Del 2 Patientfall. Peter Fors Alingsås Lasarett

Transkript

1 Del 2 Patientfall Peter Fors Alingsås Lasarett peter.fors@hotmail.com

2 Anna 83 år Åb - årlig läkarkontroll Demensboende men kroppsligt välbevarad. Diagnosen typ 2 ställdes i samband med demensutredning för 3 år sedan T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 som enda medicin.

3 Anna 83 år AT/Hjärta Lungor ua BLTR 190/95 Hb 118 HbA1c 45 mmol/mol Krea 92 (oför) egfr 36 ml/min Vikt 56 kg (58 kg för ett år sedan).

4

5 Anna 83 år 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neur Nedsatt kraft i höger arm och ben babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)

6 Anna 83 år P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: P-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: P-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.

7 Margareta 83 år Servicelägenhet. Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. Haft stroke och hjärtinfarkt, Neuroischemiska sår på fötterna T Glimepirid 2 mg Metformin 500 mg Metoprolol 50 mg Enalapril 2 mg Waran Citalopram 20 mg Betolvex 1 mg 1x2 2x2 1x1 1x1 enl ord 1x1 1x1

8 BLTR 140/80 Margareta 83 år Hb 118 Krea 110 egfr 28 Vikt 56 kg (58 kg för ett år sedan) HbA1c 85 mmol/mol Medel-P-Glu???

9

10 Margareta 83 år Finns det skäl att behandla hennes blodsocker bättre? I såfall varför? Varför går hon ner i vikt? Metformin och SU? Annan behandlingsregim?

11 HbA1c - vikt Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? Sjunkande HbA1c och stigande vikt överbehandling? Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring

12 Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost???

13 Nya läkemedel som inte ger känningar??? GLP1-RA Byetta, Lyxumia, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity DPP4-hämmare: Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta SGLT2-hämmare: Forxiga, Invokana Glitazone: Pioglitazon (Actos)

14 Margareta 83 år Vi sätter ut Metformin och Glimepiride Vad vill vi veta mer innan vi bestämmer insulinregim?

15 Margareta 83 år Är förtjust i kaffebröd men dottern vill gärna att hon äter frukt och morötter istället? Frukost 9.00 MM Lunch MM Middag Kväll Natt Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd Lagad mat (halv port) Lättöl Insulinregim Startdos När mäta blodsocker Upptitrering

16

17 Margareta 83 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan Grunddosering 8 E Insuman basal på morgonen oavsett om hon äter eller ej 3. När mäta P-Glu före frukost, före middag (och till natten) 4. Åtgärd Om P-glukos under 5 till natten ska hon ha att äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitation etc.

18 Gun 87 år Inkommer i ambulans pga hypoglykemi med förvirring i hemmet när morgonpersonalen kommer hem till henne. P-Glukos 1,8 och fått glukos av ambulansen. Nu stabilt 7 men fortsatt förvirrad. Behandling Metformin 500 mg Novonorm 2mg x 3. Lantus

19 Gun 87 år Haft hjärtinfarkt. Hemtjänst sedan 1 år med matlevereranser, städning och medicinansvar. Sköter sina mediciner själv. Status väs ua förutom konfusion? Na 143 K 5,1 Krea 121 CRP 8 Hb 123 Vikt 78 kg.

20 Gun 87 år Repaglinide och Metformin kryssas. Inlägges. Beställer papper från vct. HbA1c senast 54 för 6 månader sedan. Uppgifter saknas om blodsocker. Aktuell medicinlista saknas. Klarnar till under dagen och P-glukos ligger runt Nästa morgon 1,9

21 Gun 87 år Flyttar allt insulin till morgonen Lantus 60 E P-glukos på dagen 8-12 Nästa morgon 2,3

22 Gun 87 år Byter till NPHinsulin på morgonen och sänker till 45 E Dagtid P-Glukos 7-10 Morgon 5,2

23 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al patienter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nattetid Peroral behandling sattes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % efter 3 månader

24 Irene 78 år Diabetes 45 år. Hjärtsvikt, njursvikt och kombinerade venösa och arteriell bensår. Tilltagande kognitiv svikt. Nyligen bäckenfraktur då hon ramlat hemma i badet pga hyoglykemi. Bor på korttidsplats. Lantus 12 E till frukost Humalog Inkommer kl på vårdbegäran till akuten med illamående och kräkningar och P-Glukos uppmätt HHH.

25 Irene 78 år ph 7,01, BE-10, pco2 3,1, po2 11,0 = Metabol acidos. Laktat 1,2, B-ketoner 4,0 mmol/l Kalium 6,1, Krea 101, Na 128, CRP 51. Ont i benet, lite smetiga sår, ingen feber. Sepsis? Njursvikt? Etylenglykol-metanol? Ketoacidos? Läkemedel? WHY?

26 Irene 78 år Ketoacidos beror på insulinbrist. Acidos (ketonproduktion), vätskebrist (intorkning), hyperkalemi (arrytmi). Symtom: Gastroenterit + bakfylla. WHY? Absolut brist (missade doser, injektioner) Ökat behov? (infektion med påslag stresshormoner) Beställer glukoslistor och var stigande hela dagen igår och på kvällen 28.

27

28 Irene 78 år (4) Bytt till Tresiba 12 E. Humalog Äter ibland, ibland inte. Blodsockret vissa dagar jättehögt och får extra insulin enligt sjukhusets PM andra dagar tendens till känningar. HUR ska hennes insulin ordineras

29 Irene 78 år (5) 1. Blodsockermål Helst inga värden under 5 Mål flest värden Grunddosering Tresiba 12 E (ge alltid oavsett blodsocker Frukost 3 E Lunch 2 E Middag 2 E 3. När mäta P-Glu Före varje måltid/spruta och inför natten 4. Åtgärd Om P-Glukos under 5 före maten så ska hon äta först. Om P-Glukos över 18 inför måltid öka 1 E Om P-Glukos över 20 öka 2 E Inget extra insulin till natten 5. Om hon inte äter Om hon inte avser att äta får hon inget måltidsinsulin 6. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitation etc.

30 Valborg 80 år Torsdag kl Har sämre aptit och är lätt konfusionell och trött. Insulinbehandlad diabetes. Svårbehandlad hypertoni. BMI 30. Angina sedan 97, Haft hjärtinfarkt. Hjärtsvikt. TIA x 2. Hemtjänst x 2 och HSV för insulingivning. APODOS Senaste besök: 2 månader sedan: HbA1c 8,2, S-Na 138, S-K 5,1, S-Krea 105, Blodtryck 155/85

31 Valborg 80 år Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Metformin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3

32 Vad gör sjuksköterska? Tar P-glukos, temp, puls, blodtryck och lyssnar på lungor, känner på buken och undersöker henne avseende sår? Telefon med Vårdcentralen? Hembesök av läkare? Besök på Vårdcentralen? Till Akuten (remiss?)

33 Valborg 80 år Status AT Opåverkad, normal AF, inga ödem Temp 36,9 Hjärta RR 90/min Lungor ua Bltr 120/70 Buk mjuk och oöm

34 Valborg 80 år Status Urin Nit +,Leuk 3+, Ery 2+, Glu 3+, Ketoner 1+ CRP 25 P-Glu 22

35 Valborg 80 år Doktorn väljer att behandla henne för UVI. Ökar insulindoserna med 50 % Hon ska bo hos dottern i helgen som ska försöka henne att dricka ordentligt. Gärna söt dryck. Tar prover Hb, Na, Kalium, Krea,

36 Valborg 80 år Fredag Na 156, Kalium 6,8, Krea 331 Valborg mår ungefär som igår. Ändra det handläggningen? Diagnos?

37 Valborg 80 år Akut njursvikt Hyperkalemi Hyperosmolärt syndrom (2 x Na + P-glukos > 300) (2 x = 334) Digitalisintox? Laktatacidos/Ketoacidos?

38 Prerenal njursvikt

39 Valborg 80 år (8) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Metformin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3

40 Valborg 80 år (9) Första dygnet: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Metformin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 (Betolvex 1 mg 1x1) Alvedon 665 mg 1x3

41 Valborg 80 år (10) Första dygnet: NaCl 4000ml Humalog mix Extra insulin enl PM Betolvex 1 mg 1x1

42

43 Värstingarna ACE-hämmare och ARB Metformin NSAID SGLT-2 Psykofarmaka och analgetika (morfin!) Blodtryckssänkare? Betablockerare Diuretika Digitalis

44 Solbritt 68 år Solbritt ringer vårdcentralen en måndag. Diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trött och yr. Har diabetes. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du?

45 Solbritt 68 år Solbritt fick råd om: Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bättre

46 Solbritt 68 år Ringer igen fredag morgon Blev till en början lite bättre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och matt. Kommer ner till vårdcentralen AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpation. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P-Glukos 19. Remiss till akuten Fråga på remissen?

47 ANAMNES (1) Solbritt 68 år Gift, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropati, Krea 80-90, mikroalbuminuri. T. Metformin 500 mg 2x2 sedan 5 år. T Simvastatin 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn

48 Solbritt 68 år ANAMNES (2) Uppger alltid att hon har blodsockervärden under 10 och att hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt.

49 Solbritt 68 år På akuten Krea 750 Kalium 8,0 ph 6.95 pc02 3,4 BE 8 Laktat 24

50 Solbritt 68 år

51 Solbritt 68 år METFORMININDUCERAD LAKTATACIDOS Ökad laktatproduktion (dålig syresättning av perifer vävnad Njursvikt Metforminintoxikation

52 Solbritt 68 år Metformin och KRONISK NJURSVIKT? egfr 45 Kontrollera Cr-EDTA-clearance eller Iohexol-clearance (halvera dosen) egfr < 30 (sätt ut).

53 Vid nedsatt njurfunktion? SGLT-2 dålig effekt egfr < 60 (men njurprotektivt!) Metformin 2 g, 1g vid egfr < 45. Sätt ut vid egfr 30 Repaglinide egfr 15 Glimepiride till egfr 30 (ackumulation?) GLP-1RA egfr 15 (ej studerat vid sämre funktion) DPP4 Kan fortsätta vid terminal uremi och dialys Pioglitazon till egfr 15 om ej vätskeretention Insulin till uremi och vid dialys (sänka doser?)

54

55 Selma 72 år T Metformin 500 mg 2x2 Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i axlar och höfter. CRP 34 SR 85 Hb 120 Urinsticka ua

56 Selma 72 år Ska få Prednisolon 20 mg. Vad kommer att ske? När mäta blodsocker Uppföljning?

57 Selma 72 år Efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Behandling?

58

59 Selma 72 år Börjar med Novomix 30, 12 E till frukost. Slutdos: 24E+12E+0+0.

60 Valle 76 år Pensionerad Universitetslektor. Diabetes i 25 år. Ganska omgående tablett och insulinbehandlad Alltid varit matglad och lätt överviktig med en kulmage. På senare år dock tappat ca 15 kg i vikt. Haft en minor Stroke utan restsymtom för 3 år sedan. Hustrun har dock berättat att hon tycker att han blivit lite förändrad efter sin stroke. Är inte samma glada Valle. Blir misstänksam och irriterad för småsaker. Hade för 1 år sedan ett långdraget sår på stortåbasen. Bra perifer cirkulation men nedsatt känsel. Hypertoni. Simplexretinopati. Normal Krea. Sköter sig helt själv.

61 Valle 76 år Problem med svängande blodsocker. Fastevärden kan variera mellan 2-24 och resten av dagen utan något synbart mönster. Har varit medvetslös strax efter frukost för 2 månader sedan och åkte ambulans till sjukhuset. Låg inne 2 dagar. Inga uppgifter finns om P- Glukos under sjukhusvistelsen. Aktuella mediciner: Novomix E, T Atenolol 100mg 1x1, Enalapril 20 mg 1x1, Trombyl 160 mg 1x1, Omeprazol 20 mg 1 vb

62 Valle 76 år Lab: HbA1c 68, Hb 156, SR 4, Na 138, K 4,6, Krea 102, U-Alb/ Krea 25. Status: AT Har gått ner lite i vikt men ser inte undernärd ut. Ganska rejäl mage och pinniga ben Hjärta regelbunden rytm 62. Inga biljud Lungor ua BLTR 160/90 10 tänkbara orsaker till svängande blodsocker?

63 Jan 58 år Diabetes 20 år, insulin sedan 8 år. Schizofreni, hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Haft upprepade pankreatiter på alkoholbasis. Inlagd för en ketoacidos nyligen. Därefter vårdats inneliggande på psyk 3 månader på LPT. Ordinerad Humalog mix 25: 22 E till frukost och 18 E till middag. Hemtjänst x 2: Hjälper till så han får frukost kl och ett huvudmål kl och de har delegering att ge hans insulin. Dålig matlust ibland och äter mycket godis emellan. Mycket svajigt blodsocker mellan 2-30.

64 Jan 58 år Vi skulle behöva variera hans insulindoser beroende på om han äter eller ej. Vi skulle kunna använda de två insulindoseringstillfällena att jämna ut blodsockret som kanske ligger högt om han ätit mycket godis en dag eller lågt om han ätit dåligt.

65 Jan 58 år Vi byter Mix-insulinet till en dos Abasaglar till frukost samt Humalog till hans två fasta måltider. Detta ger då möjligheter att variera måltidsdoserna samtidigt som basinsulinet hålls konstant. När vi räknar om enheterna utgår vi från att han ska få samma DYGNS-dos. Har idag 40 E/ dag (22+18E). Detta kan vi omvandla till förslagsvis Abasaglar 30 E och måltidsdoser sammanlagt 10 E

66 Jan 58 år Undvik vid behovsordinationer i det längsta. Men ska man ge en måste man tänka på alla följande punkter: 1. Fast grunddosering 2. Mål P-Glukos 3. När skall P-Glukos mätas? 4. Extra dos, Justeringsdos 5. När kontrolleras om, åtgärd då? 6. Ändrad dos beroende på mat? Beräkna justeringskvot : 100/dygnsdosen. Jan: 100/40 = ca 2,5 Betyder att 1 E insulin sänker hans blodsocker 2,5 mmol/l. Ex. Om P-Glukos är över 20 och man vill sänka det till 10 ger man 4 E

67 Jan 58 år MÅL (P-Glukos): Grundordination: När ska P Glu kontrolleras: Ändrad dos pga P- Glukos-värde: Flest värden mellan 6-15 mmol/l Så få värden under 6 som möjligt Abasaglar 26 E på morgonen oavsett blodsockervärde och även om patienten inte äter!!! Frukost 8 E Humalog Middag 6 E Humalog Om man är osäker på om patienten avser att äta kan insulinet ges efter måltid. Före insulindoseringarna Om P-glukos inför en måltid är över 16 ges 2 E extra och över 20 ges 4 E extra Humalog. Om han inte avser att äta ges inget Humalog. Om P-Glukos är under 4 ges inget Humalog.

68 Rudolf 75 år Dement Bor med hustrun, HSV. Diabetes 1,5 år. P-Glukos runt 30 vid debut. Inlagd på ÖS och insatt på Metformin och NPH till natten som inte kunnat trappas ut. Gick ner 5 kg vi debut som han nu återhämtat. Metformin 2,5 g och Insuman basal 22 E till natten. I natt varit låg. Hustrun vaknade av att han virrade runt. P-glukos 1,8. Ambulans tillkallades men var OK redan vid ankomst då hustrun givit honom att äta.

69 Rudolf 75 år DU pratar med PAL och får ordination på HbA1c och blodsockerkurva. HbA1c 85 (snitt: ca 13,5 mmol/mol) Blodsockerkurva: Morgon 3-7 mmol/l Em mmol/l Kväll mmol/l Ändring av doser?

70 Rudolf 75 år Flyttar NPH till morgonen och blivit av med sina nattliga känningar. Blodsockerkurva: Morgon mmol/l Em 5-12 mmol/l Kväll mmo/l OK? Mer prover?

71 Rudolf 75 år TSH 8 GAD > 1000 C-peptid 0,2

72 Organisation Individuell vårdplan. Omvärderas årligen. Blodsockernivåer, känningar, HbA1c, Blodtryck, Ögonfoto? Namngiven PAL, PAS (OAS) (kontinuitet) Kompetenskrav i kommunen? Stöd, handledning, information och utbildning av kommunens sköterskor