Uppdaterade riktlinjer, rekommendationer typ-2 diabetes.

Transkript

1 Uppdaterade riktlinjer, rekommendationer typ-2 diabetes. Tvååker Peter Fors Alingsås Lasarett

2

3 För 100 år sedan var DIABETES och HJÄRTINFARKT sällsynta sjukdomar.

4 Idag pratar vi om en global diabetesepidemi 387 miljoner människor har diabetes, världen över 52m Europa 39m Nordamerika & Karibien 37m Mellanöstern & Norra Afrika 75m Sydostasien 25m Syd- & Central- Amerika 22m Afrika 138m Västra Stillahavsregionen och förväntas öka till 592 miljoner år 2035

5 Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 31,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Har varit hos diabetessjuksköterska och pratat kost, motion och mat men HbA1c snarare stiger. Du har kollat i NPÖ och han tar ut sina mediciner på apoteket i varje fall.

6 Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 31,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Är han sjuk? VARFÖR behandla? han mår ju fint och trivs med sitt liv? Hur?

7 Komplikationer MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

8 Evidensläget P-Glukos Njurar och Ögon Ca 30% RR för HbA1c-sänkning 10 mmol/mol Diagnos

9 Diagnos

10 Riskfaktor Multifaktoriell Riskfaktorintervention 1.Rökning 0 2.Fysiska aktivitet Mål? Minska stillasitttande: > 7000 steg per dag Fysisk träning min/v Styrketräning 3 Övervikt: BMI: < 25 (27)??? Midjemått: Kvinnor: 80 cm, Män 94 cm. ( halva längden ) 4. Lipidbehandling Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka (diabetes plus en riskfaktor?) 2,5 mmol/l??? 5. Blodtryck < 130/80 Indvidualisera vid högre åldrar 6. HbA1c < 52 mmol/mol (48?) Individualisera Alkohol, stress, ensamhet, sömnapné??? MER?

11

12 Antal riskfaktorer och risk för död och hjärtinfarkt

13 Viktigaste riskfaktorerna för död

14 10% av normalbefolkningen

15 Fysisk inaktivitet??? NDR ej tillförlitligt??? Hur mäta? 30% ökning bland ungdomar år från Ingen skillnad mot andra länder. Centrum för idrottsforskning. Diabetes i jämförelse med icke diabetes???

16 15 % i normalbefolkningen (2013)

17

18

19

20

21 Leif 54 år (en av 400 miljoner) Diabetes 3 år. Metformin 850 mg x 3, Atorvastatin 20 mg, Losartan/hydroklortiazid 100/25. Gått ner ett par kg i vikt, Slutat röka BMI 31,0 Bltr 150/85 Krea 69 HbA1c 63 mmol/mol S-Kol 5,8 HDL 1,2 LDL 3,2 S-TG 1,9 Hur ska han nå målen??? Vad vill vi veta mer?

22 Leif 54 år C-peptid 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna, Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nötter (kan man äta mycket!) Kan motion och kost och viktnedgång va nåt?

23 Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring) September; 17(9):

24 Leif 54 år Vad gjorde vi? NPH till natten 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P-Glukos snitt 8,3) Har minskat ner till en smörgås på morgonen, lagt till ett ägg och skippat juicen. Stiger nu inte efter frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda? Amlodipin 5 mg och Atorvastin 40 mg

25

26 2015

27 3-point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p= Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio 27

28 CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 28

29 All-cause mortality, CV death and non- CV death AR: 3,6 % NNT: 33 Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p-value All-cause mortality 269/ / (0.57, 0.82) < CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-CV death 97/ / (0.60, 1.16) ,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo

30 Hospitalisation for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p= Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p= Cumulative incidence function. HR, hazard ratio 30

31 Composite of doubling of serum creatinine initiation of renal replacement therapy death due to renal disease Kaplan-Meier estimates in patients treated with 1 dose of study drug. Hazard ratios are based on Cox regression analyses. Post-hoc analyses.

32 egfr (CKD-EPI formula) over 192 weeks 78 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg Adjusted mean (SE) egfr (ml/min/1.73m 2 ) No. analyzed Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg No. in follow-up for adverse/outcome events Total Pre-specified mixed model repeated measures analysis in all patients treated with 1 dose of study drug(oc-ad). All participants in the study were able to reach the study visit at week 94; patient numbers declined thereafter based on study design. egfr, estimated glomerular filtration rate; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.

33 DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)

34 DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA) ÄNDRA DENNA SIDFOT VIA FLIKEN INFOGA- SIDHUVUD/SIDFOT

35 DAPA-HF (dapagliflozin FORXIGA)

36 CREDENCE (Invokana) Typ 2 (63 år) e-gfr ml/min U-Alb/Krea > 30 ENDPOINT: 1. ESRD, Dubblering av S-Krea eller Renal död 2. (Total mortalitet)

37

38

39

40

41 Diabetes typ 2 hjärta- kärl, hjärtsvikt och njursvikt? SGLT-2-hämmare förstahandsval är förstahandsval som tillägg till metformin vid etablerad hjärt kärlsjukdom, HF med EF < 40 samt vid nefropati med albuminuri. e-gfr < 30??? (60 enligt FASS) Vid kontraindikation eller biverkning av SGLT-2-hämmare bör man överväga liraglutid (Victoza) med måldos 1,8 mg (LEADER) Undvik pioglitazon vid hjärtsvikt pga. risk för vätskeretention HbA1c om risk för hypoglykemier (insulinbehandlade)

42 SGLT2-hämmare Fördelar Minskad mortalitet vid etablerad hjärtkärlsjukdom (Jardiance) Minskad mortalitet vid EF < 45 (Forxiga) Minskad risk för inläggning på sjukhus för hjärtsvikt (alla) Troligtvis njurprotektivt (alla) Effektiv blodsockersänkning vid höga HbA1c och egfr >60 ml/min Går att kombinera med alla andra blodsockersänkande läkemedel (inklusive insulin) Viktnedgång 2-4 kg Ingen risk för hypoglykemier Nackdelar/risker Sämre blodsockersänkande effekt vid låga HbA1c eller egfr <60 ml/min Risk för njursvikt vid dehydrering (???) Försiktighet till äldre >75 år pga. ökad risk för volymförlust, elektrolytrubbning Ökad risk för UVI och genitala svampinfektioner (samt Fourniers gangrän?) Risk för normoglykemisk ketoacidos Undvik till patienter med hög risk för gangrän pga. ökad risk för amputation

43 Fall 8 Marcus 48 år På 2 år Bantat ner sig från 150 till 120 kg med hjälp av LCHF. Trots detta insjuknat i diabetes för 3 år sedan och insatt på Metformin i fulldos. Hba1c men inte velat ha insulin. Vill gå ner i vikt och tillämpar LCHF vilket gör att han går ytterligare ner i vikt 20 kg på två år. Alkohol i stora mängder men endast på helgerna Nyss återkommen från Gambia (semester). Är trött och har höga P-Glukos. HbA1c 97. Vad göra?

44 Marcus 48 år (Akuten) För en vecka sedan insatt på Jardiance 10 mg 1x1. Kissat mycket och fått balanit. Söker nu för Dyspné, frossa, illamående och kräkningar. Trott han varit låg och fått i sig lite vingummi.

45 Marcus 48 år (Triage) P-glukos 12 Bltr 168/102, puls 102 Temp 35,5 (perifert kall och blåmarmomerad) AF 20 Diagnos? Prover?

46 Marcus 48 år (STATUS, lab) Hb 162, Krea 114, ph 6,79, BE -29, laktat neg Diagnos/diffdiagnoser?

47 Marcus 48 år (IVA+vårdavdelning) Ringer-acetat och insulininfusion 4E/h. Sjunker snabbt i P-glukos och man drar ner insulininfusionstakten till 0,5 E/h. Nästa dag: 5%-Glukos x 2. Äter dåligt. Fortsatt BE %-ig glukos och insulininfusion upp till 5 E/h varefter BE normaliseras. Går till avdelning och börjar med insulin Går hem med Abasaglar 40 E och 12 E Humalog till måltid. Pausat Metformin och Jardiance Mår fint.

48 Fall Marcus 48 år (Uppföljning) GAD och IA-2a > 1000 C-peptid 0,98 Efter 2 månader: P-glukos stabilt mellan 4-8. Har inte mått så bra på flera år. Börjat träna på gym och upplever att han fått ökad muskelmassa kg

49 Normoglykem Ketoacidos dubbelt så vanligt 1/ pat/år Studie Aktiv beh Kontroll EMPA-Reg 0,1% (4) < 0,1% (1) Canvas p=0,14 0,06% / år 0,03% / år Declare p=0,02 0,3% 0,1% Registerstudie 0,12% / år 0, 06% / år

50 GLP1-RA LEADER (Victoza) Rewind (Trulicity) Sustain (Ozempic)

51 SUSTAIN 7 (Ozempic/Trulicity) HbA1c VIKT

52

53

54 Hur ska detta finansieras? 200 milj/år? Minskad insulinförskrivning? Insulin utanför högkostnadsskyddet? Minskad DPP4-förskrivning? Ordnat införande Jardiance (2020)? Patentutgångar? Prioriteringar? Prioriteringsutredningen 1997? SoS? Ändrad modell för finansiering?

55 Halland mmendationer/kapitel-5-diabetes/

56 Ove 60 år Hypertoni, Hyperlipidemi. Slutat då läkemedlen tagit slut. Jobbar som egen företagare i byggbranschen. Senaste veckorna törstat mer än vanligt, normal urinmängd, känt sig trött. P-Glukos 17,8 HbA1c >130 Urinsticka Glucos 2+ ketoner 2+ Vikt 103 BMI 30 Bltr 180/100 Puls 57

57 ÅTGÄRD Metformin 500 mg Ove 60 år 1x1 Initiala kostråd (undvik allt sött, kaffebröd mm) Insulin basal/bolus pga högt HbA1c Blodtrycksläkemedel och Statin

58 1 månad efter debut C-peptid 1,2, GAD neg. Vikt plus 3 kg. Ove 60 år Humalog och NPH 24 E till natten. Metformin 2 g. Fastesocker < 8 och dagtid < 10. HbA1c 72 Tycker han äter bra. Vill inte ändra nåt. Har inget emot att äta tabletter men tycker det är bökigt med insulin. Har inte haft någon känning men efter vad vi berättat oroar han sig för det då han kör bil och jobbar mycket Fysiskt aktivt arbete

59 Ove 60 år Åb 3 månader efter debut Haft telefonkontakt och kunnat dra ner lite på insulindoser men inte sätta ut det. Fortfarande 4 E till frukost och middag och 16 NPH till natten 10 kr.- /dag HbA1c 63 mmol/mol Vad nu?

60 6 månader efter debut Ove 60 år Genom att behålla metformin och sätta in pioglitazon 30 mg och Januvia 100 mg har vi kunnat ta bort hans insulin kr/dag HbA1c 45 Ingen risk för känningar Enkelt för patienten Mycket nöjd

61 Ove 60 år 9 månader efter debut HbA1c 48 Vikt + 3 kg och ödem. Ögonfoto visat maculaödem Alternativ: Byta Pioglitazone till SGLT-2 antagonist. Byta Pioglitazone och DPP4-hämmare till GLP-1-analog. Man kan överväga SU eller repaglinide vid stegring efter måltider. Annars kan man alltid börja med insulin igen.

62 Ove 60 år 24 månader Bytte Januvia till Victoza HbA1c 49 mmol/mol 33.- kr/dag Perifera ödem borta Fått 4 Lucentisbehandlingar ( kr)

63 Jessica 47 år (remiss) Diabetes i tre år. Svårt att tåla Metformin men kämpar med 500 mg Fick skyhögt blodsocker när hon satte ut Metformin och provade Januvia. Bydureon utan effekt på sockret. Fick känning av Glimepirid Ätit kolhydratsnålt men tröttnat på det. Tränar på gym och promenerar GAD neg C-peptid 0,76 BMI 26 HbA1c 67. Vaknar runt 11.

64 Jessica Minskade metformin till 500 mg 1x2 Jardiance 10 mg Repaglinide 2 mg till kolhydratrik måltid. Telefon efter 2 v. Fastevärde 6-7

65 Jessica ÅB 1,5 månad Tolererat Metformin 500 mg 1x1 Tagit repaglinide 1 mg till Inga svampinfektioner, ingen UVI HbA1c 55 Fastevärde 7-8, Oftast under 10 dagtid men någon gång 20 (efter en pizza)

66 Jessica Talar mer om kolhydrater (snabba/långsamma och total mängd). Ökar repaglinide till 2 mg tabletter. (max 8 st per dag).

67 Jessica 6 månader Första hon gör är att be om ursäkt för att hon slarvat och syndat och ätit så mycket kolhydrater. Skäms och oroar sig för komplikationer. Helt slutat med allt med tillsatt socker. Svårt med Metforminet för magen men tar en per dag HbA1c 62 Dagtid oftast runt 6 men drar iväg efter kolhydratrika måltider. Pizza ger henne 17 i blodsocker. Inte tagit mer än 1 Repaglinide till maten Ofta fastevärden nu runt 10??? Gått ner 2 kg i vikt.

68 Jessica Tillsammans med väninna späker hon sig med artiklar om diabetes. Är övertygad om att hon ska amputera sina ben inom kort eftersom hon är så slarvig. Efter ett tag framkommer också att hon är LIVRÄDD för att hon ska få känning på natten och dö. Skyddsäter 2 smörgåsar på kvällen fast hon inte är hungrig.

69 Jessica HbA1c 62 = snittsocker på ca 10 mmol/l, HbA1c 50 = snittsocker på ca 8 mmol/l 1. Mål fastande 6 och dagtid Nuvarande behandling kan inte ge nattlig hypo. Sluta med skyddsätande till natten! 3. Ökar Jardiance till 25 mg 4. Ta 2 repaglinide till kolhydratrik måltid 5. Fortsätt med promenader och gym.

70

71 Jessica mail 2 veckor Slutat med kvällsmackorna Fastevärden 7-8 HbA1c 49 Jessica åb 3 mån Haft känning någon gång med P-Glukos 3,5

72 Jessica åb 6 månader Börjat med LCHF? I praktiken g kolhydrat per dag. Pizza eller chipsleder till i blodsocker Ökat ägg, smör och rapsolja men även grönsaker. Metformin 500 mg 1x1 Minskat Jardiance till 12,5 mg Slutat med Repaglinid Slutat med atorvastatin (oklart varför?) Vikt oförändrad Dagliga långpromenader

73 Jessica åb 6 månader HbA1c 43 Kol 7,7 TG 2,7 HDl 1,3 LDL 5,5

74 Insulinbehandling vid diabetes typ 2 Misstanke om insulinbrist (viktnedgång och stigande HbA1c) Vid pankreasinsufficiens (prevalens?)!!! När vi inte når målet med övriga läkemedel (Kraftig insulinresistens) Äldre med njursvikt och nutritionsproblem 20-30% av våra patienter?

75 SIDD (Severe Insulin Dependent Diabetes) 17,5% Ålder è GAD - BMI è HbA1c ééé HOMA2-B ê HOMA2-IR ê 30% insulin vid debut Mycket metformin vid debut Snabbast till oralt läkemedel nr 2 Längst tid till måluppfyllelse HbA1c Stor risk för retinopati Ökad risk för CVD jfrt SAID

76

77 Rekommenderade insuliner Övriga insuliner NPH-insulin Insuman Basal SoloStar, 100 E/mL ca 6,50 kr Humulin NPH KwikPen, 100 E/mL ca 6,90 kr Insulatard FlexPen, 100 E/mL ca 6,90 kr Långverkande insulinanaloger (andrahandsval efter NPH-insulin) Toujeo SoloStar*, 300 E/mL ca 11,20 kr Lantus SoloStar, 100 E/mL ca 14,40 kr Abasaglar KwikPen, 100 E/mL ca 12,10 kr Tresiba FlexTouch, 100/200 E/mL ca 17,70/17,50 kr Direktverkande insulinanaloger Insulin lispro Sanofi SoloStar, 100 E/mL ca 6,80 kr Apidra SoloStar, 100 E/mL ca 8,40 kr Fiasp FlexTouch, 100 E/mL ca 8,40 kr Humalog KwikPen, 100/200 E/mL ca 8,40/7,80 kr NovoRapid FlexPen, 100 E/mL ca 8,80 kr Mixinsulin Insuman Basal 70% (28E) + Insulin lispro Sanofi 30 % (12E) HumalogMix25 KwikPen ca 9,40 kr ca 6,50 kr NovoMix30 FlexPen ca 9,40 kr *Vid byte från insulin glargin 100 E/mL (Abasaglar, Lantus) till insulin glargin 300 E/mL (Toujeo) kan enligt Fass en högre dos (10-18%) av Toujeo krävas för samma blodsockersänkande effekt (motsvarar ca 12,30-13,20 kr/dygn)

78 Insulinerna 1E = 1 E Dyrare insuliner är inte starkare

79 Gun 87 år Inkommer i ambulans pga hypoglykemi med förvirring i hemmet när morgonpersonalen kommer hem till henne. P-Glukos 1,8 och fått glukos av ambulansen. Nu stabilt 7 men fortsatt förvirrad. Behandling Metformin 500 mg Novonorm 2mg x 3. Lantus

80 Gun 87 år Haft hjärtinfarkt. Hemtjänst sedan 1 år med matlevereranser, städning och medicinansvar. Sköter sina mediciner själv. Status väs ua förutom konfusion? Na 143 K 5,1 Krea 121 CRP 8 Hb 123 Vikt 78 kg.

81 Gun 87 år Repaglinide och Metformin kryssas. Inlägges. Beställer papper från vct. HbA1c senast 54 för 6 månader sedan. Uppgifter saknas om blodsocker. Aktuell medicinlista saknas. Klarnar till under dagen och P-glukos ligger runt Nästa morgon 1,9

82 Gun 87 år Flyttar allt insulin till morgonen Lantus 60 E P-glukos på dagen 8-12 Nästa morgon 2,3

83 Gun 87 år Byter till NPHinsulin på morgonen och sänker till 45 E Dagtid P-Glukos 7-10 Morgon 5,2

84 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al patienter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nattetid Peroral behandling sattes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % efter 3 månader

85 Induskulturen 600-talet f kr Prameha (överskott av vatten) KRISHA (SMAL) Behandlingen bestod av Energirik mat, Ayrvedisk medicin. Prognosen var dålig och patienterna dog oavsett vad man gjorde. STHULA (TJOCK) Behandlingen bestod i att äta mycket grönsaker och fysisk träning

86 Klassifikation Början på 1900-talet Svår diabetes - barndiabetes (Typ 1) LCHF omväxlande med svält Lätt Diabetes vuxendiabetes (Typ 2). Kost och motion och bantning Medelsvår diabetes? Sekundär (skada på bukspottkörteln av trauma, inflammation eller cancer)

87 Klassifikation WHO Typ 1 (10-15%) Definition: Destruktion av de insulinproducerande betacellerna och samtidigt bevarad god insulinkänslighet. 2. Typ 2 (70-80%) Definition: Nedsatt känslighet för insulin, med eller utan defekt insulinproduktion och/eller frisättning. 3. Andra specificerade typer (5-10%) Monogenetiska rubbningar av insulinsekretionen och insulinfunktion (MODY 1-5) Sjukdomar i pankreas Pankreatiter, Cystisk fibros, Hemokromatos m.fl. Läkemedels inducerad Kortison, Neuroleptika Endokrina sjukdomar Cushing, Akromegali, Tyreotoxikos, Feokromocytom Genetiska syndrom Down s syndrom, Turner, Klinefelter mfl. PCOS (?) Infektioner: Coxsackie, CMV, kongenitall rubella. 4. Graviditetsdiabetes (1-2% av alla graviditeter) Definition: Debut (eller upptäckt) av diabetes eller nedsatt glukostolerans under graviditet

88 Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables March 1, 2018 ANDIS (Skåne) Scania Diabetes registry New Diabetics in Uppsala 844 DIREVA nydiagnostiserade (Finland) 878 DIREVA Längre uppföljning (Finland) SUMMA:

89 ANDIS ( traditionell klassifikation) Exkluderade: Typ 1 före 18 år 1,2% sekundär diabetes TYP 1: GAD-positiva C-peptid < 0,3 LADA: GAD-positiva C-peptid > 0,3

90 ANDIS: Nydiagnostiserade vuxna (utan uppenbar sekundär diabetes) 6 Variabler (vid debut): Ålder GAD BMI HbA1c HOMA2-B (betacellsfunktion) HOMA2-IR (insulinresistens) Retinopati, Nefropati Risk för CVD Läkemedelsbehandling Måluppfyllelsle HbA1c

91 SAID (Severe Autoimmune Diabetes) Ålder è GAD + BMI è HbA1c éé HOMA2-B ê HOMA2-IR ê Typ 1 (LADA?) 42% insulin vid debut Sällsynt metformin vid debut Låg CVD-risk 6,4 %

92 SIDD (Severe Insulin Dependent Diabetes) 17,5% Ålder è GAD - BMI è HbA1c ééé HOMA2-B ê HOMA2-IR ê 30% insulin vid debut Mycket metformin vid debut Snabbast till oralt läkemedel nr 2 Längst tid till måluppfyllelse HbA1c Stor risk för retinopati Ökad risk för CVD jfrt SAID

93

94 SIRD (Severe Insulin Resistent Diabetes) 15,3 % Ålder é GAD - BMI é HbA1c ê HOMA2-B éé HOMA2-IR é 4% insulin vid debut Ökad förekomst av NASH Kraftigt ökad risk för Njursvikt Kraftigt ökad risk för CVD

95 MOD (Mild Obese Diabetes) 21,6 % Ålder ê GAD - BMI éé HbA1c ê HOMA2-B é HOMA2-IR è Låg CVD-risk

96 MARD (Mature Age Related Diabetes) 39,1 % Ålder é GAD - BMI è HbA1c ê HOMA2-B é HOMA2-IR è Viss Ökad CVD-risk