Diabetes Historiskt perspektiv Behandling (insulin) Sår

Transkript

1 Diabetes Historiskt perspektiv Behandling (insulin) Sår Alingsås Kommun

2 Egypten 1552 f kr

3 Indien 600-talet f kr

4 Prameha (Pra = överskott, Meha = vatten) Ikshumeha (ej honung) Madhumeha (med honung) Symtom: Törst, honungssmakande urin, trötthet Krisha (smal) typ 1 Sthula (tjock) typ 2

5 Behandling Krisha (typ 1): Energirik mat. Ayrvedisk medicin. Dålig prognos Sthula (typ 2): Mycket grönsaker och fysisk träning

6 Grekland Diabetes = passera igenom Mellitus = honung

7 Orsak??? Religiösa magiska Obalans av kroppsvätskor Njursjukdom Hjärnskador Psykologiska Bukspottskörteln

8

9 Paul Langerhaan 1889

10 Klassifikation Början på 1900-talet Svår diabetes - barndiabetes (Typ 1) Lätt Diabetes - vuxendiabetes(typ 2) Medelsvår diabetes Sekundär Graviditetsdiabetes

11 Karl Petréns fettkost 1900-talet (typ 1) Perioder med svält 85% fett Grönsaker (kål) Alkohol (energi och sänker blodsocker) (Opium) Ökade överlevnaden 3-6 år med hopp om bot!!!

12 Typ 2 Pickwik-syndromet Ingen alkohol Energifattig kost Motion

13 William Banting

14

15

16 Fredric Banting 1918

17

18

19

20 Best and Banting and Marjorie

21 Hunden Marjorie

22 1922 Leonard Thompson 14 år Dog av komplikationer 27 år gammal

23 Now I m a fat and happy boy again

24

25

26

27

28

29 IDAG 20% av alla över 80 år har diabetes Hur många i HSV? Hur många har insulin? Polyfarmaci Multisjuka (hjärtsvikt, stroke, sår, gangrän, njursvikt) Typ 1 i hemsjukvården (litet men specifikt problem)

30 Ulla Brangstad Alingsås Herrljunga Lerum Vårgårda 58% insulinbehandlade

31 äldre sjuka palliativa skröpliga

32 Ingen enhetlig äldre-äldre Biologisk ålder över år??? För de flesta människor tar åldrandet i detta läge ett kvalitativt språng med successiv svikt av flera organsystem och en förväntad överlevnad är ca 2-5 år. Samsjuklighet eller funktionshinder

33 MÅL med diabetesvården 1. Överleva (insulin /ll typ 1) 2. Symtomfrihet (hypo-, hyper- ) 3. Nutri/on 4. Förebygga sen- komplika/oner (HbA1c, Lipider, Blodtryck) 5. Leva länge 6. Leta emer och behandla senkomplika/oner (ögon, föner, hjärta kärl)

34 Mål och Prioriteringar ÄLDRE-ÄLDRE enligt vårdprogram i VG-regionen Välbefinnande, god livskvalitet? 1. God nutrition. 2. Säkerhet - undvika och hantera akuta komplikationer. 3. Förebygga och handlägga fotsår.

35 Metabolismen

36 Insulinerna 1 E = 1 E!

37 Åb - årlig läkarkontroll Anna 83 år (1) Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 8 år. Tablettbehandlad i 6 år med T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 som enda medicin. HbA1c brukar ligga i storleksordningen mmol/mol. Barn och barnbarn på nära håll och dom hjälper henne med handling och städning. Har trygghetslarm.

38 Anna 83 år (2) AT/Hjärta Lungor ua BLTR 190/95 Hb 118 HbA1c 45 mmol/mol Krea 92 (oför) egfr 36 ml/min Vikt 56 kg (58 kg för en år sedan).

39 Anna 83 år (3) Suverän pa/ent som förbänrar resultaten i Na/onella Diabetes Registret avseende HbA1c BortseN från blodtrycket då???

40

41 Anna 83 år (4) 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl Funnen hemma i köket av dottern. AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neurologi Nedsatt kraft i höger arm och ben babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)

42 Anna 83 år (5) P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: B-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: B-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.

43 Anna 83 år (6) Kvinna, 56 kg, S-Krea 92 Beräknat Kreatinin-clearance: 36 ml/min Vid stigande ålder bör man iaktta försiktighet med tabletter. Metformin kan ge biverkningar från mag-tarmkanalen och innebära risker vid nedsatt njurfunktion. SUpreparat kan medföra risk för långdragna hypoglykemier

44 Margareta 83 år (1) Särskilt boende Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 Metformin 500 mg 2x2 Atenolol 50 mg 1x1 Långdragna sår på tårna. Regelbunden fotvård. Kärlbedömning visat perifera förträngningar ej åtkomliga för kärlkirurgi. Stabil vikt genom åren. Ingen övervikt. Krea runt 100. Mikroalbuminuri. Bltr runt 160/95. HbA1c legat mellan senaste åren.

45 Margareta 83 år (2) BLTR 170/95 Fötter glansig tunn hy och muskelatrofi, klofelställningar Inga sår men förhårdnader på alla tåtoppar. Inga pulsar, ingen känsel. Hb 118 HbA1c 85 mmol/mol Krea 110 egfr 28 Vikt 56 kg (58 kg för ett år sedan).

46 Margareta 83 år Finns det skäl att behandla hennes blodsocker bättre? Varför? Vad är felet? Behandlingsregim?

47 HbA1c - vikt Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? Sjunkande HbA1c och stigande vikt överbehandling? Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring

48 Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost???

49 Tabletter METFORMIN. Risk för laktatacidos vid njursvikt SU (Glimepirid, Glibenklamid, Repaglinid). Risk för långdragna svåra känningar vid nedsatt njur och/eller leverfunktion.

50 Nya läkemedel som inte ger känningar??? Tiazolidindioner: Pioglitazon (Actos) GLP-1: Byetta, Victoza, Bydureon, Lyxumia, Trulicity DPP-4: Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta SGLT-2: Forxiga, Invokana

51 Insulinerna 1E = 1E

52 Margareta 83 år P-Glukos på morgonen 8-12, em FRUKOST: Äter oftast halv portion. Ibland inget LUNCH:?? Varierar MIDDAG:?? Varierar Är förtjust i kaffebröd men dottern vill gärna att hon äter frukt och morötter istället?

53 Mixinsulin 1-2-dos NPH 1-2-dos Lantus 1-dos

54 Blodsockermål? HbA1c-mål När mäta? Margareta 83 år

55

56

57 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östgren et al pa/enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nane/d Peroral behandling sanes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % emer 3 månader

58

59 MÅL Bra nutrition Inga känningar P-Glukos: 5-15(20) HbA1c < 70 mmol/mol

60 Solbritt 68 år (1) Solbritt ringer vårdcentralen en måndag. Diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trött och yr. Har diabetes. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?

61 Solbritt 68 år (2) Solbritt fick råd om: Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bättre

62 Solbritt 68 år (3) Ringer igen fredag morgon Blev /ll en början lite bänre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och man. Kommer ner /l vårdcentralen AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpa/on. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P- Glukos 19. CRP 12.

63 ANAMNES (1) Solbritt 68 år (4) GiM, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropa/, Krea 80-90, mikroalbuminuri. T. Megormin 500 mg 2x2 sedan 5 år. T Simvasta/n 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn

64 ANAMNES (2) Solbritt 68 år (5) Uppger all/d an hon har blodsockervärden under 10 och an hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt.

65 Solbritt 68 år (6)

66 Solbritt 68 år (7) METFORMININDUCERAD LAKTATACIDOS Ökad laktatproduk/on (dålig syresänning av perifer vävnad Njursvikt Megorminintoxika/on

67

68 Värs3ngarna ACE-hämmare och ARB Metformin NSAID Psykofarmaka och analgetika (morfin!) Blodtryckssänkare? Betablockerare Diuretika Digitalis

69 Ella 83 år Finns det skäl att behandla hennes blodsocker bättre? Medicinändringar Insulinregim. Ordination, när mäta blodsocker, uppföljning? Plan vid magsjuka, annan sjukdom?

70 Selma 72 år (1) T Glibenklamid 3,5 mg Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i axlar och höfter. Patienten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urinsticka ua

71 Selma 72 år (2) Är trött och tagen. Du misstänker PMR och planerar att på försök sätta in Prednisolon 20 mg. Vad kommer att ske? Plan???

72 Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin???

73

74 Insulinerna 1E = 1E

75 Selma 72 år (4) Börjar med Novomix 30, 12 E till frukost. Slutdos: 24E+12E.