Äldre och antihypertensiva läkemedel eller Vinst eller skada vid hypertonibehandling av våra äldsta?

Transkript

1 Äldre och antihypertensiva läkemedel eller Vinst eller skada vid hypertonibehandling av våra äldsta? Anders Hernborg, specialist allmänmedicin och internmedicin, Region Halland. 1

2 FRÅGA 1, sammafattning Birgitta, 86 år. Inga mediciner. Bor ensam klarar sig själv. Birgittas blodtryck: 195/90 mm Hg. Kontrolleras tre gånger till hos dsk: 187/85, 185/87, 183/84 mm Hg. Hur tänker du ang. ev. farmakologisk behandling? 1. Ingen läkemedelsbehandling. Vore ett övergrepp och en sjukdomsstämpling, skulle försämra hennes livskvalitet. Ingen ytterligare kontroll på mottagningen. 2. Börja med 6 månaders livsstilsomläggning : Rek promenad minst 30 minuter varje dag, minska på saltet i kosten. Hon har ingen övervikt, röker ej. 3. Du tycker att Birgitta behöver medicin, hon kan då minska sin risk för stroke påtagligt. Får välja själv men du säger klart att du absolut tycker hon ska försöka med medicin. 4. Du väljer den auktoritära stilen och utan vidare diskussion skriver du ut recept på t ex Losartan 50 mg, en tabl varje morgon med kontroll av blodtrycket två gånger efter en månad och därefter telefonkontakt. 2

3 FRÅGA 2 Vi förutsätter nu att du bestämt dig för att ge Birgitta blodtryckssänkande medicin. Hb, P-krea, icke-fastande P-glukos normala, T-kol 6,7, HDL 1,8, LDL 4,2. BMI 26. EKG: sinusrytm, misstänkt vänsterkammarhypertrofi. Vad väljer du för blodtryckssänkare att börja med? 1. Du har goda erfarenheter av ARB och eftersom du brukar använda losartan så väljer du Losartan 50 mg 1x1. 2. Någonstans i bakhuvudet har du att äldre kvinnor, där passar det med en tiazid. Du väljer att börja med Esidrex 25 mg, (hydroklortiazid) till att börja med ½x1. 3. Du vill gärna använda en blodtryckssänkare som är metaboliskt neutral och väljer därför Amlodipin 5 mg. ½ tablett varje morgon första två veckorna, sedan en hel tablett dagligen. 4. De flesta personer med så här pass högt blodtryck behöver två eller fler blodtryckssänkare. Du börjar därför direkt med en kombination, Enalapril comp ½x1, en halv innehåller 10 mg enalapril och 6,25 mg hydroklortiazid. 5. Du tänker på att det är en kvinna med så högt blodtryck och kanske vänsterkammarhypertrofi och börjar därför med en betablockerare Metoprolol 50 mg 1x1. 3

4 FRÅGA 3, sammanfattning Bertil 81 år. Typ 2-diabetes, hjärtinfarkt 3 år sedan, TIA. Kanske dement. Fru som sköter medicin o hemmet. Asasantin 1x2, Metoprolol 100 mgx1, Simvastatin 40 mg t.n., Metformin 500 mgx2, NovoMix 30 46E+30E, Enalapril 10 mg, Citalopram 20 mgx1, Finasterid 5mgx1, Xatral OD 1 t.n. Årskontroll diabetes. HbA1c 71mmol/mol, U-Alb: 2, Krea 150 mikrogr/l (egfr 45 ml/min), T-Kol 4,3, LDL 2,4, HDL 0,9. Bltr under året, snitt 158/87 mmhg. Vad gör du vad gäller hans blodtryck? 1. Är över 80 år. Dåligt med evidens. Redan 9 mediciner. Jag väljer att till vidare hålla hans blodtryckssänkande mediciner oförändrade. 2. Han står redan på Enalapril 10 mg. För att slippa lägga till en medicin till till hans digra lista väljer jag att höja hans Enalapril till 20 mgx1. 3. Försämrad njurfunktion och sannolikt stela kärl. Behövs sannolikt en volymminskning. Jag väljer att sätta in Furosemid 40 mgx1 med uppmärksamhet på ev. miktionsbesvär. 4. Bertil har redan betablockare och ACE-hämmare. Tiazid förmodligen tveksam effekt med tanke på hans njurinsufficiens. Jag väljer att komplettera med Amlodipin 5 mg. 5. Bertil har en vilopuls på 84. Jag väljer därför att höja hans Metoprolol till 100 mg 1½x1 och avvakta effekten på blodtrycket. 4

5 FRÅGA 4 Sammanfattning Kerstin, 75 år, kommer på din allmänläkarmottagning för besvär med axeln. Hon vill att du kollar hjärta och blodtryck. Inga kardiovaskulära besvär och ingen hereditet, diabetes eller rökning. Hennes blodtryck 150/90 mm Hg. Kerstin tar Vagifem o Panodil. Vad gör du med hennes lätt förhöjda blodtryck? 1. Även om det skulle ligga stadigt kring 150 är det inte ngt som skall behandlas. Du säger att hon har ett blodtryck som ligger vid den övre gränsen och att hon gärna bör kontrollera det hos distriktssköterskan någon gång per år framöver. 2. Du vet att blodtrycket bör ligga under 140/90 mm Hg. Kontrollera blodtrycket tre gånger hos distriktssköterskan och sedan återkomma på telefontiden. 3. Du beställer labprover för att beräkna hennes absoluta risk för framtida hjärt-kärlsjukdom. Den beräknade risken får avgöra eventuell behandling. 4. Du berättar att hon har relativt hög ålder och dessutom ett förhöjt blodtryck vilket innebär ökad risk. Du föreslår insättande av blodtryckssänkande medicin, vilket hon tacksamt accepterar. 5

6 Vad säger evidensen? Systematisk översikt, Cochrane 2009 HYVET-studien 2008 rörande hypertoniker 80 år Metaanalys i Journal of Hypertension 2010: En metaanalys av ett antal mindre studier av hypertonibehandling, aktiv mot placebo, publicerad 1999 hade visat en viss effekt på stroke men en oroande ökad totalmortalitet i den aktivt behandlade gruppen 6

7 2009 7

8 80 år och äldre Pat 80 år o äldre. 8 studier m ca pat. Totalmortalitet = lika mellan aktivt behandl. o kontroller 11,5% > 8,6% Hjärtkärl-dödlighet + stroke + hjärtinfarkt + hjärtsvikt minskades m en fjärdedel. 7 studier pat 8

9 80 år och äldre 11,5% 8,6 % RRR (Relativ RiskReduktion) = 25 % ARR (Absolut RiskReduktion) över 2 år= 11,5% 8,6% = 2,9 % NNT = 1/ARR = 1/0,029 = 34 över 2 år NNT 5 år = ~15 st NNT=Antal pat som behöver behandlas under en viss tid för att undvika EN händelse hos EN av dessa behandlade 9

10 Huvudresultat Cochrane studier ( pat 60 år) m medelsvår-svår hypertoni hittades. Studierna värderade främst tiazider som förstahandspreparat mot placebo under genomsnittligt 4,5 år. Aktiv behandling minskade signifikant totalmortaliteten relativt med 10 % ; antal dödsfall minskades från 11,6 till 10,4 %. Aktiv behandling minskade dessutom kardiovaskulär sjuklighet o mortalitet relativt med 28 % ; antalet händelser minskades från 14,9 till 10,6 %. Hos de äldre äldre 80 år var den relativa minskningen av kardiovaskulär mortalitet och sjuklighet liknande, 25% (KI 13-35%), men totalmortaliteten minskades ej. Avslutad behandling pga förmodad biverkan var 71 % vanligare med aktiv behandling. 10

11 60 år totalmortalitet -10% 11

12 80 år totalmortalitet +/- 0% 12

13 60 år hjärt-kärlmortalitet -23% 13

14 60 år strokemortalitet -34% 14

15 HYVET- studien

16 Blodtryck & de allra äldsta (80 år och äldre) bakgrund Epidemiologiska befolkningsstudier har antytt bättre överlevnad hos dem med högre blodtryck Sämre överlevnad rapporterad bland hypertoniker med systoliskt tryck under 140 mmhg (Oates et al. 2007) Tidigare kliniska studier för få deltagare över 80 år Meta-analys (n=1670) (Gueyffier et al. 1997) 36% minskning av risk för stroke (NYTTAN) 14% (p=0.05) ökning av dödlighet totalt (RISKEN) 16

17 STUDIEN: Internationell, multi-center, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad Inklusionskriterier: Exklusionskriterier: 80 år eller äldre, Stående SBT < 140mmHg Systoliskt BT mmHg Stroke senaste 6 mån + diastoliskt <110 mmhg, Dementia Behov av daglig hemhjälp (daily nursing care) Primärt effektmått: Alla stroke (dödliga och icke-dödl.) + Perindopril 2 mg Indapamide SR 1.5 mg + Perindopril 4 mg Placebo Placebo + Placebo + Placebo Målblodtryck 150/80 mmhg M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60 17

18 Deltagarna i studien: Medelålder 84 år Kvinnor 60 % Sittande BT 173/91 mm Hg Isol. syst. hypertoni 32 % Känd hjärt-kärlsjd 12 % Tid. känd hypertoni 90 % Tid. behandlad hypert. 65 % Tidigare hjärtinfarkt 3 % Tidigare stroke 7 % Hjärtsvikt 3 % Diabetes 7 % 18

19 Blood Pressure (mmhg) Skillnad i blodtryck mmhg Uppföljning, median I 1.8 år 6 mmhg Placebo Indapamide SR +/- perindopril n1900ral 1900n1900ral 1900n1900ral 1900n1900ral 1900n1900ral 1900n1900ral Uppföljning (år) 19

20 Alla stroke (30% minskning) Placebo P=0.055 Indapamide SR ±perindopril ARR ca 2,5 % NNT = 43 på 1,8 år motsv ca 15 på 5 år Placebo IndapamideSR ±perindopril 20

21 Dödlighet (alla orsaker) (21% minskning) Placebo P=0.019 Indapamide SR ±perindopril ARR ca 3-4 % NNT 1,8 år ca 30 NNT 5 år ca 12 Placebo IndapamideSR ±perindopril 21

22 Hjärtsvikt (64% minskning) Placebo P< IndapamideSR ±perindopril Placebo IndapamideSR ±perindopril 22

23 Sammanfattning HR 95% CI Alla stroke 0.70 (0.49, 1.01) Stroke dödligt 0.61 (0.38, 0.99) Total dödlighet 0.79 (0.65, 0.95) Unknown death 0.81 (0.62, 1.06) Kardiovask död 0.77 (0.60, 1.01) Hjärtdöd 0.71 (0.42, 1.19) Hjärtsvikt 0.36 (0.22, 0.58) Kardiovask händelser 0.66 (0.53, 0.82)

24 Biokemiska förändringar (2 år) Inga signifikanta skillnader mellan den aktivt behandlade och placebogruppen vad gällde: S-Kalium P-Urinsyra P-Glucos P-Kreatinin Efter 2 år hade 73 % kombinations-behandling i den aktivt behandlade gruppen (85 % i placebogruppen) 24

25 Säkerhet Rapporterade serious adverse events (efter randomisering): 448 i placebogruppen mot 358 i den aktivt behandlade (p=0.001) 25

26 Slutsatser Blodtryckssänkande behandling med indapamid (SR) 1.5mg (± perindopril) minskade strokedödligheten och dödligheten totalt hos en grupp > 80 år. NNT (~ 5 år) = 15 för stroke och för död av alla orsaker Stor och signifikant nytta nytta vad gäller minskning av hjärtsviktshändelser och för kombinerat effektmått för kardiovskulära händelser Nyttan ses tidigt Behandlingen får betraktas som säker 26

27 Reservationer beträffande slutsatser i HYVET Rekryterade personer sannolikt friskare än den allmänna befolkningen i samma ålder. Nytta med att behandla systoliska tryck under 160 mm Hg kräver ytterligare studier Målblodtryck i HYVET var 150/80 mm Hg Nytta med lägre målblodtryck kräver dokumentation 27

28 28

29 29

30 Total mortality 30

31 Högre mortalitet Högre mortalitet Maxantal olika antihypertensiva 31

32 32

33 SLUTSATS i artikeln (min översättning): Särskild uppmärksamhet bör ägnas de äldsta med högt blodtryck, en stor ökande och sårbar grupp. Behandling av högt blodtryck i denna grupp minskar antalet stroke och hjärtsviktare. Totalmortaliteten minskade dock inte i denna metaanalys av bästa tillgängliga evidens. Resultaten beträffande mortalitet var heterogena. Det senare förklaras bäst av att mortaliteten var högre i studier där man tillät flest antal olika blodtryckssänkare och där blodtryckssänkningen var större. Resultaten är dock inte tillräckligt entydiga för att dra slutsatsen att överbehandling och alltför kraftig sänkning av blodtrycket ökar dödligheten. Hos patienter över 80 år är den rimligaste strategin den som föreslås av HYVET-studien: - Ett tiaziddiuretikum som förstahandsval och den största blodtryckssänkning man kan uppnå med högst två olika blodtryckssänkare i låga doser. 33

34 KLOKA LISTAN 2014 Sthlm läns landsting Klortalidon!! 34