Blodsockerbehandling Typ 2 Diabetes Vad är nytt?

Transkript

1 Blodsockerbehandling Typ 2 Diabetes Vad är nytt? Socialstyrelsens uppdatering av Nationella Riktlinjer 2017 Behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket 4:2017 Sonia Bertogna Specialist i Allmänmedicin Stadsvikens HC Expertgrupp Diabetes

2 Huvudbudskap Behandla nydiagnostiserad typ-2 diabetes intensivt Intervention av levnadsvanor utgör grunden Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och med hänsyn till patientens förutsättningar och samsjuklighet Målet för HbA1c anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell samsjuklighet Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten

3 Intervention av levnadsvanor Viktreduktion vid övervikt och fetma genom minskat kaloriintag samt daglig fysisk aktivitet Vid övervikt och fetma: viktnedgång på minst 5% Kost med hypokalorisk diet oavsett komposition av makronutrienter har effekt på såväl HbA1c som övervikt Kost: på kort sikt har kostens sammansättning mindre betydelse men på längre sikt har medelhavsdiet bäst vetenskapligt stöd för effekter på kardiovaskulära riskfaktorer Rökstopp

4 Intervention av levnadsvanor Alkohol i begränsad mängd påverkar inte glukoskontroll negativt, men risk för viktuppgång och hypoglykemier Fysisk aktivitet: viktstabilitet, ökar insulinkänslighet och basal metabolism samt positiva effekter på kardiovaskulära riskfaktorer. Minst 150 minuter per vecka.

5 Huvudbudskap Fastställ diagnosen och ge tydliga besked Typ 2 eller Typ 1? LADA? MODY? Sekundär diabetes? I tveksamma fall vid åldersgränser, normalvikt, återkommande hypoglykemier på låg insulindos: Kolla C-peptid och antikroppar mot ö-celler (GAD-ak och IA2-ak) Vilken eller vilka är den grundläggande störningen vid typ 2 diabetes? Insulinresistens? Insulinbrist? Båda? Lär känna din patient! Samsjukligheter, psykosocial situation, inställning till sjukdomen och livstilförändringar mm Identifiera ev orsaker till dålig metabol kontroll. Läkemedel? Hypertyreos? Hyperkortisolism? Alkohol (kontrollera Peth?)

6

7 Olika typer diabetes hos vuxna ANDIS ( All New Diabetics In Scania) Start 2008 av Leif Groop Register av alla nydiagnostiserade upp till 1 år i Skåne N=14652 Cluster analys av ca 9000 patienter Variabler: GADA, HbA1c vid diagnos, BMI, ålder vid diagnos, HOMA2-B(insulinproduktion) och HOMA2-IR(insulinresistens)

8 Olika diabetes typer hos vuxna. Ny klassifikation? ANDIS 9000 nydebuterade SAID Grav autoimmune diabetes (GADA +) 6,4% SIDD Allvarlig insulinbrist (GADA neg) 17,5% MARD Moderat åldersrelaterad 39% SIRD Kraftigt insulinresistent 15,3% HbA1c BMI Ålder HOMA2 B HOMA2 IR 2,2 2,6 5,5 3,4 Komplikationer Retinopati Få Nefropati Få MOD Moderat fetmarelaterad 21,6%

9 Målvärde för glukoskontroll: Information från Läkemedelsverket 4:2017 Patient Nydiagnostiserad patient ( 5-10 år). Optimal kontroll för att minimera risken för komplikationer Hos patienter med längre duration och utan samsjuklighet < 52 om detta kan nås utan biverkningar/hypoglykemi HbA1c-mål (Medel-P-glukos) (7-8,4) Kommentar Värden i det nedre intervallet (42-48) bör eftersträvas hos pat med: år eller yngre Inga andra komplicerande faktorer/samsjuklighet Behandling med läkemedel utan hypoglykemirisk Patient med längre duration och /eller hjärtkärlsjukdom samt problem att uppnå lägre målvärden pga biverkningar eller hypo. Skör patient (8,5-10,9) HbA1c-mål bör inte användas Värden i det övre intervallet är rimliga hos patienter med: Ålder > 80 år Allvarlig hypoglykemiproblematik Manifest hjärt-kärlsjukdom Svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad bör behandlingen inriktas på att undvika symtom på hyper och hypoglykemi samt malnutrition.

10 Generiskt namn Produktnamn Verkningsmekanism Biverkning Metformin Metformin Metformin, Glucophage Ökar insulinkänslighet med ökat upptag glu i muskelceller och fett Minskar nyproduktion glu i levern Förmodligen ökar glukosupptaget i tarmen och ökar serum nivåer GLP-1, påverkar blodfetter, trombogenes, fibrinolys 25% :Illamående, lösare avföring, ökad gasbildning 5%: intolerans Lactatacidos Påverkar Vitamin B12 absorption SU Glibenklamid Glipizid Glimepiride Daonil Mindiab Amaryl Stimulerar insulinfrisättning Hypoglykemi viktuppgång Metaglinider Repaglinide Repaglinide, NovoNorm Stimulerar insulinfrisättning Hypoglykemi Viktuppgång Glitazoner Pioglitazon Pioglitazon, Actos Ökar insulinkänslighet med ökat glukosupptag i cellerna och minskar glukoneogenes. Effekt efter 1-2 mån Viktuppgång, vätskeretention, ödem, hjärtsvikt Ökad frakturrisk hos kvinnor Risk för blåscancer Alfa-glukosidashämmare Akarbos Glucobay Fördröjer glukosupptaget i tarmen GI-biverkningar

11 Generiskt namn Produktnamn Verkningsmekanism Biverkningar SGLT-2-hämmare Empagliflozin Kanagliflozin Dapagliflozin Jardiance Invokana Forxiga Hämmar reabsorptionen av glukos i njuren Sänker BT Törst, större urinmängd Nasofaryngit Genitala candidainfektioner Euglykemisk ketoacidos Liten ökning av tåamputationer och frakturer (kanagliflozin) Hypoglykemi? GLP-1-RA (direkt aktivering av receptor för GLP-1) Liraglutide Exenatide Lixisenatide Dulaglitide Victoza Byetta, Bydureon Lyxumia Trulicity Ökar glukosberoende insulinfrisättning och minskar glukagonfrisättning Fördröjer magsäckstömning Minskar aptit Illamående, kräkningar och diarré (brukar försvinna efter ett par veckor) Risk för pankreatit DPP-4-hämmare (hämning av nedbrytning av kroppseget GLP-1) Linagliptin Saxagliptin Sitagliptin Vildagliptin Trajenta Onglyza Januvia Galvus Inga kända Saxagliptin ökar risk för hjärtsvikt

12 Glukossänkande läkemedel: effekt och egenskaper : Information från Läkemedelsverket 4:2017 Läkemedelsgrupp HbA1c Effekt på vikt Risk för hypoglykemi Vid nedsatt njurfunktion? GFR < 30 ml/min Riskreduktion för CVD/mortalitet Metformin Nej CVD, mortalitet SU Nej Repaglinid Försiktighet Acarbos Nej Glitazoner(pioglitazon) Försiktighet CVD* (dock ökad risk för hjärtsvikt) DPP-4-hämmare ( ) Ja GLP-1-receptoragonist Nej CVD, mortalitet(liraglutid SGLT-2-hämmare Nej CVD, mortalitet**(empaoch kanagliflozin Insulin Ja

13 Socialstyrelsens rekommenderade prioritet / kostnad Läkemedel Prio som monoterapi Prio som tillägg till metformin Kostnad Metformin 1 SU 4 4 SGLT-2-hämmare 3 vid manifest hjärtkärlsjukdom 3 vid manifest hjärtkärlsjukdom 7 utan hjärt-kärlsjukdom 5 utan hjärt-kärlsjukdom GLP-1-RA 3 vid manifest hjärt-kärlsjukdom 3 vid manifest hjärtkärlsjukdom 7 utan hjärt-kärlsjukdom 5 utan hjärt-kärlsjukdom DPP-4-hämmare 7 5 Akarbos 9 9 Glitazoner Insulin 3

14 Huvudbudskap Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2 diabetes och bör inledas vid anslutning till diagnos samt fortgå så länge kontraindikationer inte finns. Även 500mg/dag ger effekt och kardiovaskulärt skydd. Vid diagnos om glu > 20 mmol/l eller symtom kan insulin behövas. Om patienten inte når sitt målvärde under 3(-6) månader, läggs ett läkemedel till utifrån det som är lämpligaste för patienten. De flesta läkemedel kan kombineras men inte DPP-4 hämmare och GLP-1 receptoragonister då de har samma verkningsmekanismer. SU och långverkande insulin kan undantagsvis kombineras men större risk för hypoglykemi och viktuppgång

15 Val av glukossänkande läkemedel: Information från Läkemedelsverket 4:2017 Metformin är förstahandsval och utgör behandling om kontraindikation inte föreligger Typ 2 diabetes och samtidigt Lämpligt val som tillägg eller alternativ till metformin Kan övervägas som tillägg el alternativ till metformin Tveksamt/ olämpligt läkemedelsval Kommentar Symtomgivande hyperglykemi Insulin Omprövas när stabil, god glykemisk kontroll uppnåtts Manifest hjärtkärlsjukdom Empagliflozin Kanagliflozin Liraglutid Pioglitazon DPP-4-hämmare Insulin Empa-, Kana-, liraglutid och pioglitazon har visat KV fördel jämfört med placebo. För pio, sekundärt mått, tolkas med försiktighet och är kontraindicerat vid hjärtsvikt. DPP-4-häm och GLP-1RA lixisenatid är kardiovaskulärt neutrala Hjärtsvikt Empagliflozin Kanagliflozin Samtliga LM med undantag för pioglitazon och saxaglipitin Pioglitazon Saxagliiptin SGLT-2 hämmare diuretisk effekt Men ska användas med försiktighet hos patienter med risk för fotgangrän.

16 Val av glukossänkande läkemedel: Information från Läkemedelsverket 4:2017 Metformin är förstahandsval och utgör behandling om kontraindikation inte föreligger Typ 2 diabetes och samtidigt Lämpligt val som tillägg eller alternativ till metformin Kan övervägas som tillägg el alternativ till metformin Tveksamt/ olämpliigt läkemedelsval Kommentar Bristande insulinproduktion med ogynnsam viktnedgång och höga glu-värden Insulin Övriga Överväg annan diagnos (typ-1, pankreasinsuff.) Kolla C-peptid och ev Ö- celler antikroppar Uttalad fetma GLP-1-RA SGLT-2-hämmare Akarbos DPP-4-hämmare Insulin SU Metaglinider Pioglitazon För höga doser insulin i förhållande till BMI Pioglitazon DPP-4-hämmare Pioglitazon lämpligt för pat med insulinresistens utan fetma om ingen kontraindikation Behov av särskild hänsyn till risk för hypoglykemi Samtliga utom insulin, SU och metaglinider Insulin SU Metaglinider

17 Val av glukossänkande läkemedel: Information från Läkemedelsverket 4:2017 Metformin är förstahandsval och utgör behandling om kontraindikation inte föreligger Typ 2 diabetes och samtidigt Lämpligt val som tillägg eller alternativ till metformin Kan övervägas som tillägg el alternativ till metformin Tveksamt/ olämpliigt läkemedelsval Kommentar Nedsatt njurfunktion ( GFR < 60 ml/min) Metfomin kontraindicerad vid GFR < 30ml/min DPP-4-hämmare Insulin Metaglinider Pioglitazon Övriga Pioglitazon vid mycket nedsatt njurfunktion OBS ev dosjustering Pioglitazon risk för vätskeretention och hjärtsvikt Steroidbehandling i dos som påverkar blodsockret Insulin När dosökning av ordinerad glukossänkande är otillräckligt Behandling med antipsykotiska läkemedel Läkemedel med viktreducerande eller viktneutrala egenskaper SU Veckoberedning av GLP-1-RA kan ge ökad följsamhet till behandling

18 INSULINBEHANDLING Patienten bör få basal information om behandling med insulin samt klara egenmätning av blodsockret Vid förhöjt fastglukos: NPH-insulin till natten ( Kl 21-22). Dos: 0,1-0,2 E/kg som höjs med 2-4 E varannan dag tills att F-glu nått 5-8 momol/mol Vid postprandiell glukosstegring gör man en helhetsbedömning av patientens situation, överväga andra glukossänkande läkemedel ska prövas innan patienten ordineras insulin Vid postprandiell glukosstegring måltidsinsulin och mix-insulin har likvärdig effekt på HbA1c Om NPH-insulin orsakar nattliga hypoglykemier och metabolt mål inte uppnås vid dosreducering kan långverkande insulinanaloger (glargin, detemir) övervägas

19 Fetmakirurgi Hälso- och sjukvården bör erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BMI > 40 kg/m2) (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll (prioritet 5). Hälso-och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll (FoU).

20 Fetmakirurgi Reducerar vikten med 25% upp till 5 år Efter 10 år år kvarstår viktminskning ca 16-25% Operationskomplikationer 1-2% Krav för förberedelse Behov av vitamintillskott Behov av korrigerande kirurgi SBertogna

21