Hypertoni och hypertonibehandling. Personliga reflektioner

Transkript

1 Hypertoni och hypertonibehandling Personliga reflektioner

2 Vilket genomslag kan riskfaktorerna ha?

3 Steno2 Diabetes typ 2 Genomsnittsålder 55,1 år (+/-7,2) Microalbuminuri Uppföljningstid i genomsnitt 7,8 år N Engl J Med 348;383 Jan

4 Steno 2 Öppen parallell studie Dansk primärvård 80 st Intensivbehandling 80 st

5 Steno 2 Intensivbehandling Täta kontakter (med läkare, sköterska, dietist) Fysisk träning (30 min 3-5 ggr/ vecka) Sluta-röka kurs ACE eller ARB till alla ASA till alla (om ej kontraind) Bltr-mål 135/80 S-kol 4,5 Trigl >4 tillägg fibrat HbA1C < 6

6 Steno 2 Primära endpoints Kardiovasculär död Icke-fatal hjärtinfakt Icke-fatal stroke Revascularisation Amputation (ischämisk)

7 Steno 2 Sekundära endpoints Progress av retinopathi, nefropathi, neuropathi

8 Resultat Sammanfattning Rökning Ns Vikt Ns HbA1C -0,7% Hypo-hyperglykemi Ns Kolesterol -1,2 Triglycerider -0,6 Blodtryck -11/4 tu-albumin -50mg/24 tim

9 Allvarlig kärlhändelse Standard 44% Intensiv 24% Absolut RR 20% Relativ RR 47%

10 NNT 40 (5 på 8 år)

11 Steno 2 uppföljning 5,5 års uppföljning 55 st intensivgruppen 38 st normal behandling Effect of a Multifactorial Interventionon Mortality in Type 2 Diabetes Peter Gæde N Engl J Med 2008;358:

12 Steno 2 uppföljning

13 Steno 2 uppföljning Efter 13,3 års uppföljning absolut riskminskning för all dödlighet 20 % Absolut risk för död i CVD ned 13 % Risk för CVD-event ned från c:a 70 till 30% Absolut dödlighet i konventionell grupp 50 %

14 Microvaskulära förändringar

15 Slutsatser Blodtrycket behöver behandlas hela tiden Viktigt med tidig intervention för bra sockervärden (långtidssocker) Viktigt med bra kolesterolvärden, tidsmässigt ligger de mellan kontroll av blodtryck och kontroll av socker

16 UKPDS 38 Tight blood pressure control 150/85 Less tight blood pressure control 180/105 UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complicationsin type 2 diabetes:ukpds 38. BMJ 1998;317: [Erratum, BMJ 1999; 318:29.]

17 UKPDS 38 UKPDS 34 Skillnad tight - less tight UKPDS Diabetesrel sjukdom Diabetesrel död Stroke Microvasc

18 UKPDS års uppföljning för patienter i UKPDS 34 Skillnad i systol blodtryck borta efter 1 år Skillnad i diastoliskt blodtryck borta efter 2 år

19 Resultat UKPDS 34 och 81 UKPDS 34 och Procent UKPDS 34 UKPDS Diabetesrel sjukdom Diabetesrel död Stroke Microvasc Long-Term Follow-up after Tight Controlof Blood Pressure in Type 2 Diabetes Rury R. Holman et al. N Engl J Med 2008;359:

20 Behandling

21 Behandling av högt blodtryck All behandling börjar med livsstilsintervention Blodtrycket kan sänkas 10/5 mm, jämförbart med effekten av ett läkemedel I rätt dosering kan det användas av alla oavsett förekomst av riskfaktorer eller andra sjukdomar Kan användas genom hela förloppet i kombination med alla andra behandlingar

22 Behandling av högt blodtryck För maximal effekt av livsstilsintervention Använd er av FYSS. Samarbeta med FaR-samordnare Samarbeta med Hälsopedagog (eller motsvarande) Samarbeta Livsstilsenhet (friskvårdsterapeut, sjukgymnast, FaR-samordnare, dietist betendevetare)

23 Behandling av högt blodtryck Farmakologisk behandling Tillskapa strukturer på enheten för uppföljning av patienten Tillskapa strukturer på enheten för uppföljning av resultaten Förändra uppföljning och behandling utifrån utfallet

24 Patientens väg genom vårdcentralen Ryggraden i behandlingen Blodtryck för diagnos Till signeringslista läkare Brev, telefon eller besked via sjuksköterska Kontroll blodtryck 1 mån, 3 mån Sen årskontroll DL Besked till patient om åtgärd

25 Kvalitetsarbetet på vårdcentralen i Stenungssund - övergripande arbetssätt 1 Definiera behandlingsmål för olika diagnosområden 3 2 Datorstöd för kvalitetsarbetet 4 Nya målsättningar Regelbunden 3 uppföljning av kvalitetsindikatorer Bild 4

26 Utfallet för blodtryck i Stenungsund Andel som uppnått målvärde S/D<=140/ Procent S/D<=140/90 % Linjär (S/D<=140/90 %) Till sept 09 År

27 Behandling av högt blodtryck med farmaka Riskbedämning ESH/ESC guidelines 2003 Normalt bltr Högt normalt bltr Mild HT (grad 1) Måttlig HT (grad2 Svår HT (grad 3) SBT SBT SBT SBT SBT>=180 DBT DBT DBT DBT DBT>=110 Inga andra riskfaktorer Normal risk Normal risk Liten riskökning Måttlig riskökning Stor riskökning 1-2 riskfaktorer Liten riskökning Liten riskökning Måttlig riskökning Måttlig riskökning Mycket stor riskökning >= 3 riskfaktorer, eller Måttlig riskökning Stor riskökning Stor riskökning Stor riskökning Mycket stor organskada, el diabetes riskökning Annan kardiovaskulär Stor riskökning Mycket stor Mycket stor Mycket stor Mycket stor sjukdom riskökning riskökning riskökning riskökning Liten riskökning <15%, Måttlig riskökning 15-20%, Stor riskökning 21-30%, Mycket stor riskökning >30% för kardiovaskulär sjukdom inom 10 år. SBT= systoliskt blodtryck, DBT = diastoliskt blodtryck. Liten riskökning <4%, Måttlig riskökning 4-5%, Stor riskökning 5-8% och och Mycket stor riskökning >8% risk för fatal kardiovaskulär sjukdom inom 10 år

28 Regionala medicinska riktlinjer Behandlingsmål mindre än 140/90 Diabetes eller njursjukdom mindre än 130/80

29 Riktlinjer för behandling av högt Inga riskfaktorer Börja behandling när blodtrycket är 160/100 eller högre Målblodtryck 140/90 eller lägre 1-2 riskfaktorer Överväg behandling när blodtrycket är över 140/90, alltid när det är 160/100 eller högre Målblodtryck 140/90 eller lägre blodtryck Riskbedämning ESH/ESC guidelines 2003 Normalt bltr Högt normalt bltr Mild HT (grad 1) Måttlig HT (grad2 Svår HT (grad 3) SBT SBT SBT SBT SBT>=180 DBT DBT DBT DBT DBT>=110 Inga andra riskfaktorer Normal risk Normal risk Liten riskökning Måttlig riskökning Stor riskökning 1-2 riskfaktorer Liten riskökning Liten riskökning Måttlig riskökning Måttlig riskökning Mycket stor riskökning >= 3 riskfaktorer, eller Måttlig riskökning Stor riskökning Stor riskökning Stor riskökning Mycket stor organskada, el diabetes riskökning Annan kardiovaskulär Stor riskökning Mycket stor Mycket stor Mycket stor Mycket stor sjukdom riskökning riskökning riskökning riskökning Liten riskökning <15%, Måttlig riskökning 15-20%, Stor riskökning 21-30%, Mycket stor riskökning >30% för kardiovaskulär sjukdom inom 10 år. SBT= systoliskt blodtryck, DBT = diastoliskt blodtryck. Liten riskökning <4%, Måttlig riskökning 4-5%, Stor riskökning 5-8% och och Mycket stor riskökning >8% risk för fatal kardiovaskulär sjukdom inom 10 år

30 Riktlinjer för behandling av högt blodtryck Tre eller fler riskfaktorer eller TOD TOD VKH Micro- eller makroabuminuri Kreatinin133(män) el 124(kvinnor) 177 Rtg eller ultraljud visar plaque i de stora kärlen Generell eller fokal förträngning i retinalkärl Målblodtryck 140/90 eller lägre Diabetes Njurinsufficiens kreatinin 178 eller högre, proteinuri Målblodtryck 130/80 eller lägre. Börja behandling när blodtrycket är högre än målblodtrycket Riskbedämning ESH/ESC guidelines 2003 Normalt bltr Högt normalt bltr Mild HT (grad 1) Måttlig HT (grad2 Svår HT (grad 3) SBT SBT SBT SBT SBT>=180 DBT DBT DBT DBT DBT>=110 Inga andra riskfaktorer Normal risk Normal risk Liten riskökning Måttlig riskökning Stor riskökning 1-2 riskfaktorer Liten riskökning Liten riskökning Måttlig riskökning Måttlig riskökning Mycket stor riskökning >= 3 riskfaktorer, eller Måttlig riskökning Stor riskökning Stor riskökning Stor riskökning Mycket stor organskada, el diabetes riskökning Annan kardiovaskulär Stor riskökning Mycket stor Mycket stor Mycket stor Mycket stor sjukdom riskökning riskökning riskökning riskökning Liten riskökning <15%, Måttlig riskökning 15-20%, Stor riskökning 21-30%, Mycket stor riskökning >30% för kardiovaskulär sjukdom inom 10 år. SBT= systoliskt blodtryck, DBT = diastoliskt blodtryck. Liten riskökning <4%, Måttlig riskökning 4-5%, Stor riskökning 5-8% och och Mycket stor riskökning >8% risk för fatal kardiovaskulär sjukdom inom 10 år

31 Riktlinjer för behandling av högt Samtidig annan sjukdom(acc= Associated Clinical Condition) Cerebrovasculär sjukdom (stroke eller TIA) Hjärtinf./kärlkramp/revascularisering/svi kt Vasculär sjukdom (Symptomatisk arteriell sjukdom, dissekerande aortaaneurysm) Avancerad hypertensiv retinopati Målblodtryck 140/90 (130/80?) eller lägre. Börja behandla när blodtrycket är högre än målblodtrycket blodtryck Riskbedämning ESH/ESC guidelines 2003 Normalt bltr Högt normalt bltr Mild HT (grad 1) Måttlig HT (grad2 Svår HT (grad 3) SBT SBT SBT SBT SBT>=180 DBT DBT DBT DBT DBT>=110 Inga andra riskfaktorer Normal risk Normal risk Liten riskökning Måttlig riskökning Stor riskökning 1-2 riskfaktorer Liten riskökning Liten riskökning Måttlig riskökning Måttlig riskökning Mycket stor riskökning >= 3 riskfaktorer, eller Måttlig riskökning Stor riskökning Stor riskökning Stor riskökning Mycket stor organskada, el diabetes riskökning Annan kardiovaskulär Stor riskökning Mycket stor Mycket stor Mycket stor Mycket stor sjukdom riskökning riskökning riskökning riskökning Liten riskökning <15%, Måttlig riskökning 15-20%, Stor riskökning 21-30%, Mycket stor riskökning >30% för kardiovaskulär sjukdom inom 10 år. SBT= systoliskt blodtryck, DBT = diastoliskt blodtryck. Liten riskökning <4%, Måttlig riskökning 4-5%, Stor riskökning 5-8% och och Mycket stor riskökning >8% risk för fatal kardiovaskulär sjukdom inom 10 år

32 Farmakologisk behandling Start med tiazid. Kombinera med: ACE (Arb) Ca-antagonist Betablokerare Start med ACEhämmare. Kombinera med: Tiazid Ca-antagonist Betablokerare Start med Caantagonist. Kombinera med: Tiazid ACE (ARB) Betablokerare Byt till ARB om biverkan av ACE Starta med ACE (ARB) om diabetes eller VKH Undvik kombination betablokerare och tiazid om inte ACE (ARB) finns med

33 Har Vi Råd Att Behandla Esidrex 0,50-1 ACE 0,50-0,70 Ca-ant 1.52 Metoprolol 1,34 Simvastatin 1,37-1,40 ASA 0.59

34 Behandling av högt blodtryck Individnivå Livsstilsintervention Farmakologisk behandlling Gruppnivå Följ behandlingens kvalitet genom att följa måluppfyllelse i gruppen Samhällsnivå Arbeta med livsstilsgrupp och med kommunens fritidsgrupper och grupper för förebyggande verksamhet

35 Samhällets insatser

36 Samhällets insatser Artikeln sammanfattar 11 studier från områden som infört rökförbud i offentliga lokaler (i USA, Kanada, Italien och Skottland). Man har följt hur många hjärtinfarkter som inträffat första tiden, jämfört med liknande områden som inte infört rökförbud. Resultat? Direkt 17% minskning av alla hjärtinfarkter i områden med rökförbud (i genomsnitt). Troligen delvis på grund av andrahandsrök, vilket man vet påtagligt ökar risken för hjärtinfarkt. Meyers DG, et al. Cardiovascular Effect of Bans on Smoking in Public Places. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol, 2009; 54:

37 Behandling av högt blodtryck Global skattning av risk, viktigast att uppnå minskning av CVD-risk Multifaktoriellt angreppssätt på riskfaktorer Följ upp resultatet i gruppen Engagemang för livsstilsintervention Kombinera mediciner snarare än att öka doser Livsstilsintervention och farmakologisk behandling