Senaste algoritmen för behandling av typ 2 diabetes och 09 Helene Holmer Ordförande terapigrupp endokrinologi

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Senaste algoritmen för behandling av typ 2 diabetes och 09 Helene Holmer Ordförande terapigrupp endokrinologi"

Sven Andreasson
för 7 år sedan
Visningar:

1 Senaste algoritmen för behandling av typ 2 diabetes och 09 Helene Holmer Ordförande terapigrupp endokrinologi

6 Livsstilsförändringar Råd om goda levnadsvanor Kostråd Motion

7 Metformin till alla 25 % mag-tarm biverkningar 5% klarar inte alls Dostitrera Till maten Sedan okt 2016 godkänt i Sverige ner till GFR 30 Reducera dos vid GFR (500 mg x 2) Uppehåll vid intorkning/gastroenterit Laktacidos

8 SU: Mindiab, Glimiperid, Amaryl och meglitinider: Repaglinid, NovoNorm Minskar HbA1c effektivt Stimulerear egna insulinproduktionen Måste finnas tillräckligt med betacellsmassa kvar Meglitinder kortare halveringstid: mindre risk för hypoglykemier-ges till målider SU ges oftast 1 gång/dag undvik för hög dos OBS! Hypoglykemirisk hos äldre-försiktighet Billigt Normalfallet Andra eller tredje hand: NPH-insulin till natten

9 SU och Meglitinider-kostnad 3 mån Amaryl/ Glimiperid 4 mgx1 194:- Mindiab 10 mgx1 120:- Repaglinid 2 mgx3 336:-

10 Normalfallet The Association between Sulfonylurea Use and All-Cause and Cardiovascular Mortality: A Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Clinical Trials, PLoS Med. 2016, Rados et al Observationsstudier har talat för ökad kardiovaksulär risk med SU selektionsbias? Inklusionskriterier: Alla randomiserade studier på andra och tredje generationens SU som varat i > 52 veckor och om data avseende mortalitet och morbiditet för MI och Stroke fanns med inkluderades

11 47 studier patienter SU The Association between Sulfonylurea Use and All-Cause and Cardiovascular Mortality: A Meta-Analysis with Trial Sequential Analysis of Randomized Clinical Trials PLoS Med Apr; 13(4) Dimitris Varvaki Rados, Lana Catani Pinto, Luciana Reck Remonti, Cristiane Bauermann Leitão, and Jorge Luiz Gross Alla orsaker till respektive CV död Ej signifikanta skillnader jmf placebo/diet kunde man utvärdera avseende AMI och Stroke Ej signifikanta skillnader jmf placebo/diet

12 Extra viktigt undvika hypoglykemi Yrkeschaufförer tex Andra hand:dpp4-hämmare (Galvus, Januvia, Onglyza, Trajenta ): HbA1c förbättras minst 5 mmol/mol efter 6 månader annars utsättning Kardiovask säkra, viktneutrala Tredje hand: SGLT2-hämmare (Forziga, Invokana, Jardiance ) GLP-I eller NPH-insulin

13 Inkretinbaserad behandling DPP4-hämmare och GLP-!-analoger Hämmar nedbrytningen (DPP4-hämmare) eller innehåller GLP-1 (glucagon-likepeptide-1) Hämmar glukagonproduktionen i α-cellerna i endokrina pankreas - ger minskad glukosnybildning i levern Magsäckstömningen bromsas (GLP-I) Ökar insulinfrisättning vid högt blodsocker

14 DPP4 - kostnad för 3 månader Galvus 50 mgx2 1134:- Januvia 100mgx1 1071:- Trajenta 5mgx1 1071:- Onglyza 5mgx1 1071:-

15 GLP-I - kostnad för 3 månader Victoza 1,8 mgx1 4460:- Trulicity 1,5 mg/v 3780:- Bydureon 2 mg/v 3163:- Victoza 1,2 mgx1 2973:- Byetta 10ugx1 2844:- Lyxumia 1980:-

16 SGLT2-hämmare: Forziga,Jardiance, Invokana Hämmar återresorption av glukos i urinen Viktnedgång Ökad risk för genitala infektioner och UVI Ökad risk för ketoacidos

17 SGLT2 - kostnad för 3 månader Forziga 10mgx1 1476:- Invokana 100mgx1 1260:- Jardiance 10mgx1 1260:-

18 Hög insulinresistens Vad är hög insulinresistens? I praktiken bukfetma, BMI > 35 kg/m 2 Hög c-peptid Insulinbehov > 1E/kg GLP-1 (Byduron, Byetta, Lyxumia, Trulicity, Victoza ) 6 månader HbA1c-sänkning > 10 mmol/mol Om otillräcklig effekt: lägg till SGLT2 eller NPH till natten

19 Etablerad hjärtkärlsjukdom EMPAREG OUTCOME STUDY - JARDIANCE LEADER -VICTOZA 1,8 mg Vilket preparat börjar man med? Vad gör man om ej effekt? Kombination ej studerad

20 NNT 62 på 3,1 år EMPA REG OUTCOME STUDY-JARDIANCE 7020 pt 10,5 % vs 12.1% Zinman et al NEJM 2015

21 LEADER Victoza 1,8 mg LEADER (N=9340) NNT 53 på 3,8 år för CV död eller händelse 13% vs 14,9 *CV death, nonfatal MI (including silent MI), or nonfatal stroke. CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. Marso SP, et al. N Engl J Med Jun 13. [Epub ahead of print]. Störst nytta: yngre, högt HbA1c, högt BMI

22 Vad gör man om otillräckligt? Metformin +Liraglutid + SGLT/ NPH-ins tn Metformin+ Empaglifl. +DPP4/GLP-I/ NPH tn Metformin+ Empaglifl. +DPP4/GLP-I+ NPH tn

23 Hur många kombinationer kan man göra? Hänsyn till mål med behandlingen, effekt, patientens preferenser, risk för biverkningar/hypoglykemi, kostnad Utvärdering var (3:e-) 6:e månad -om HbA1c ej > 5mmol/mol sänkning sätt ut/byt till annat preparat -om HbA1c > 5 mmol/mol sänkning men ej nått mål lägg till ett preparat -Efter 3 p.o kombinationer lägg till GLP-1 eller insulin -Vid 4-dos insulin ej kostnadseffektivt att ha kvar annat po än metformin

24 Metformin + insulinkombinationer ALLTID NPH FÖRST Om nattliga hypoglykemier sänk dosen, om ändå för höga fastevärden byt till ABASAGLAR i första hand, Toujeo i andra hand Om otillräckligt - mixinsuliner i tvådos eller kort- och medellångverkande i fyrdos Risk för viktuppgång oavsett sort

25 Insulin kostnad för 3 månader Apidra 40E 3080:- Humalog 40E 3080:- Novorapid 40E 3213:- Humulin NPH 40E 2513:- Insulatard 40E 2513:- Insuman Basal 40E 2358:. Abasaglar 40E 4635:- Lantus 40E 5270:- Levemir 40E 5266:- Toujeo 40 E 4221:- Tresiba 40E 6446:-

26 Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations. American Diabetes Association Dia Care 2017;40:S64-S by American Diabetes Association

27 LISA 47 Nydeb diabetes, HbA1c 64 BMI 25 Promenerar dagligen, gympar 2 ggr/v Metformin 1gX2 3 mån HbA1c 59 mmol/mol VAD GÖRA? Lägga till SU

28 SVANTE 57 Typ 2 DM sedan 5 år Kör lastbil, röker, motionerar inte Står på Atorvastatin och Enalapril Har Metformin 1gX2 HbA1c 70 VAD GÖRA? Livsstilsförändring plus DPP4

29 Sofie 42 Typ 2 DM sedan 5 år Metformin 1gx2 BMI 37 HbA1c 72 VAD GÖRA? GLP-1

30 Sixten 37 Nydebuterad diabetes, hereditet typ 2 DM Blodsocker 25 BMI 28 Metformin och insulin

31 TACK

Relevanta dokument

Handläggningsråd för behandling av hyperglykemi vid Typ 2 diabetes

Vårddokument Kunskapsunderlag Sida 1 (6 Handläggningsråd för behandling av hyperglykemi vid Typ 2 diabetes Målvärde: HbA1c < 52 mmol/mol Målvärde sätts upp individuellt. Ingen känd hjärt-kärlsjukdom: INTENSIV