedsatt glukostolerans (IGT=Impaired glucose tolerance) > 7,8 mmol/l (venöst) > 8,9 mmol/l (kapillärt) 6,1 mmol/l Förhöjt fasteglukos (IFG=Impaired fasting glucose) 3) HbA1c 48 mmol/mol eller högre symtomlös patient vårdcentral 20

KONTROLL 3 1) P- fasteglukos 2) P-glukos 2 timmar efter glukosbelastning >7,0 mmol/l Diabetes >11,1 mmol/l (venöst) >12,2 mmol/l (kapillärt) PREDIABETES Nedsatt glukostolerans

21 Diagnoskriterier för diagnos av diabetes 2014 Faste p-glukos 7,0 mmol/l (konfirmerande prov en annan dag fordras) 2-timmars p-glukos 12,2 mmol/l (konfirmerande prov en annan dag fordras) (Venöst 11,1 mmol/l) 4) Slumpmässigt p-glukos 12,2 mmol/l vid samtidiga hyperglykemisymptom (Venöst 11,1 mmol/l) eller eller eller HbA1c 48 mmol/mol (konfirmerande prov en annan dag fordras) eller 5) HbA1c 48 mmol/mol samtidigt som faste p-glukos 7,0 mmol/l och/eller 2-timmars glukos 12,2 mmol/l CVD 21

22 Terapigrupp Diabetes Viktigt med tidig och intensiv behandling vid T2DM Gäller HbA1c, blodtryck, blodfetter, mikroalbuminuri, livsstilsåtgärder inkl rökstopp Behandling med metformin inleds DIREKT vid debuten Nydiagnostiserad patient EFTERSTRÄVAS normalvärden som mål Implementering pågår fortfarande 22

23 Ateroskleros HbA1c, BT, lipider, rökslut, mikroalbuminuri Tid Död Förlust av GFR (ml/min/åar) Ju bättre blodtryck vid diabetes ju mindre risk för njurskada Systoliskt blodtryck mmhg r = 0.69; P < 0.05 Obehandlat Högt BT Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):

24 Steno 2 studien 0% Intensiv och tidig behandling, multipel riskfaktorintervention, minskar risken för diabetes komplikationer mikro- makro- död vaskulära vaskulära - 10% - 20% - 30% - 40% 4 år 8 år 13 år - 50% Mikroangiopati Makroangiopati Död tidigt och intensivt! Förslag riktvärden för HbA1c-mål vid T2DM nydebuterad, yngre-medelålder, ingen känd hjärtkärlsjukdom, inga hypoglykemiläkemedel 50 diabetes under 10 år 60 diabetes mer än 10 år, biologiskt ålder över 75 år, hjärtkärlsjukdom, 70 livslängd under 5 år Behandling utan risk för hypoglykemi gör att lägre HbA1c kan accepteras 24

25 Terapitradition % ökning Metformin 37% minskning SU 24% minskning Repaglinid 7% har DPP4-hämmare 4% har GLP-1-analoger Utdata från Socialstyrelsen maj Remiss-version 25

26 Vid frågor? gu.se 26

Relevanta dokument

HbA1c diagnostik och monitorering. Stig Attvall, Diabetescentrum SU Sahlgrenska

HbA1c diagnostik och monitorering Stig Attvall, Diabetescentrum SU Sahlgrenska Cumulative Incidence (%) DCCT 1993 bevisar blodsockrets betydelse 60 76% Risk Reduction 59% Risk Reduction 39% Risk Reduction