Värdering av lipider vid diabetes Riskvärdering och behandlingsindikation. Mats Eliasson

Transkript

1 Värdering av lipider vid diabetes Riskvärdering och behandlingsindikation Mats Eliasson

2 Kroniska komplikationer Typ 1- och typ 2-diabetes Makroangiopati * Kranskärlssjukdom * Ischemiskt stroke * Perifer artärsjukdom Mikroangiopati * Retinopati * Nefropati * Neuropati Mortalitet fördubblad

3 Ateroskleros vid diabetes Risken för kranskärlssjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom är ökad 2-3 gånger Riskökningen större hos kvinnor Minskad död i infarkt och stroke viktigaste orsaken till ökad prevalens av diabetes Gapet i överlevnad efter infarkt och stroke mellan diabetiker och icke-diabetiker kvarstår fortfarande Andra mekanismer, t ex inlagring av advanced glycation end-products (AGE s) Lägre risk för intracebral blödning och bukaortaaneurysm

4 Kardiovaskulär prevention Viktigaste insatsen i diabetesvården! Kontroll av lipidrubbning och hypertoni Rökstopp, mindre bukfetma och ökad fysisk aktivitet Behandling av hypertoni och dyslipidemi kan lättare leda till uppsatta mål än enbart behandling av hyperglykemin Betydligt större effekt på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet än förbättrad glukoskontroll, speciellt hos typ 2 patienter The aggresive management of cardiovascular risk factors is likely to have even greater benefits [..än förbättrad metabol kontroll]. EASD/ADA Riskmotorn

5 Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel behandlingsrekommendation 2014

6 NDR:s riskmotor Risk att insjukna o/e att dö i hjärtkärlsjukdom inom 5 år Mycket hög risk; >= 20 % Hög risk; 8-20 % Måttlig risk 2-8% Låg risk <2%

7 Begränsningar För typ 1 mellan 30 och 65 års ålder För typ 2 mellan 30 och 75 års ålder Enbart för de som inte har haft stroke eller hjärtinfarkt/angina ( primärprevention ) För unga patienter bör risken också skattas, t ex, vid 50- eller 60 årsålder, annars underskattas livstidsrisken

8 Vad påverkar risk? Ålder Sjukdomsduration Kön Opåverkbara Högt (LDL)-kolesterol, lågt HDL Högt blodtryck Rökning Långvarigt högt glukos (Hba1c) Njurskada (makroalbuminuri)

9 Typ 1-diabetes Typ 1 Ålder Kön Duration Hba1c SBT Kol HDL Rökning Makroalb CVD 5-årsrisk Grupp Risk 40 M ,1 1,2 N N N 2% Låg <1% 40 M J N N 7% Måttlig 1-5% 50 M j N J 16% Hög risk 5-10% 60 M J N J 25% Mycket hög risk >10% 60 M J N J 26% Mycket hög risk >10% 60 M ,3 1 J N J 23% Mycket hög risk >10%

10 Typ 2-diabetes Ålder Kön Duration Hba1c SBT Kol HDL Makroalbuminuri CVD Rökning Mikroalb Förmaksflimmer BMI 5-årsrisk Grupp 70 M N N N N N 28 15% Hög risk 70 M J N N N N 28 22% Mycket hög risk 70 M J N N J N 28 22% Mycket hög risk 70 M ,3 1 J N N J N 28 20% Hög risk

11

12 5-års risk vid normala riskfaktorer Normal absolut risk anges som den risk som samma person haft om målvärdena för de modifierbara riskfaktorerna hade uppnåtts. Dessa målvärden är: HbA1c 53 mmol/mol, Systoliskt blodtryck 130 mmhg Kolesterol 4,4 mmol/l HDL kolesterol 1,1 mmol/l BMI 25 kg/m² Frånvaro av albuminuri

13 Modifierbar risk Modifierbar andel av totala 5-års risken Modifierbar riskandel är skillnaden mellan den beräknade totala absoluta 5-årsrisken och den normala risken. Riskfaktorer som går att påverka

14

15 Läkemedelsbehandling utifrån riskskattning Måttlig risk Råd om förbättrade levnadsvanor i första hand Mycket hög risk och hög risk Tillägg av läkemedelsbehandling bör övervägas Tänk på att: läkemedel kan bli aktuellt också i särskilda fall vid måttlig eller låg risk kronisk njursjukdom kräver särskilt hänsynstagande

16 Behandling av hyperlipidemi Livsstilsåtgärder är grundläggande (kost, motion) Lipidsänkande läkemedelsbehandling kan övervägas, framförallt vid hög eller mycket hög risk Individanpassad Viktigt att patienten är delaktig! Överväg om hög ålder, kort förväntad överlevnad talar mot behandling

17 Lipidsänkande läkemedel Läkemedelsklasser: Statiner Fibrater Kolesterolabsorptionshämmare Gallsyrabindare (resiner) Statinbehandling ger en likartad relativ riskreduktion oavsett lipidnivå Svagare dokumentation för övriga lipidsänkare begränsad roll i kardiovaskulär prevention

18 Statiner Sänker LDL och TG, kan höja HDL Minskar hjärt-kärlsjukligheten hos både män och kvinnor Varje sänkning av LDL med 1 mmol/l minskar risken för insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom med 25% T ex atorvastatin 40 mg sänker LDL > 50%, minst 2 mmol/l vilket leder till en halverad risk Samma indikation för äldre som för yngre Ökad risk för biverkningar och interaktioner hos äldre

19 Lipidbehandling Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom intensiv behandling med statiner (prioritet 1) erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner (prioritet 5).

20 Statinval och doser Risknivå Behandlingsmodell Rekommenderat preparat och dos Måttlig Hög Ändrade levandsvanor eller standardiserad statinbehandling Standardiserad statinbehandling Simvastatin mg Atorvastatin mg Simvastatin mg Atorvastatin mg Mycket hög Intensiv statinbehandling Atorvastatin mg Rosuvastatin mg

21 Önskvärda LDL-nivåer Riktmärken snarare än absoluta behandlingsmål. Måldos är lika relevant! Vid mycket hög risk LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDL-kolesterol Vid hög risk LDL 2,5 mmol/l

22 Lipidbehandling Bättre glukoskontroll ger lägre kolesterol, LDL och triglycerider Bra Hba1c, lågt blodtryck, utan mikroalbuminuri = liten risk Lång duration, albuminuri, rökning, övervikt, lågt HDL (<1) Vid känd hjärtkärlsjukdom handläggning enligt nationella riktlinjer för sekundärprofylax Tänk på att förlänga tidshorisonten vid typ 1 diabetes vid beslut om statiner Börja med atorvastatin 20 mg vid måttlig till hög risk, 40 mg vid mycket hög risk

23 Lipidbehandling 2 Följ upp lipider på 2-3 månader Syfte att kontrollera compliance och om man når målområde oftast LDL under 2,5 mmol/l Vid måldos t ex 40 mg atorvastatin ger lipidmätningen uppfattning om rimlig sänkning av LDL (sikta mot halvering) Trappa upp atorvastatin vb till 80 mg Vb tillägg ezetimib som till tillägg eller byte till rosuvastatin

24 Lipidsänkande behandling, uppföljning Delaktig och välinformerad patient är A och O Kontrollera lipider efter 2-3 månader Ökad observans på biverkningar och interaktioner vid potent statin i hög dos Tänk på interaktionsrisken

25 Statinbiverkningar Transaminasstegring och muskelvärk vanligast Muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion eller byte till annan statin Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta Rabdomyolys allvarlig men mycket sällsynt muskelbiverkning (CK förhöjt> 4 ggr) Ett fall per behandlingsår Liten ökad risk intracerebrala blödningar

26 Statin-associerade muskelsymtom (SAMS) I dubbelblinda studier är muskelsymtom inte ökade vid statinbehandling jämfört med placebo, men benägna personer kan ha sållats bort före studiestart ( run-in ) I vardaglig vård rapporteras muskelsymtom i 5-10% Dosberoende och ökar vid interaktion med andra läkemedel Skatta sannolikheten för ett kausalt samband (orsakssamband) med skattningssystemet SAMS onaperdag.5.710ed d805221b59.html

27

28 Vid misstanke om SAMS Två-fyra veckors utsättning (wash-out) Om symtomen kvarstår återinsätt samma statin i tidigare dos Vid minskande symtom återinsätt samma statin i reducerad dos eller annan statin i startdos Vid återkomst av symtom - endera lågdos av högpotent statin(oftast rosuvastatin) eller intermittent dos av högpotent statin (2-3 gånger per vecka) Källa: Eur. Heart J. 2015; 36: , Tomas Kanter, Region Skåne

29 Viktigare att patienten får sin lipidsänkare än vilken dos, preparat eller uppnått värde!