Diabetes hos äldre sjuka palliativa skröpliga

Transkript

1 Diabetes hos äldre sjuka palliativa skröpliga Tuve Vårdcentral Ingen enhetlig grupp äldre-äldre Biologisk ålder över år??? För de flesta människor tar åldrandet i detta läge ett kvalitativt språng med successiv svikt av flera organsystem och en förväntad överlevnad är ca 2-5 år. Samsjuklighet - funktionshinder 1

2 Mycket sparsamt med studier Kan man extrapolera??? Sämre nutrition (många orsaker). Kort förväntad livslängd. Svårare att hantera symtom (hypo-hyper) Fatala konsekvenser av akuta komplikationer Interaktioner med andra läkemedel. Polyfarmaci, interaktioner Generell organsvikt? (CNS, lever, njure) MÅL med diabetesvården 1. Överleva (insulin) 2. Symtomfrihet (hypo-, hyper- ) 3. Nutri=on 4. Förebygga senkomplika=oner (HbA1c, Lipider, Blodtryck) 5. Leva länge 6. Leta emer och behandla senkomplika=oner (ögon, föner, hjärta kärl) Mål och Prioriteringar enligt vårdprogram i VG-regionen Välbefinnande, god livskvalitet? 1. God nutrition. 2. Säkerhet - undvika och hantera akuta komplikationer. 3. Förebygga och handlägga fotsår. Anna 83 år (1) Åb - årlig läkarkontroll Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 8 år. TableNbehandlad i 6 år med T Glibenklamid 3,5 mg 1x2 som enda medicin. HbA1c brukar ligga i storleksordningen mmol/ mol. Barn och barnbarn på nära håll och dom hjälper henne med handling och städning. Har trygghetslarm. Anna 83 år (2) AT/Hjärta Lungor ua BLTR 190/95 Hb 118 HbA1c 45 mmol/mol Krea 92 (oför) egfr 36 ml/min Vikt 56 kg (58 kg för en år sedan). Anna 83 år (3) Suverän pa=ent som förbänrar resultaten i Na=onella Diabetes Registret avseende HbA1c BortseN från blodtrycket då??? 2

3 Blodtryck??? De patienter vi talar om har alla exkluderats (pga comorbiditet och ålder) från de studier som ligger till grund för våra vanliga behandlingsmål!!! Epidemiologiska data talar för högt blodtryck som en markör för överlevnad (survivers?) SB < 140 ökar mortaliteten (Oates 2007) Falskt höga värden (stela kärl) Majoriteten av friska > 80 år har S-Bltr > 160 Ortostatism vanligare vid diabetes och hög ålder Interaktioner och polyfarmaci (t ex ACE-hämmare och akut prerenal njursvikt)? Symtomfrihet ( ). Mycket individuellt Njurar, ögon, neuropati 140/85 (yngre) Stroke, hjärtsvikt 150/90??? Mortalitet > 140 Styva kärl? (mätfel) Ortostatism Interaktioner andra lkm? HYpertension in the Very Elderly Trial (2008) n= år 173/91 (baseline) 0% demens, 7% stroke, 3% hjärtinfarkt, 3% hjärtsvikt, 6 % diabetes Randomiserad, dubbelblind Målblodtryck 150/80 Diuretika med tillägg av ACE-hämmare. Resultat Skillnad 15/6 mmhg Stroke: RR -30% Hjärtsvikt: RR -64% Mortalitet: RR -21% Få allvarliga biverkningar Stroke Hjärtsvikt 3

4 Mortalitet Vad ska VI göra? Blodtryck kan med fördel mätas i sittande, helst också i stående. Blodtrycksmålen måste individualiseras och ligga på en nivå som minimerar risken för ortostatisk reaktion. Det finns evidens för att behandla relativt friska åring ner till 150 mm Hg systoliskt - och därmed minska risken för stroke och hjärtsvikt i ett 2-årsperspektiv. HSV-patienten då? När det gäller mul=sjuka pa=enter med många olika läkemedel (oma pa=enter inskrivna i hemsjukvård eller på särskilt boende) saknas helt studier avseende mortalitet eller morbiditet varför behandlingen uteslutande måste syma =ll symtomlindring. Anna 83 år (4) 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl Funnen hemma i köket av dottern. AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neurologi Nedsatt kraft i höger arm och ben babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN) 4

5 P-glukos 1,1 mmol/l. Anna 83 år (5) Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: B-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: B-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt. Anna 83 år (6) Kvinna, 56 kg, S-Krea 92 Beräknat Kreatinin-clearance: 36 ml/min Vid stigande ålder bör man iaktta försiktighet med tabletter. Metformin kan ge biverkningar från mag-tarmkanalen och innebära risker vid nedsatt njurfunktion. SUpreparat kan medföra risk för långdragna hypoglykemier Margareta 83 år (1) Servicelägenhet Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år. T Glimepiride 2 mg Mebormin 500 mg Atenolol 50 mg 1x2 2x2 1x1 Långdragna sår på tårna. Regelbunden fotvård. Kärlbedömning visat perifera förträngningar ej åtkomliga för kärlkirurgi. Stabil vikt genom åren. Ingen övervikt. Krea runt 100. Mikroalbuminuri. Bltr runt 160/95. HbA1c legat mellan senaste åren. Margareta 83 år (2) BLTR 170/95 FöNer glansig tunn hy och muskelatrofi, klofelställningar Inga sår men förhårdnader på alla tåtoppar. Inga pulsar, ingen känsel. Hb HbA1c Krea egfr Vikt mmol/mol kg (58 kg för en år sedan). Margareta 83 år Finns det skäl an behandla hennes blodsocker bänre? Varför? Vad är felet? Behandlingsregim? HbA1c - vikt Stigande HbA1c och stigande vikt för mycket mat, för lite motion Stigande HbA1c och sjunkande vikt katabolism, insulinbrist? Sjunkande HbA1c och stigande vikt överbehandling? Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt undernäring 5

6 Nutrition Utgå från energi och näringsbehov. Minimum: kcal/kg och dygn. Försök hitta en fungerande måltidsordning och välsmakande mat Anpassa diabetesbehandlingen efter detta. CAVE diabeteskost??? Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Invokana Pioglitazon Insulinerna 1E = 1E Margareta 83 år P- Glukos på morgonen 8-12, em FRUKOST: Äter omast halv por=on. Ibland inget LUNCH:?? Varierar MIDDAG:?? Varierar Är förtjust i kaffebröd men donern vill gärna an hon äter frukt och moröner istället? Mixinsulin 1-2-dos NPH 1-2-dos Lantus 1-dos Margareta 83 år Blodsockermål? HbA1c-mål När mäta? 6

7 Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östgren et al pa=enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa nane=d Peroral behandling sanes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % emer 3 månader Individualiserade HbA1c-mål Låga blodsocker och frekventa känningar är ofta uttryck för dålig nutrition!!! Höga blodsocker och viktnedgång kan bero på underbehandling och ger katabolism med dåligt nutritionsstatus!!! Insulinbehovet minskar vid stigande ålder och nedsatt njurfunktion. MÅL Bra nutrition Inga känningar P-Glukos: 5-15(20) HbA1c < 70 mmol/mol 7

8 Valborg 80 år (1) Akutbesök torsdag kl DoNern ringt då mamman har sämre ap=t och är län konfusionell och trön. Diabetes sedan 1985, Insulin från 94. Svårbehandlad hypertoni. BMI 30. Slutade röka 93. Angina sedan 97, EKG visat genomgången infarkt. Hjärtsvikt. Artros i knäleder. Bor själv utan hemtjänst eller hemsjukvård. Valborg 80 år (2) Senaste besök (2 månader sedan): HbA1c 8,2 S- Na 138 S- K 5,1 S- Krea 105 Blodtryck 155/85 Senaste besök: 2 månader sedan: HbA1c 8,2, S- Na 138, S- K 5,1, S- Krea 105, Blodtryck 155/85 Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg Enalapril 10 mg Valborg 80 år (3) 1½x1 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Mebormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg Imovane 5 mg Diklofenak 25 mg vb 1 tn 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3 Status AT Temp Valborg 80 år (4) Opåverkad, normal AF, inga ödem 36,9 Hjärta RR 90/min Lungor ua Bltr 120/70 Buk mjuk och oöm Urin Nit +,Leuk 3+, Ery 2+, Glu 3+, Ketoner 1+ CRP 25 P- Glu 22 Valborg 80 år (5) Du väljer an behandla henne för UVI. Ökar insulindoserna med 50 % Hon ska bo hos donern i helgen som ska försöka henne an dricka ordentligt. Gärna söt dryck. Valborg 80 år (6) Fredag Na 156, Kalium 6,8, Krea 331 Du ringer upp donern och mamma mår ungefär som igår. Du ringer nu akuten och faxar en remiss. Diagnos / Fråga på remissen? 8

9 Valborg 80 år (7) Prerenal njursvikt Akut njursvikt Hyperkalemi Hyperosmolärt syndrom (2 x Na + P- glukos > 300) (2 x = 334) Digitalisintox? Laktatacidos? Valborg 80 år (8) Aktuella mediciner: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Mebormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 Betolvex 1 mg 1x1 Alvedon 665 mg 1x3 Valborg 80 år (9) Första dygnet: Metoprolol 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Mebormin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Humalog mix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 Citalopram 20 mg 1x1 (Betolvex 1 mg 1x1) Alvedon 665 mg 1x3 Valborg 80 år (10) Första dygnet: NaCl 4000ml Humalog mix Extra insulin enl PM Betolvex 1 mg 1x1 9

10 VärsDngarna ACE-hämmare och ARB Metformin NSAID Psykofarmaka och analgetika (morfin!) Blodtryckssänkare? Betablockerare Diuretika Digitalis Solbritt 68 år (1) SolbriN ringer vårdcentralen en måndag. Diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trön och yr. Har diabetes. Hon tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Tänkbara diagnoser? Vilka råd ger du? SolbriN fick råd om: Solbritt 68 år (2) Dricka mycket Extra blodsockerkontroller Höra av sig igen om några dagar om det inte blev bänre Solbritt 68 år (3) Ringer igen fredag morgon Blev =ll en början lite bänre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och man. Kommer ner =l vårdcentralen AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpa=on. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P- Glukos 19. CRP 12. Solbritt 68 år (4) ANAMNES (1) GiM, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropa=, Krea 80-90, mikroalbuminuri. T. Mebormin 500 mg 2x2 sedan 5 år. T Simvasta=n 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn ANAMNES (2) Solbritt 68 år (5) Uppger all=d an hon har blodsockervärden under 10 och an hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt. 10

11 Solbritt 68 år (6) Solbritt 68 år (7) METFORMININDUCERAD LAKTATACIDOS Ökad laktatproduk=on (dålig syresänning av perifer vävnad Njursvikt Meborminintoxika=on Selma 72 år (1) T Mebormin 500 mg 2x2.Enalapril 20 mg 1x1 Pa=enten har fån svår muskelvärk och stelhet i axlar och hömer. Pa=enten kontrollerar blodsockret varje dag och har noterat högre fastevärden runt 10. Brukar normalt ligga runt 6-7. CRP 34 SR 85, Hb 120 Urins=cka ua Selma 72 år (2) Är trön och tagen. Du misstänker PMR och planerar an på försök säna in Prednisolon 20 mg. Vad kommer an ske? Plan??? Selma 72 år (3) Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin??? 11

12 Insulinerna Selma 72 år (4) Börjar med Novomix 30, 12 E till frukost. Slutdos: 24E+12E. 1E = 1E Jan 58 år Lipidbehandling (1) Mycket dåligt studerat. Epidemiologiskt är höga kolesterol en överlevnadsfaktor (survivers?). Behandling påverkar morbiditet i hjärt och kärlsjukdom men ej totalmortalitet i gruppen över 75 år. Värde vid sekundärprevention? Lipidbehandling (2) Vetenskapligt underlag saknas för primärpreven=on av pa=enter över år. Redan insan behandling bör omvärderas för pa=enter över 80 år pga risken för biverkningar och interak=oner. Blodsocker kontroller kost - tabletter 1. HbA1c var 3.e månad. 2. Om stigande HbA1c: frukost, middag, kväll. 12

13 Blodsocker kontroller Mixinsuliner Blodsockerkurva Frukost, middag, kväll 2-3 gånger per vecka vid insulininställning Därefter endast vid behov om bra värden HbA1c var 3.e månad Blodsocker kontroller extra kontroller 1. Kortisonbehandling (+Zyprexa?) 2. Symtom på hypoglykemi 3. Symtom på farlig hyperglykemi 4. Infektioner (främst magsjuka) Organisation Individuell vårdplan. Omvärderas årligen. Blodsockernivåer, känningar, HbA1c, Blodtryck, Ögonfoto? Namngiven PAL, PAS (OAS) (kontinuitet) Kompetenskrav i kommunen? Stöd, handledning, information och utbildning av kommunens sköterskor 13