Diabetes hos äldre. Christina Mörk specialist i allmänmedicin och geriatrik. Informationsläkare Läkemedelsenheten. Mobila äldreakuten

Transkript

1 Diabetes hos äldre Christina Mörk specialist i allmänmedicin och geriatrik Informationsläkare Läkemedelsenheten Mobila äldreakuten

2 Landstingets ledningskontor

3 Nationella riktlinjer för diabetesvård Landstingets ledningskontor

4 Typer av rekommendationer Rekommendation Beskrivning Rangordning 1 10 FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1 10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de börjar användas. Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälsooch sjukvården att sluta använda ineffektiva metoder

5 Centrala rekommendationer områden Att förebygga typ 2-diabetes. Att förebygga diabeteskomplikationer. Allvarliga fotproblem. Att följa och kontrollera blodglukosnivån. Patientutbildning

6 Vårdprogram Uppsala län (2011) Riktad screening rekommenderas vid Högt blodtryck, höga blodfetter, övervikt och bukfetma Hjärtkärl-sjukdom Fotsår Cortison-beh (tabl) - ta em-värde! Läkemedelsenheten

7 Övr symtom => obs! Trötthet (oförklarad) Viktnedgång / matleda / illamående ökad törst Nydeb inkontinens / stora urinmängder Konfusion, demens, depression Torr hud och slemhinnor Genital klåda Recidiv infektioner (UVI, svamp mm) Fotsår, fotsvamp Läkemedelsenheten

8 Att förebygga diabeteskomplikationer Intensivbehandling för att sänka HbA 1c Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom

9 Intensivbehandling för att sänka HbA1c* Hälso- och sjukvården kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom ( ). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom, jämfört med vid nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

11 Individuell vårdplan Typ av diabetes och andra sjukdomar Anpassad läkemedelsbehandling Mål för blodsockerläge (kontroller, HbA1c) Mål för blodtrycksbehandling Riskbedömning för fotsår Ögonkontroller Nutrition Landstingets ledningskontor

14 Att förebygga diabeteskomplikationer Ögonbottenundersökning Hälso- och sjukvården bör erbjuda ögonbotten-fotografering vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom

15 Neuropatisk smärta Kronisk diabetesneuropati Hos 16 % av diabetiker Bara 12,5 % av dessa har berättat om besvären för sin doktor 39,3 % av de som fått diagnos har ej fått beh Landstingets ledningskontor

16 Man ska vara rädd om fötter Nedsatt känsel vid diabetes Risk för sår Förlångsammad sårläkning pga sämre cirkulation Viktigt att regelbundet kontrollera och vårda fötterna pat själv / anhörig / vårdpersonal Fotvårdsspecialist Årliga kontroller hos diabetessköterska / läkare (prio 2) Landstingets ledningskontor

17 Fokus på fötter Inspektera och undersök fötterna 1-2 ggr/år Obs på ödem, behåring, färg, temp, torrhet, sprickor, förhårdnader, felställningar, rodnader / tryckmärken / sår Palpera fotpulsar Undersök känsel med monofilament och stämgaffel Läkemedelsenheten

19 För pat själv / personalen Titta rgb på fötter o skor så att de passar! Rena torra fötter med rena strumpor, helst utan sömmar Smörj torr hud Om ödem; linda eller använd stödstrumpa Läkemedelsenheten

20 Allvarliga fotproblem Multidisciplinärt fotteam Hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling och diagnostik hos ett multidisciplinärt fotteam med specialistvård, primärvård och hemsjukvård i samverkan till personer med allvarliga komplikationer i fötterna, såsom svårläkta fotsår, infektioner och fotdeformiteter

22 Förändringar i munnen Slemhinnorna blir tunnare och salivfunktionen minskar. Detta innebär att man lättare får infektioner i tandköttet, slemhinnan i munnen och att risken för karies i tänderna ökar. Ta råd av din tandläkare eller tandhygienist hur du bäst skyddar dina tänder. Många av de läkemedel som äldre får utskrivna ger muntorrhet. Diskutera med din läkare! Landstingets ledningskontor

23 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Munhälsa Hälso- och sjukvården bör hänvisa personer med diabetes med ökad risk för försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom till tandvården för ställningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit

24 Att förebygga diabeteskomplikationer Årlig undersökning av albumin i urinen Hälso- och sjukvården bör erbjuda årlig undersökning av förekomsten av albumin i urinen hos personer med diabetes

25 Njurfunktionen halveras från 40 till 80 års ålder aktuellt värde? Förändringar i njurarna - betydelse för lm-beh => Minskad utsöndring av ex vissa diabetes-lm, hjärt-lm, magsårs-lm, antibiotika, NSAID Måste tas hänsyn till! - Anpassa dosen Landstingets ledningskontor

27 Läkemedel vid typ 2 diabetes Preparat Produktnamn (substansnamn) Metformin SU Glinider Glitazoner Glukosidas hämmare DPP-4 hämmare GLP-1 receptoragonister Glucopahge, Metformin (metformin) Amaryl, Glimepirid (glimepirid) Mindiab (glipizid) Danoil, Glibenklamid, (glibenklamid) Novonorm (repaglinid) Starlix(nateglinid) Actos (pioglitazon) Glucobay (akarbos) Januvia (sitagliptin) Galvus (vildagliptin) Onglyza (saxagliptin) Trajenta (linagliptin) Byetta (exentatid) Victoza (liraglutid) SEDBT00444

28 Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2- diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har visad effekt på dödlighet och komplikationer samt HbA1c Nationella riktlinjer för diabetesvård, preliminär version

29 Motverkar insulinresistensen Förebygger hjärtkärlsjukdom Hypoglykemier ovanligt Landstingets ledningskontor Metformin Ger ej viktökning men magbiverkningar kan medföra minskat födointag Ej lämpligt: svår hjärtsvikt / njursvikt, leversvikt, alkoholism och dåligt AT Minska dosen vid GFR<60ml/min (krea 130 mmol/l), sätt ut vid GFR < 45 Sätt ut före röntgen med kontrast risk för njurarna Vid akut sjukdom (infektion, hjärtinfarkt, gastroenterit) gör uppehåll pga risk för laktatacidos

32 Läkemedelsenheten SU-preparat Insulinfrisättare kräver fungerande pancreas, därför effekt enbart 5-15 år Med tiden stigande blodsocker och viktnedgång => byt till insulin Stor försiktighet ju äldre och sjukare patient, kräver kontroll av njur- och leverprover Risk för långdragna och svåra hypoglykemier Sätt ut vid magsjuka och bristande födointag!

34 Nedanstående läkemedelsgrupper innebär ökad risk vid intorkning och ska därför särskilt beaktas. Lm-grupp Exempel på preparat Följ upp, ev läkarkontakt Metformin Metformin, Mindiab Blodsocker ACE-hämmare Enalapril, Ramipril Blodtryck ARB Losartan, Cozaar, Blodtryck NSAID Iprén, Diklofenak, Smärta Orudis, Pronaxen Diuretika Furix, Impugan, Ödem, hjärtsvikt Spironolakton Läkemedelsenheten

35 Riktlinjer kommun-landsting (ViS) Indikation Patient som riskerar intorkning på grund av hastigt insjuknande med kräkningar, diarréer, feber eller som på grund av annan akut sjukdom inte kan äta eller dricka. Åtgärd Efter bedömning av sjuksköterska görs uppehåll med perorala läkemedel tills kontakt skett med ansvarig läkare, dock senast inom ett dygn. Ordinarie läkare ska informeras nästkommande vardag. Ordinarie läkare avgör när det är lämpligt att läkemedel återinsätts. Vid insulinbehandling ska initialt kontakt tas med läkare direkt! Läkemedelsenheten

36 Läkemedel vid typ 2 diabetes- insuliner Preparat Produktnamn Direktverkande insulinanaloger Humalog, Apidra, NovoRapid Kortverkande humaninsulin Humulin -Regular, Actrapid NPH-insulin Långverkande insulinanaloger Humulin NPH, Insuman -Basal, Insulatard Lantus, Levemir Mixinsuliner 25/75, 30/70 Humalog Mix25, NovoMix -30 Mixinsulin 50/50 Humalog Mix50 SEDBT00444

38 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi. erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier

39 Insulin till äldre pat Vid otillräcklig metabolisk kontroll kan man istället inleda insulinbehandling, med förslagvis endos mixinsulin. Endos mixinsulin fungerar ofta mycket bättre än endos långverkande insulinanalog på morgonen, då patienterna får mer insulin dagtid när de äter och mindre till natten. Vid hypoglykemi, sänk dosen istället för att byta till insulinanalog (Lantus) Landstingets ledningskontor

41 Att tänka på Mät ALLTID blodsocker på diabetiker som inte mår bra! Hypoglykemi är farligt! Måste åtgärdas akut! Övervaka ev på sjukhus Minska / sätt ut beh. I senare skede analysera orsaken! Läkemedelsenheten

46 Behandling av hypoglykemi - ej vaken pat 0,5 1 mg glukagon inj sc på lårets framsida eller intramuskulärt (kan utföras av ej tränad sjukvårdspersonal / anhörig) Glukos (300 mg/ml) iv ml eller mer tills P-glukos normaliserats eller patienten vaknat Läkemedelsenheten

52 Hyperglykemi Enstaka / accidentellt upptäckt värde åtgärd kan oftast vänta till nästa dag Undvik direktverkande insulin och insulin vb vid tillfälligt höga blodsockervärden hos opåverkad pat. Annars risk för snabb sänkning / svåra svängningar. Om ständigt högt sockerläge bör doserna ses över. Landstingets ledningskontor

60 Samsjuklighet Var 3:e diabetespat har dessutom 3 el flera andra kroniska sjukdomar Demens (både Alzheimer och vaskulär) är 2 ggr så vanligt bland diabetiker => tilltagande svårigheter att hantera sin sjukdom och sina läkemedel Landstingets ledningskontor

63 Riktlinjer kommun-landsting - finns i kvalitetshandboken ViS, eller på lul.se/lakemedel 1. Medicinsk vårdplanering 2. Ansvarsfördelning 3. Ordination av injektionsbehandling 4. Kontroll av P-glukos 5. Signeringslista för injektionsbehandling, lm-listor 6. Uppdatering av vårdplanen (ssk-ansvar) Läkemedelsenheten

64 Medicinsk vårdplanering Namn på ansvarig läkare Kost och nutrition Ev restriktioner Injektionsställe Injektionsteknik (stickskydd) Tidpunkt för injektion Specifikt tillvägagångssätt (ex före/efter måltid) Ordinerat kontrollintervall av P-glukos, uppföljning Läkemedelsenheten

65 Insulinordination Stående dos ska skrivas på ordinationsunderlaget på följande sätt - med angivande av exakt dos och styrka TF = till frukost TL = till lunch TM = till middag TN = till natten Andra tidpunkter kan utifrån läkarens bedömning undantagsvis gälla. Vid behov. ska skrivas på ordinationsunderlaget på ett enhetligt sätt. Injektion av GLP1-analog (inkretin) Exakt dos ska anges på ordinationsunderlaget (preparat Byetta, Victoza egentligen tarmhormon) Läkemedelsenheten

66 Glad vår!