Blodtryck och statiner

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Blodtryck och statiner"

Ellen Vikström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Blodtryck och statiner Peter Appelros Bitr. överläkare, docent Neurokliniken, USÖ 1

2 Sekundärprofylax efter stroke Antitrombotisk behandling Blodtrycksbehandling Statiner Rökstopp Förbättrad metabol kontroll av ev. diabetes Åtgärd av ev. carotisstenos Livsstil Ökad fysisk aktivitet Kost rik på grönsaker och fisk. Fattig på mättat fett. Viktnedgång 2

3 Historia 1658 (JJ Wepfer): Hardening of the pulse i samband med stroke 1881 (von Basch): Sphygmomanometer 1896 (Riva-Rocci): Uppfann praktiskt användbar mätare (förbättrades senare av Cushing) 1905 (Korotkoff): Diastoliskt blodtryck 1920-tal: Relation mellan blodtryck och atheroskleros 1930 (Schwartz): Stroke orsakad av hypertoni 1968 (Robertson & Strong): Förändrade serumlipider hos hypertoniker 1970 Framingham-studien: 4 x risk för hypertoniker att få stroke Scipione Riva-Rocci Fields W.S. & Lemak N.A. A history of stroke. Oxford University Press 1989

atheroskleros 1930 (Schwartz): Stroke orsakad av hypertoni 1968 (Robertson & Strong): Förändrade serumlipider hos hypertoniker 1970

4 Blodtrycksbehandling 4

5 Blodtryck och stroke Både systolisk och diastolisk hypertoni ökar risken för stroke (troligen dock något mer vid systolisk hypertoni) Stroke är mer vanligt än hjärtinfarkt hos hypertensiva patienter 2/3 av strokebördan globalt kan hänföras till ickeoptimalt blodtryck Risk för stroke ökar kontinuerligt över blodtrycksnivåer över c:a 115/75 mm Hg Blodtryck är en viktig modifierbar riskfaktor! 5 Fuentes B. Cerebrovasc Dis 2007

strokebördan globalt kan hänföras till ickeoptimalt blodtryck Risk för stroke ökar kontinuerligt över

6 Relation mellan blodtryck och strokerisk Lawes CM, Stroke 2004

7 Blodtryckssänkning som primärprofylax 1957 (Pierson & Hoobler): Sympatektomi 1963 (Leishman): Medicinsk beh. av diastolisk blodtryck >130 minskar risk för stroke (ganglieblockerare, guanetidin) 1964 (Hamilton): Första prospektiva studien 1967 & 1970 (Veterans Administration): Prospektiv, randomiserad, dubbelblind (hydroklortiazid, hydralazin, reserpin) 1980 (National Heart Foundation of Australia): Patienter med mild hypertoni (diast mm Hg) The rest is history!: MIDAS, STOP, INSIGHT, ALLHAT, INVEST, STOP2, LIFE, SCOPE 7 Fields W.S. & Lemak N.A. A history of stroke. Oxford University Press 1989

Administration): Prospektiv, randomiserad, dubbelblind (hydroklortiazid, hydralazin, reserpin) 1980 (National Heart Foundation of Australia): Patienter

8 Blodtryckssänkning som sekundärprofylax Diuretika: Tiazider Carter (1970) n=99 2,5 år 66% RRR HSCSG (1974) n=452 2,8 år n.s. Indapamid PATS (1995) n= år 29% RRR ß-block: Atenolol Dutch-TIA (1993) n=1473 2,6 år n.s. ACE-hämmare: Ramipril Perindopril + indapamid ARB: Eprosartan vs. nitrendipin TEST (1995) n=720 2,5 år n.s. HOPE (2000) n= år 17% i grupp m. tid. stroke PROGRESS (2001) n= år 43% RRR MOSES (2005) n=1405 2,5 år 25% RRR Telmisartan PRoFESS (2008) n= ,5 år n.s. 8 Fuentes B. Cerebrovasc Dis 2007

tid. stroke PROGRESS (2001) n=6105 4 år 43% RRR MOSES (2005) n=1405 2,5 år 25% RRR Telmisartan PRoFESS (2008) n=20332 2,5 år n.s. 8 Fuentes B.

9 Blodtryckssänkning som sekundärprofylax 9 Zhang, Hypertension 2006

10 PROGRESS Perindopril och indapamid (58% av pat.) vs. placebo 6105 pat Primär endpoint: recurrent stroke Sänkte blodtrycket 9/4 mm Hg (perindopril) resp. 12/5 mm Hg (kombinationen) 28% resp. 43% RRR Perindopril: ARR = 0,92 % motsv. NNT = 108 / år eller 27 på 4 år (major vascular events 21 på 4 år) Kombinationen: ARR = 1,5% motsv. NNT = 66 / år eller 17 på 4 år (major vascular events 13 på 4 år) 10 Lancet 2001;358:

12/5 mm Hg (kombinationen) 28% resp. 43% RRR Perindopril: ARR = 0,92 % motsv.

11 HOPE Ramipril (Triatec, Pramace ) -placebo 9297 pat Primär endpoint: MI, stroke, CV död Sänkte blodtrycket 4/3 mm Hg RRR 32% ARR = 1,5% motsv. NNT = 67 per år Mer reduktion av dödligt stroke 11 Bosch, BMJ 2002;324:

12 PRoFESS Telmisartan (Micardis ) - placebo pat Primär endpoint: recurrent stroke (major cardiovascular events) Sänkte blodtrycket 4/2 mm Hg HR 0,95% (95% CI: 0,86-1,04) (Motsvarar 5,5% RRR; 0,5% AAR, NNT=200) 12 Yusuf, N Engl J Med, 2008

Sänkte blodtrycket 4/2 mm Hg HR 0,95% (95% CI: 0,86-1,04)

13 Blodtrycksbehandling: sammanfattning (1) Strokepatienter är högriskindivider PROGRESS, HOPE: Både hypertoniker och icke-hypertoniker har nytta av blodtryckssänkning Dessutom: Positiv påverkan på kognitiv funktion Vi vet inte riktigt var vi ska sätta gränserna idag, men Riktvärde (SoS riktlinjer för hjärtsjukvård): <140/90 <130/80 för diabetespatienter Normalt blodtryck är <120/80 mmhg (7th Report of High Blood Pressure, Hypertension 2003) Guidelines: undvik nivåer >130/80 (European Stroke Initiative, Cerebrovasc Dis 2004) 13

men Riktvärde (SoS riktlinjer för hjärtsjukvård): <140/90 <130/80 för diabetespatienter Normalt blodtryck är <120/80 mmhg (7th

14 Blodtrycksbehandling: sammanfattning (2) Preparatval: utifrån patientens övriga sjukdomar, biverkningar, m.m. Graden av vaskulär prevention är relaterad till graden av blodtryckssänkning ACE-hämmare + diuretika är lämplig basmedicinering Blodtrycksbehandling är en underutnyttjad möjlighet som sekundärprofylax Äldre patienter: särskilt viktigt att följa biverkningar 14

m. Graden av vaskulär prevention är relaterad till graden av blodtryckssänkning ACE-hämmare

15 Statiner 15

16 Statiner Minskar risken för koronara events både hos patienter med och utan känd koronarkärlssjukdom Om statiner kunde minska risken för stroke var länge omdebatterat Flera studier har funnit starkt samband mellan stroke och kolesterol (både total- och LDL) Verkningsmekanism? Minskning av LDL-kolesterol Andra mekanismer Antiinflammatorisk effekt Plackstabilisering Endotelfunktion Förbättrad vasomotorisk reaktivitet Antitrombotisk effekt 16

stroke och kolesterol (både total- och LDL) Verkningsmekanism?

17 Exempel på statin-studier inom strokeområdet Simvastatin (40mg) HPS (2002) n= år 25% RRR Pravastatin (40mg) PROSPER (2002) n=5804 3,2 år n.s. (för stroke) Atorvastatin (80mg) SPARCL (2006) n=4731 4,9 år 15% RRR Rosuvastatin (20mg) JUPITER (2008) n= ,9 år 48% RRR (43% RRR prim. endpoint) 17

18 HPS Simvastatin (Zocord ) - placebo pat. med hjärtsjukdom, annan kärlsjukdom, eller diabetes 16% hade haft stroke Endpoints: död, vaskulära events LDL-kolesterol minskar i genomsnitt 1.0 mmol/l RRR 25% (stroke) ARR = 1,4% motsv. NNT = 71 på 5 år (stroke) ARR = 5,4% motsv. NNT = 19 på 5 år (all major vascular events) Lika för olika nivåer kolesterol 18 Lancet 2002;360:7-22

vaskulära events LDL-kolesterol minskar i genomsnitt 1.

19 PROSPER Pravastatin (Pravachol ) placebo 5804 äldre (70-82 år) pat. som haft stroke eller TIA LDL-kolesterol 2,5 mmol/l (beh.grupp) 3,3 mmol/l (placebo) RRR = 13% (hjärtdöd, hjärtinfarkt, stroke) Strokerisk oförändrad ARR = 2,1% motsv. NNT = 48 på 3,2 år för primär outcome Mortalitet lika i grupperna 19 Shepard J, Lancet 2002

grupp) 3,3 mmol/l (placebo) RRR = 13% (hjärtdöd, hjärtinfarkt, stroke) Strokerisk

20 SPARCL Atorvastin (Lipitor ) placebo 4731 pat. som haft stroke eller TIA, LDL-kolesterol 2,6-4,9 mmol/l LDL-kolesterol 1,9 mmol/l (beh.grupp) 3,3 mmol/l (placebo) RRR = 15% (stroke) ARR = 2,2% motsv. NNT = 45 på 5 år (3,5% för major events) Mortalitet lika i grupperna 20 Amarenco P, N Engl J Med 2006

mmol/l (beh.grupp) 3,3 mmol/l (placebo) RRR = 15% (stroke) ARR = 2,2% motsv.

21 DN 11/ : 21

22 JUPITER Rosuvastatin (Crestor ) placebo friska försökspersoner med LDL-kolesterol < 3,4 mmol/l och high-sensitivity (HS)- CRP > 2,0 mg/l LDL-kolesterol 2,2 (beh.grupp); 3,5 placebo vid 12 månader Minskning av HS-CRP med 37% RRR 48% (43% RRR prim. endpoint*) ARR 0,6% motsv. NNT på 169 för primär endpoint (enl. förf. NNT 25 på 5 år) ARR 0,16% motsv. NNT på 625 för stroke *MI, stroke, revask.åtgärd, inläggn. f. instab.angina, död av kardiovask. orsak 22 Ridker PM, N Engl J Med 2008

23 Statiner kolesterol: sammanfattning HPS, PROSPER, SPARCL: statiner minskar risken för vaskulära händelser hos stroke- och TIA-patienter, oavsett kolesterol-nivå. Kolesterolsänkning, antiinflammatorisk effekt? Var ska vi sätta gränserna? Idag rimligt att behandla åtminstone alla patienter med LDL-kolesterol över det aktuella gränsvärdet >= 2,5 mmol/l, kanske alla patienter som haft stroke. Övre åldergräns i praktiken 80 år, saknas egentligen data på äldre pat. Börja mäta HS-CRP??? Viktigt att följa upp biverkningar, särskilt muskelbiverkningar Risk för myopati och rabdomyolys Kontrollera utgångs-ck vid pat. > 70 år Om muskelvärk, muskelsvaghet eller kramper, kolla CK igen 23

Relevanta dokument

Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Sekundärprevention efter Stroke/TIA Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet Sekundärprevention efter stroke Vad handlar det om? Vad vet vi om effekter av åtgärder? Kan vi få