Diabetes, vad händer nationellt och inom ÖLL I samarbete med Läkemedelskommittén

Transkript

1 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Diabetes, vad händer nationellt och inom ÖLL I samarbete med Läkemedelskommittén En vandring mot förbättring Stefan Jansson med dr, distriktsläkare Brickebackens vårdcentral Örebro

2 Riskskattning vid diabetes Diabetes upp till fördubblad mortalitetsrisk Debut av typ 1: risken inte förhöjd till följd av diabetes i sig. Traditionella riskfaktorer styr. Njurskada viktigaste riskmarkören för kardiovaskulär sjukdom och död Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

3 Riskskattning vid diabetes enligt Nationella Diabetesregistret (NDR) NDR:s riskmodeller skattar risk för fatala och icke-fatala hjärt-kärlhändelser över 5 år Typ 1-diabetes år. Typ 2 diabetes år I NDR:s riskmodeller motsvarar riskgruppering enligt SCORE: Mycket hög risk: > 20 % risk över 5 år Hög risk: 8 20 % Måttlig risk: 2 8 % Modellerna finns på och bör användas vid riskskattning av svenska diabetespatienter.

4 Läkemedelsbehandling utifrån riskskattning Måttlig risk Råd om förbättrade levnadsvanor i första hand Mycket hög risk och hög risk Tillägg av läkemedelsbehandling bör övervägas Tänk på att: läkemedel kan bli aktuellt också i särskilda fall vid måttlig eller låg risk kronisk njursjukdom kräver särskilt hänsynstagande

5 Statiner Sänker LDL och TG, kan höja HDL Minskar hjärt-kärlsjukligheten hos både män och kvinnor Samma indikation för äldre som för yngre Ökad risk för biverkningar och interaktioner hos äldre

6 Statinbiverkningar Transaminasstegring och muskelvärk vanligast Muskelsymtom kan ofta hanteras med dosreduktion eller byte till annan statin Allvarliga leverfunktionsstörningar är sällsynta Rabdomyolys allvarlig men mycket sällsynt muskelbiverkning Lätt ökad diabetesincidens men nyttan med behandling överväger risken

7 9 juli 2013 Important clinical implications.1:statins as a class are generally safe with uncommon side effects. Strong evidence on the comparatively favorable side effect profile of simvastatin and pravastatin, particularly at low-to-moderate doses, which should be favored in clinical practice. 2: Higher odds of diabetes mellitus incidence and confirms that statin use is not associated with cancer incidence. Finally, we acknowledge the complex nature of making prescribing decisions and urge prescribers to consider the findings of this analysis in light of the comparative benefit profiles of individual statins in preventing all-cause mortality in addition to cardiovascular and cerebrovascular events

8 Conclusions: Only a small minority of symptoms reported on statins are genuinely due to the statins: almost all would occur just as frequently on placebo

9 Statininteraktioner Interaktionspotentialen olika mellan statinerna. Läs produktresumén! Farmakokinetiska interaktioner kan ge kraftig ökning av statinplasmakoncentrationen ökad risk för myalgi, rabdomyolys Exempel på läkemedelsgrupper som kan interagera med statiner: antibiotika HIV-proteashämmare antimykotika hepatit C-läkemedel kalciumantagonister Övrigt, till exempel grapefruktjuice, ciklosporin

10 Lipidsänkande läkemedelsbehandling Erbjud till personer med hög eller mycket hög risk Statiner förstahandsval: Vid hög risk och LDL-kolesterol < 4,9 mmol/l statin i ordinär dos Vid mycket hög risk och för dem med LDL-kolesterol > 4,9 mmol/l mer aktiv och individualiserad statinbehandling Vid biverkningar pröva lägsta tolererbara dos i första hand. Överväg byte till annan statin. Kombinationsbehandling endast till speciella patientgrupper (familjär hyperlipidemi)

11 Önskvärda LDL-nivåer Riktmärken snarare än absoluta behandlingsmål Vid mycket hög risk LDL 1,8 mmol/l eller 50 % reduktion av LDL-kolesterol Vid hög risk LDL 2,5 mmol/l

12 Lipidsänkande behandling, uppföljning Delaktig och välinformerad patient är A och O Kontrollera lipider efter en månad Ökad observans på biverkningar och interaktioner vid potent statin i hög dos Tänk på interaktionsrisken

13 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Steg 1 Läkemedelsval vid typ 2 diabetes utöver livsstilsförändringar och rökstopp Metformin Personer med typ 2-diabetes bör ha metformin i kombination med livsstilsförändringar som basbehandling och om detta inte ger god metabol kontroll bör metformin kombineras med annat preparat t ex SU-preparat Alternativ till steg 1 Patienten tål ej metformin pga GI-biverkningar SU-preparat Metformin ej aktuellt pga nedsatt njurfunktion DPP-4-hämmare Steg 2 Metformin + NPH-insulin Alternativ till steg 2 För äldre och vid nedsatt njurfunktion och/ eller där hypoglykemier är viktiga att undvika DPP-4-hämmare För överviktiga (BMI > 35) med insulinresistens och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika GLP-1-analoger Steg 3 Metformin + basinsulin + måltidsinsulin Alternativ till steg 3 Vid kortisoninducerad diabetes eller om svårigheter att administrera insulin föreligger mixinsulin Vid diagnos av typ 2 diabetes ska i normalfallet aktiva behandlingsåtgärder sättas in direkt med regelbundna uppföljningar inom 3 (-6) månader. Vid diagnos ska dessutom kardiovaskulär riskskattning göras och utifrån denna vidtas lämpliga behandlingsåtgärder parallellt med diabetesbehandlingen.

14 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Inkretinhormoner Terapirekommendationer ÖLL Vid insättning av denna behandling bör tidig (8 10 veckor) uppföljning ske då varje enskild förskrivare har begränsad erfarenhet av denna relativt nya läkemedelsgrupp. Man bör vidare efter 3 6 månader utvärdera om behandlingen haft avsedd effekt, i annat fall sätta ut läkemedlet. Rimligt är att HbA1c minskat minst 10,5 mmol/mol (1 %) med GLP-1- analogerna och 6,3 mmol/mol (0,6 %) med DPP-4-hämmarna senast 6 månader efter behandlingsstart. För GLP-1-analogerna bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart. 14

15 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm Hyperglykemi Hypertoni Dyslipidemi Livsstilsåtgärder, rökstopp Metformin Monoterapi ACE-i/ARB/BB/CBB/HTC** Statin* * I första hand generiskt simvastatin SU eller insulin NPH till natten måltidsinsulin tvåfasinsulin måltids- + NPH-insulin *** Akarbos DPP-4-hämmare GLP-1-analog Analogt basinsulin Glitazoner Meglitinider Kombinationsbehandling Vidare utredningar Läkemedlen står inte i någon inbördes rangordning **Läkemedelsvalet styrs bland annat av kontraindikationer, njurfunktion, hjärtsjukdom och förmån/rabatter. I vissa fall kan kombinationsbehandling vara indicerad redan från start. *** Dessa läkemedel är alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts.

16 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning av nytta/risk är: HbA1c <52 mmol/mol Acceptera högre HbA1c vid: frekvent svår hypoglykemi svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer annan sjukdom begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Ännu lägre målnivå (i eller nära normalområdet) nydiagnostiserad diabetes debut i lägre åldrar låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom Undvik HbA1c >70 mmol/mol stor risk för komplikationer

17

18 Sjösatt februari 2014

19 ÖREBRO LÄNS LANDSTING If you design for the old, you include the young: If you design for the young, you exclude the old. Prof Bernard Isaacs ( ), geriatrician

20 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Allmänt Sjukdomen ofta asymtomatisk vid diagnos. Existerande symtom atypiska: failure to thrive, konfusion, urininkontinens m fl. Gambert Clin Geriatr Med gånger fler polikliniska besök och antal sjukhusdagar. Damsgaard et al The Frederica study Diabetic med -87 Dubbelt så stor risk att behöva sjukhusvård jämfört med yngre. Panser et al Mayo Clin Proc -92

21 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Allmänt Sämre livskvalitet, fler kroniska sjukdomar. Meneilly et al J Gerontol Med Sci -01 och Hoeymans et al J Gerontol Med Sci % har 3 kroniska sjukdomar förutom diabetessjukdomen. Mayfield Diab in Am -95 sid % tyckte att sjukdomen i hög grad hindrade deras aktivitet. Connell Diabetes Educ -91

22 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Diabetes: stark riskfaktor för geriatriska syndrom Depression: Minor 30 % major 15 % Ökad mortalitet DC 24: , 2001 meta-analys DC , 2005 Antidepressiv behandling (sertralin) mindre effektiv hos äldre jämfört med yngre DC 30: , 2007 Demens: Fördubblad risk jämfört personer utan diabetes (Vaskulär 2-3 Alz 1,5-2) Lancet Neur 2006;5:64-74, syst review

23 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Geriatriska syndrom Kognitiv funktion: Snabbare försämring hos personer med diabetes vs utan diabetes J Am Geriatr Soc 2008; 56: Förbättrad HbA1c-nivå positiv påverkan J Gerontol 1993;48:M J Am Geriatr Soc 1993;41: Urininkontinens: Prevalens 39 % respektive 26 % diabetes vs utan diabetes. Acta Obst Gyn Scand 2007;86: Risk ökar vid; fetma, lång diab dur, neuropati, albuminuri, troligen vid dålig metabol kontroll

24 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Geriatriska syndrom Fall: Ökad risk, även för upprepade fall och frakturer. Ökad risk vid; lång duration, dålig metabol kontroll, kvinna, nedsatt rörlighet, ortostatism, högt BMI, hypoglykemi (?). (ej dokumenterat, syn, perif neuropati, fotdeform, polyfarmaci) Diab metab 2009;35: Funktionsnedsättning: Gång 400m, tungt hushållsarbete, shopping, matlagn, jmf utan diabetes DC; 2008;31:233-5

25 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Geriatriska syndrom Malnutrition: Åldrande förenat med viktnedgång och minskat matintag, risk för undernäring hos 27 % av personer i SÄBO (Skåne). Dock 30 % överviktiga. J.Nutr Health Aging 2008;12 (1):39-43 Mortalitet inverst relaterat till; BMI, diast BT, LDL, insulinres hos 85-åringar inom geriatrik Diabetes Metab 2009;35: Viktminskning ökar (BMI < 34) och fettminskning (s.c) minskar mortaliteten Int J Obes 1999;23:603-11

26 ÖREBRO LÄNS LANDSTING Geriatriska syndrom Sarkopeni: Ökad risk, muskel-massa/styrka/funktion minskar dubbelt så fort vs personer utan diabetes DC; 2007:30:

27 Vård, behandling och uppföljning Omvårdnadsplan: Diabetesdiagnos, typ av diabetes Diabetesansvarig läkare och sjuksköterska Behandling Målvärden för blodsocker, HbA1c och blodtryck Vikt Riskbedömning fötter Kontroll av injektionsställen Planerade kontroller Speciella förutsättningar så som nedsatt njurfunktion tidigare bensår och synnedsättning Omvårdnadsdiagnos och omvårdnadsmål Utvärdering

28

29 Koll på läget, några kommentarer Blodsocker Behandlingsmål före måltid 6 mmol/l och efter 8 mmol/l >10-12 mmol/l överskrids njurarnas tröskelvärde (individuellt) <15 mmol/l bör alla ligga för att undvika symtom <25 mmol/l tillfälliga värden föranleder inga åtgärder HbA1c - Behandlingsmål för äldre äldre med kort återstående livslängd 55-70mmol/l - Ett lägre HbA1c, <52 mmol/mol, vid samtidig glukossänkande behandling medför risk för överbehandling och hypoglykemier

30 ÖREBRO LÄNS LANDSTING 42 mmol/mol 53 mmol/mol 69 mmol/mol

31 Förhållanden som påverkar behandlingen vid typ 2-diabetes? Patientens inställning och förväntad medverkan i behandlingen Risker för hypoglykemi, andra biverkningar Diabetesduration Förväntad återstående livslängd Kliniskt viktig samsjuklighet Manifesta vaskulära komplikationer Sjukvårdsresurser, patientstöd Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia (6):

32 Blodtryck Behandlingsmål: <140/85 mmhg (< 150/90 mmhg) Blodfetter LDL under 2,5 mmol/l vs statinbehandling Njurfunktionen egfr: Skattas med formel; kreatinin, ålder och kön eller på cystatin C eller som inom ÖLL utfört direkt på lab

33 Webbkurs: Vård av äldre med diabetes Om webbkursen Ge dig ökad kompetens och att vara ett stöd för dig som vårdar äldre med diabetes. Det är viktigt att ha goda kunskaper om diabetes för att kunna erbjuda de äldre en god och säker vård. Du som undersköterska eller vårdbiträde har en viktig uppgift att fylla när den äldre inte längre kan sköta sin egenvård t.ex. när det gäller fotvård, mat och blodsockerkontroll. Både typ 1- och typ 2-diabetes, med fokus på typ 2-diabetes. Du kommer att få följa berättelsen om Doris, som har typ 2-diabetes och som så småningom flyttar till vårdboendet Rosendalen. Kursen tar ungefär en timme och är uppdelad på fyra delar. Det är bra om du inte väntar för länge mellan delarna. Du kan lätt navigera fram och tillbaka mellan dem.