DIABETES OCH BLODFETTER BD OWE JOHNSON HJÄRTCENTRUM NUS

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "DIABETES OCH BLODFETTER BD 130423 OWE JOHNSON HJÄRTCENTRUM NUS"

Malin Nyberg
för 8 år sedan
Visningar:

1 DIABETES OCH BLODFETTER BD OWE JOHNSON HJÄRTCENTRUM NUS

2 BLODFETTER KLINISK BETYDELSE Relation till atheroskleros och hjärtkärlsjukdom Extrem hypertriglyceridemi kan ge akut pankreatit

3 ATHEROSCLEROS En kronisk kärlsjukdom som kan leda till en rad allvarliga ofta akuta komplikationer En inlagring av lipoproteiner i kärlväggen kan starta en process med inflammation och immunsystem inblandat som leder fram till atheroscleros

lipoproteiner i kärlväggen kan starta en process med

5 BLODFETTER I Interheart studien: 9 riskfaktorer som förklarade mer än 90 % av hjärtinfarktinsjuknanden ApoB/Apo AI kvoten förklarade 50% Inte bara koncentration utan även kvalitativ sammansättning spelar roll

ApoB/Apo AI kvoten förklarade 50% Inte bara

6 LIPOPROTEINERS STRUKTUR Fritt kolesterol Fosfolipid Triglycerid Apolipoprotein Kolesterol ester

8 KLASSIFIKATION AV LIPOPROTEINER Baserat på täthet vid ultracentrifugering: Kylomicroner Very low-density lipoprotein (VLDL) Intermediate-density lipoprotein (IDL) Low-density lipoprotein (LDL) High-density lipoprotein (HDL).

lipoprotein (VLDL) Intermediate-density lipoprotein

9 LIPIDSTATUS S-kolesterol S-triglycerider HDL kolesterol LDL kolesterol beräknar enligt Friedewalds formel Apo B kan ersätta LDL kolesterol Apo A I kan ersätta HDL kolesterol apob/apo AI kvot bästa riskindikatorn

Friedewalds formel Apo B kan ersätta LDL kolesterol

10 GOTT OCH ONT KOLESTEROL LDL-kolesterol är kopplat till ökad risk och är en viktig aktör i atherosklerosprocessen HDL kolesterol är kopplat till lägre risk. Triglycerider är en viktig metabol markör och höga värden förändrar LDL och HDL i ogynnsam riktning

11 LDL KOLESTEROL Starkt kopplat till ökad risk för hjärtkärl sjukdom 10% ökning medför 20% ökning i kardiovaskulär risk Förändras av andra faktorer höga triglycerider - små täta LDL rökning Diabetes - glykerade LDL

kardiovaskulär risk Förändras av andra faktorer höga

12 LIPOPROTEINER VID METABOLT SYNDROM Höga triglycerider Små täta LDL Glykerade LDL Små täta HDL

13 RESPONSE TO RETENTION THEORY ApoB innehållande lipoproteiner fastnar i kärlväggen (intiman) Monocyter rekryteras och mognar ut till makrofager T-lymfocyter deltar i en inflammatorisk reaktion tillsammans med makrofagerna Glatta muskelceller vandrar in från median och tillverkar matrix inkl fibrös kapsel.

T-lymfocyter deltar i en inflammatorisk reaktion tillsammans med

14 LIPOPROTEINER Chylomicroner > 500 nm kan inte nå intiman Chylomicronremnants på cirka 100 nm kan VLDL remnant kan nå intiman LDL kan passera in och ut

15 TRIGLYCERIDER Associerat med ökad risk för hjärtkärlsjukdom Karaktären på denna association är komplex Kan vara förklarat av koppling till lågt HDL eller små täta LDL Normala triglycerid nivåer < 1,7 mmol/l Mycket höga triglycerider (> 10 mmol/l) medför risk för akut pancreatit

koppling till lågt HDL eller små täta LDL Normala triglycerid nivåer

16 HDL- KOLESTEROL HDL- kolesterol har en skyddande effekt Kraftigt ökad risk för män om HDL-kolesterol< 1,0 och för kvinnor < 1,3 mmol/l HDL kolesterol tenderar att vara lågt vid höga triglycerider HDL kolesterol minskas av rökning, bukfetma och låg fysisk aktivitet

mmol/l HDL kolesterol tenderar att vara lågt vid höga

17 BLODFETTSRUBBNING VID TYP 1 DIABETES Ingen diabetesrelaterad lipidrubbning om metabolt välreglerad Glykerade LDL kan finnas Om det finns en annan lipidrubbning framför allt en blandad hyperlipidemi kan extrema lipidvärden uppträda Behandling av hyperlipidemi viktig även vid typ 1 diabetes

finns en annan lipidrubbning framför allt en blandad hyperlipidemi kan

18 DIABETES OCH METABOLT SYNDROM Bukfetma Höga triglycerider Lågt HDL kolesterol Hypertoni Glukosintolerans

19 METABOLA SYNDROMET Ökad hjärtkärlrisk även innan diabetes föreligger. 60% har påvisbar hjärtkärlsjukdom vid debuten av typ 2 diabetes SLUTSATS: Vid typ 2 diabetes är glukosintoleransen bara en av flera riskfaktorer

20 ÖKAD RISK VID TYP 2 DIABETES Ungefär dubblad risk för hjärtkärlsjukdom

22 BLODFETTSRUBBNING VID TYP 2 DIABETES Ofta normalt eller endast lättförhöjt LDL kolesterol Ökat antal LDL som är små och täta Glykerade LDL Lågt HDL-kolesterol? Höga triglycerider? Hög nivå på fria fettsyror Höga triglycerider lång tid efter måltid

23 75048 TYPII PATIENTER UR NDR 3,7% har triglycerider över 4 mmol/l 2/3 har normala nivåer av HDL kolesterol

24 STATINER Simvastatin, Lipitor (atorvastatin), Crestor, Pravastatin Minskar kolesterolbildningen i levern Sänker LDL = det onda kolesterolet Höjer HDL en aning Liten sänkning av triglycerider

25 BEHANDLINGSSTUDIE CARDS 2838 typ 2 diabetiker Atorvastatin eller placebo Genomsnittligt LDL-kolesterol 3,0 mmol/l 37% minskning av större kardiovaskulära händelser och 36 % minskning av akuta kranskärlshändelser samt 48% minskning av stroke Absolut riskreduktion var 3,7% och NNT 27

26 BEHANDLINGSSTUDIE HPS Simvastatin 40 mg 2912 diabetiker Samma relativa riskminskning som hos icke-diabetiker (33%)

27 HUR BÖR VI BEHANDLA Typ 2 diabetes och hjärtkärlsjukdom: Statinbehandling oavsett utgångsvärde till LDL kolesterol < 2,0 mmol/l Typ 2 diabetes utan hjärtkärlsjukdom: Om totalkolesterol> 3,5 mmol/l insättes statinbehandling med mål att sänka LDL kolesterol med 30-40%

28 HUR BÖR VI BEHANDLA? Typ 1 diabetes, patienter över 40 år: Överväg statinbehandling Typ 1 diabetes, vuxna patienter under 40 år: Om indikation på ökad risk Överväg statinbehandling

29 FIBRATER Tillägg till statiner kan vara aktuellt, men dokumentationen är svag Finns dokumentation för fenofibrat (Lipanthyl) vid förhöjda triglycerider och lågt HDL kolesterol

30 EXTREM HYPERTRIGLYCERIDEMI Risk för akut pankreatit och retinalvenstrombos Fibrater sänker triglycerider Optimera metabolreglering Om trots hygglig metabol reglering och läkemedel höga värden MÅSTE insulinbehandling insättas

31 STATIN BEHANDLING BIVERKNINGAR

32 BIVERKNINGSFREKVENS I studier cirka 5% i behandlingsgruppen och 4% i placebogruppen avbryter behandlingen inom ett år p.g.a biverkningar Biverkningsfrekvensen är större i klinisk praxis Bedömning av biverkningar kompliceras av medial diskussion och att vissa potentiella biverkningar också är vanliga besvär i befolkningen

33 VANLIGA ELLER VIKTIGA BIVERKNINGAR VANLIGA Huvudvärk Gastrointestinala besvär Höjning av blodsocker Sömnrubbning Myopati VIKTIGA Leverpåverkan Allvarlig myopati=rhabdomyol ys Trombocytopeni Perifer neuropati

34 LEVERPÅVERKAN Hepatit, gallstas Leverprover (ASAT ALAT LD GT) före insättning och efter tre månader. Därefter vid årliga kontroller. OBS svårt att skilja statineffekt från leverförfettning. Följ leverprover och triglycerider över tid. Utsättningsperiod för statin med kontroll av leverprover och triglycerider. OBS Väg indikationen noga vid känd leversjukdom eller hög alkoholkonsumtion.

35 STATINER OCH GLUKOSNIVÅER Ökad utveckling av diabetes under studier. Relativ riskökning 7-25%. Ses hos de som från början ligger högt inom normalområdet Kan höja blodsockret, men även ge hypoglykemi (sällsynt)

36 MYOPATI Låg rapporterad incidens i kontrollerade studier beroende på strikt definition. I klinisk praxis betydligt högre 5-10% Svårvärderat p.g.a. Det är vanliga besvär även utan medicinering

37 INDELNING AV MUSKELSYMTOM 1. Myopati = allmänt begrepp för muskelsjukdom 2. Myalgi = muskelsmärta eller muskelsvaghet med normala CK nivåer. 3. Myosit = muskelsmärta med förhöjt CK 4. Rhabdomyolys = muskelsmärta med markant stegrade CK nivåer (mer än 10 ggr övre normalgräns) och kreatininstegring

38 RHABDOMYOLYS Mycket ovanlig men allvarlig. Muskelsönderfall med utfällning av protein i njurarna och utveckling av njursvikt. CK ofta över Gemfibrozil (Lopid) i kombination med statin ökar risken påtagligt. Symtom

39 MYALGI OCH MYOSIT Vanlig debut är 1-6 månader efter behandlingsstart eller dosökning Symtom: Ökad risk: hög ålder, liten kroppstorlek, kvinnligt kön, hypothyroidism, påtaglig lever- eller njursjukdom, interagerande läkemedel, genetisk polymorfism av SLCO1B1 Patofysiologisk mekanism?

40 INTERAGERANDE LÄKEMEDEL CYP3A4 metaboliserade eller inhibitorer av CYP 3A4: Makrolidantibiotika, vissa svampmedel, ciclosporin, warfarin, grapefruktjuice (> 1 l/dygn) Gemfibrozil (Lopid)

41 HANTERA BIVERKNINGAR Är de symtom patienten har en läkemedelsbiverkan? Ut-och insättningstest Kan man sänka dosen? Intermittent dosering Byt till annan preparatgrupp

Relevanta dokument

Lipidrubbning. Allmänt. Läkemedelsbehandling LIPIDRUBBNING

Lipidrubbning. Allmänt. Läkemedelsbehandling LIPIDRUBBNING Lipidrubbning LIPIDRUBBNING Kolesterolsynteshämmare atorvastatin 1) Atorvastatin* ) simvastatin 1) Simvastatin* ) 1) * ) Se sid 4. 126 Allmänt Risken för hjärt-kärlsjukdom, i synnerhet vid tidigare hjärt-kärlhändelser,