Primär och sekundärprevention i allmänläkarperspektiv

Transkript

1 Primär och sekundärprevention i allmänläkarperspektiv Jan Håkansson distriktsläkare Krokoms HC Ordf i SFAM.L (Svensk förening för allmänmedicin; läkemedelsrådet) Medlem i expertgrupp hjärta kärl i Jämtlands läns läkemedelskommitté Inga intressekonflikter f ö Var går gränsen mellan primär och sekundärprevention? Personer utan resp med tidigare kardiovaskulär sjukdom Obs! Andra definitioner förekommer t ex i folkhälsoarbete

2 Dödlighet i circulationsorganens sjukdomar i de nordiska och några medelhavsländer män < 64 år Källa: WHO:s databas (aug 2009) 400 SDR, diseases of circulatory system, 0-64 per , male Denmark Finland France Greece Italy Norway Sweden European Region Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar i de nordiska och några medelhavsländer kvinnor < 64 år Källa: WHO:s databas (aug 2009) 100 SDR, diseases of circulatory system, 0-64 per , female Denmark Finland France Greece Italy Norway Sweden European Region

3 Effekt av olika åtgärder i primär och sekundärprevention för att minska risken för död i hjärtinfarkt i Storbritannien Sensitivity analysis comparing primary and secondary prevention: falls in coronary heart disease mo rtality attributable to changes in risk factors in peo ple with and without recognised coro nary heart disease in England and Wales, (best estimate, with minimum and maximum estimates). CHD=coronary heart disease Unal, B. et al. BMJ 2005 ;331 :614 Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd. Skillnader mellan sekundär och primär prevention (Diabetes någonstans däremellan) Sekundär prevention Primär prevention Etik Ganska enkelt Komplicerat Nettoeffekt av intervention Hög-Måttlig Måttlig-Låg Tolerans för skada Någon Låg Kostnadseffektivitet Ofta Ibland Medicinsk resursåtgång Låg-Måttlig Nordic congress Iceland 2007 Måttlig-Hög 6

4 Allmänläkarens uppgift; sekundärprevention Att stödja patienten att under lång tid genomföra/vidmakthålla de evidensbaserade åtgärder som minskar risk för återinsjuknande Att hantera biverkningar Att ge realistiska svar på frågor och farhågor: Vad händer om jag slutar med? Att förstå hur sjukdomen påverkar patientens liv, andra sjukdomar HELHETSSYN! Allmänläkarens uppgift; primärprevention Att värdera risk Att ge patientens evidensbaserad information om effekten av olika riskinterventioner Att respektera patientens uppfattning och värderingar

5 Dödlighet i circulationsorganens sjukdomar i de nordiska och några medelhavsländer män < 64 år Källa: WHO:s databas (aug 2009) SDR, diseases of circulatory system, 0-64 per , male Här samlas SCORE data in Här prognostiserar SCORE 200 Denmark Finland France Greece Italy Norway Sweden European Region

6 Vilken evidens har vi? För levnadsvanor; tobak, fysisk aktivitet, kost psykosociala faktorer För farmakologisk intervention; blodtryck, blodfetter, trombocythämning Levnadsvanor För rökare är rökstopp den mest angelägna åtgärden! Både primär och sekundärprevention Stark evidens för fysisk aktivitet Måttlig evidens för kostförändringar. Starkast evidens för medelhavskost. (Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence supporting a causal link between dietary factors and coronary heart disease. Arch Internal Med 2009; 167: ) Alkohol? Saltrestriktion? Psykosociala faktorer viktiga, men ofta svåra att påverka

7 Farmakologisk intervention Blodtryck Statiner ASA Behandlingseffekter hypertoni: betydelse av ålder (SBU rapport 2004) Relativ behandlingseffekt lika för yngre och äldre Absolut behandlingseffekt ökar påtagligt med åldern Behandlingseffekten är väl dokumenterad upp till 80 års ålder I högre åldrar är effekterna ej entydigt klarlagda Antal behandlade 1 år för att förhindra 1 komplikation (ANBPS) år år SBU rapport 170, 2004

8 Om systoliskt blodtryck sänks 20 eller diastoliskt 10 mm Hg halveras risken för hjärt kärlsjukdom Dödsorsak Slaganfall Ischemisk hjärtsjukdom Annan död i hjärt kärlsjukdom Åldersgrupp (år) Riskminskning (%) MRFIT 1990 Hur stor är vinsten på lång sikt med BT behandling? Exempel från en av landmarkstudierna SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) JAMA 1991;265: personer > 60 år med SBP , DBP < 90 behandlade med klortalidon + ev atenolol eller placebo i 4,5 år. Målblodtryck < 160 eller minskning med 20 mm Hg. MedelBT efter 5 år 143/68 resp 155/72 Signifikant effekt på stroke (8,2 5,2 %), hjärtinfarkt och hjärtsvikt men ej på CV mortalitet och totalmortalitet 22(!) års uppföljning har nu publicerats

9 Figure 1. Survival Free of Cardiovascular Death (Noncardiovascular Death Censored) of the SHEP Participants by Randomization Group at 22-Year Follow-up Kostis, J. B. et al. JAMA 2011;306: Copyright restrictions may apply. Figure 2. Survival Probability of All-Cause Mortality of the SHEP Participants by Randomization Group at 22-Year Follow-up Kostis, J. B. et al. JAMA 2011;306: Copyright restrictions may apply.

10 Beräkning av hur prognos påverkas av hypertonibehandling 75 åring med hypertoni som behandlas förlänger tiden utan hjärtinfarkt med 6,5 månader förlänger tid utan cerebrovaskulär händelse med 15 månader Motsvarar 1 2 dagars förlängning per månads behandling. Kassaï B, Boissel J P, Cucherat M, Boutitie F, Gueyffier F. Treatment of high blood pressure and gain in event free life expectancy. Vasc Health Risk Manag. 2005;1(2): , pmid: Slutsatser (SBU 2004) Det är mer kostnadseffektivt att förbättra behandlingen för dem med måttlig hög risk än att behandla fler med låg risk Behandling av okomplicerad hypertoni med de billigaste läkemedlen är till och med kostnadsbesparande för äldre kvinnor samt för äldre och medelålders män SBU rapport 170, 2004

11 Kardiovaskulär riskvärdering Namn: lk Lösen: norr Kardiovaskulär riskvärdering

12 Lipidsänkare Endast statiner är aktuella. Övriga lipidsänkare har ingen övertygande dokumentation! Statiners effekt på viktiga kardiovaskulära händelser vid en LDL-sänkning om 1 mmol/l Lancet 2005;9493:

13 Statiners förebyggande effekt på dödande och icke-dödande hjärtinfarkt i en sekundär- (4S) och en primärpreventiv (ASCOT-LLA) studie Hjärtinfarkt, Dödlig och (dödande icke-dödlig och icke dödande) hjärtinfarkt 60 RRR: 34% Per Per patientår years ARR: 16 per 1000 patientår RRR: 36% ARR: 3 per 1000 patientår Statin Placebo 0 4S ASCOT-LLA

14 Många metaaanalyser av statiner som primärprevention. Olika tolkningar! Optimistisk tolkning: People with increased risk for cardiovascular disease should not be denied the relative benefits of long term statin use. BMJ 2009; 338:b2376. Pessimistisk tolkning: did not find benefit of statin therapy on all cause mortality in a high risk primary prevention set. Arch Intern Med. 2010;170(12): Försiktig tolkning : Caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD004816). Kritisk tolkning: Statins do not have a proven net health benefit in primary prevention populations and thus when used in that setting do not represent good use of scarce health care resources. Therapeutics Letter. Apr May 2010; 77:1 2 A S A - aspirin

15 Jämförelse mellan primär resp sekundärprevention med ASA inkl risk för blödningar Sammanfattning: ASA som prevention Effektivt vid sekundärprevention (åtminstone de första 2 3 åren) Relativ riskminskning c:a 20 procent Vid primärprevention är risken för allvarlig blödning även vid diabetes och/eller hypertoni ungefär lika stor som den minskade risken för hjärtkärlsjukdom

16 Råd till samhället/politiken Motverka tobaksrökning Främja kärlvänlig kost Främja mer fysisk aktivitet regelbundet i alla åldrar. Ner med klassamhället! Prof. Kjell Asplund, ledarartikel i tidskriften STROKE 2003 Östersund Sammanfattande råd till ALLMÄNHETEN Om du röker, överväg att sluta Ät mer fisk, frukt, grönt och bär och mindre salt Håll ditt midjeomfång inom livremmens gränser Tag en rask promenad i minst 30 minuter åtminstone 3 dgr/vecka, men helst varje dag Kontrollera ditt blodtryck vart 5:e år, oftare om det är lite högt Om möjligt, försök undvika svår negativ psykosocial stress Kom ihåg: Hälsa är ett medel inte ett mål Östersund

17 Råd till kollegor 1 Främja/understöd rökstopp, hälsosam kost, daglig fysisk aktivitet, utan att moralisera Kontrollera blodtrycket om vederbörande är intresserad Opportunistisk screening av icke fastande blodglukos hos riskindivider (bukfetma, hereditet, högt blodtryck, känd kärlsjd), om personen intresserad Kontrollera blodfetter bara om det finns andra riskfaktorer och personen är motiverad och intresserad av beräkning av den absoluta hjärtkärlrisken Östersund Råd till kollegor 2 Erbjud först livsstilsråd och senare ev. läkemedel om upprepade BT >160/100 mm Hg utan andra riskfaktorer Om BT / erbjud medicin om 10- årsrisken för CVD >20-30 % (SCORE > 5-10 %) Erbjud statin som primärprevention till diabetiker med ytterligare riskfaktorer f.ö. bara i undantagsfall, som t ex stark hereditet eller mycket hög risk! Använd inte ASA som primärprevention, inte ens till diabetiker! Östersund