Terapiresistent hypertoni i primärvården Vetenskapligt arbete under ST-läkartjänstgöring

Transkript

1 Terapiresistent hypertoni i primärvården Vetenskapligt arbete under ST-läkartjänstgöring Författare: Handledare: Petter Johansson och Richard Vikor Anders Tengblad Årtal: 2013

2 Författare: Petter Johansson och Richard Vikor Handledare: Anders Tengblad Arbetsplats/enhet Rosenhälsans vårdcentral Kontaktinformation Epost: ISSN nr

3 Sammanfattning Högt blodtryck, hypertoni, är en vanlig orsak till kontakt med primärvården i Sverige. Omfattande resurser går åt till kontroller och kontakter angående hypertoni. För personer med högt blodtryck krävs daglig medicinering, ofta med flera preparat. Målet med blodtrycksbehandling är att sänka blodtrycket för att förebygga sjukdom. Dels direkt orsakat av organskada pga högt blodtryck samt att förebygga risker för sjukdomshändelser associerat med hypertoni, framför allt kopplat till stroke, hjärtsjukdom och diabetes. Målvärden för blodtryck finns enligt rekommendationer internationellt utifrån bakomliggande sjukdom, riskfaktorer och ålder. För vissa patienter är det svårt att nå målblodtrycket trots intensiv behandling med flera preparat. En del av dessa faller under begreppet terapiresistent hypertoni. Terapiresistent hypertoni definieras som ett blodtryck som, trots livsstilsåtgärder och minst 3 antihypertensiva läkemedel i adekvata doser, inte når behandlingsmålet <140/90. Enligt flera definitioner ska ett av dessa tre läkemedel utgöras av ett diuretikum. En del patienter med hypertoni misstänks ibland ha högt blodtryck enbart vid läkarbesök och bättre vid tex. mätning hemma. Detta brukar kallas vitrockshypertoni. För att få rättvisande värden är blodtrycksmätning hemma ett rekommenderat sätt att utreda. Det finns många stora studier gjorda på hypertoni i Sverige, internationellt, inom primärvård och slutenvård, kopplat till olika sjukdomstillstånd. Vad gäller terapiresistent hypertoni finns det färre studier, speciellt inom primärvården. Detta projekt syftar till att undersöka hur det ser ut på Rosenhälsan vad gäller de patienter där vi har svårigheter att nå målblodtrycket. Hur vanligt är terapiresistent blodtryck hos oss? Finns det gemensamma faktorer hos våra svårbehandlade patienter? I projektet inkluderades 77 patienter. Urvalet gjordes ur DIVER med patienter som registrerats ha >140/90 i blodtryck någon gång under Patienter under 80 år, utan diabetes, med 3 eller fler blodtrycksläkemedel inkluderades och erbjöds läkarbesök. De med högt blodtryck vid besöket erbjöds hemblodtrycksmätning. I projektet sågs att flera som registrerats i DIVER med högt blodtryck trots 3 eller fler blodtrycksmediciner hade normalt blodtryck när de kom för inklusion i studien. En del hade normalt blodtryck vid hemblodtrycksmätning. Den gruppen bedöms ha vitrockshypertoni. Flera hade inte fulldos av sina läkemedel och räknades därför inte som äkta resistent hypertoni utan som suboptimalt behandlade. Av de inkluderade 77 hade 5 verifierat resistent hypertoni efter hemblodtrycksmätning. Vi undersökte eventuella komplikationer till hypertoni som mikroalbuminuri, vänsterkammarhypertrofi, förhöjt kreatinin och lågt GFR i de olika ngrupperna. Svaren på complianceformulär visade inte på några resultat som skulle tyda på att de med resistent hypertoni skulle ha uppfattningar om sin sjukdom som associerats med sämre behandlingsföljsamhet. Jämfört med andra studier så hittade vi färre med behandlingsresistent hypertoni. Flera av dem som hade haft registrerat för högt blodtryck visade sig vid omkontroll och särskilt vid hemblodtrycksmätning ha normalt blodtryck. Detta kan ha betydelse då det till exempel i kvalitetsregister noteras senaste blodtryck som ett kvalitetsmått och patienten och vårdenheten kan få för höga blodtryck registrerade i registret.

4 Hemblodtryck kan urskilja patienter med för högt blodtryck på mottagningen som inte behöver behandlas ytterligare. Av de med verifierat högt blodtryck ser vi i denna studie utrymme för att hos ett antal patienter kan doserna justeras och kanske spironolakton är ett underutnyttjat läkemedel för några patienter. Sökord Landstinget i Jönköpings län Hypertoni Blodtrycksbehandling, Terapiresistens

5 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Syfte och mål Metod Resultat Diskussion Slutsats Referenser Bilagor Bilaga 1 Brev till patienter Bilaga 2 Mall för läkarbesök Bilaga 3 Complianceformulär BMQ Bilaga 4 Patientinstruktion hemblodtrycksmätning Bilaga 5 Blodtryckssänkande läkemedel

6 1. Bakgrund Förekomsten av högt blodtryck (hypertoni) i Sverige kan uppskattas till omkring 1,8 miljoner personer, motsvarande 27 procent av den vuxna befolkningen (20 år och äldre). Hypertoni är lika vanligt hos kvinnor som hos män. Av 1,8 miljoner vuxna med förhöjt blodtryck har 60% mild blodtrycksförhöjning ( /90 99 mm Hg), 30% procent måttlig blodtrycksförhöjning( / mm Hg) och 10% procent kraftig blodtrycksförhöjning ( 180/ 110 mm Hg). Undersökningar visar att andelen behandlade personer i Sverige som når behandlingsmålet (blodtryck under 140/90 mm Hg) sällan uppgår till mer än procent av dem som ordinerats blodtryckssänkandeläkemedel [1]. Terapiresistent hypertoni definieras som ett blodtryck som, trots livsstilsåtgärder och minst 3 antihypertensiva läkemedel i adekvata doser, inte når behandlingsmålet <140/90 [4]. Enligt flera definitioner ska ett av dessa tre läkemedel utgöras av ett diuretikum. Inom denna definition ingår även patienter med isolerad systolisk hypertoni som inte når under 140 mmhg [4]. Prevalensen äkta resistent hypertoni bland hypertoniker är inte helt säkerställd, men uppskattas från 9% till upp till 20% [4,5,11]. Vanliga orsaker till varför målvärdet inte nås är: Pseudo/oäkta orsaker (vitrockshypertoni, fel manschettstorlek), artefakter (felmätning, blodtryck ej i vila), patientrelaterade orsaker (bristande compliance, interaktioner mellan olika läkemedel, intag av droger, försummelse av livsstilåtgärder), vårdrelaterade orsaker (bristfällig läkemedelsbehandling, ej adekvat dos, inadekvat patientinformation, okunskap), oidentiferad sekundär hypertoni (renovaskulär sjukdom, renoparenchymal sjukdom, hyperaldosteronism, pheocromocytom, Mb Cushing, P-piller, graviditets hypertoni), annan sjukdom (sömnapné, organskada). Målblodtryck diskuteras internationellt och har ändrats genom åren. För närvarande råder enighet hos europeiska och amerikanska experter att 140/90 eller högre betraktas som ett förhöjt blodtryck och ett värde härunder ses som mål vid behandling. För typ-2 diabetiker anser flera internationella riktlinjer och svenska läkemedelsverket [8] att målet bör vara 130/80 mmhg, men det är omdiskuterat, nya riktlinjer från tex. American Diabetes Association (ADA) [9] anger <140/80. Det finns inte så mycket vetenskap angående blodtrycksbehandling hos äldre över 80 år, men utifrån de studier som finns [10] kan ett blodtrycksmål på mmhg var ett rimligt mål beroende på biologisk ålder och andra sjukdomar. 2. Syfte och mål Detta projekt syftar till att undersöka hur det ser ut på Rosenhälsans vårdcentral vad gäller de patienter vi inte har nått målblodtrycket hos. Hur vanligt är terapiresistent blodtryck? Finns det gemensamma faktorer hos dessa? Tecken till komplikationer? Kan en orsak till terapiresistenst hypertoni i primärvården vara bristande compliance? Förhoppningen är att studien ska ge information om hur vi ska förbättra blodtrycksbehandlingen. 1

7 3. Metod Med sökverktyget Diver söktes ut senaste blodtryck för samtliga patienter listade på Rosenhälsans vårdcentral med diagnos hypertoni (I10.9). Patienter över 80 år och med diabetesdiagnos exkluderades. Blodtryck över 140/90 och förskriven läkemedelsbehandling med 3 olika blodtryckssänkande läkemedel, senaste förskrivning 14 månader, användes som inklusionskriterium. Läkemedel som klassificerades som blodtryckssänkande finns noterade i bilaga 5. Kombinations preparat räknas som 2 läkemedel, ex. Normorix, Enalapril comp mfl. Flödesschema Urval: 77 patienter

8 Brev skickades till patienterna med inbjudan att delta i studien, se bilaga 1. Därefter ringde vi patienten för deras medgivande att komma på ett besök. Vid besöket som var ett strukturerat läkarbesök hos någon av de två författarna mättes först blodtrycket för att verifiera ett högt blodtryck. Blodtrycket mättes auskultatoriskt, liggande i höger arm efter 3 min vila. Två mätningar gjordes och medelvärde beräknades. Om blodtrycket var normalt gick patienten inte vidare i studien. De som gick vidare fick fylla i en enkät angående inställningen till läkemedelsbehandling, bilaga 3. Denna enkät har tidigare använts för att studera compliance [12]. Vikten mättes lätt avklädd utan skor, avrundat kg med en decimal. Längd mättes utan skor i hela cm. Midjan mättes vid största möjliga omfång stående i cm. EKG och blodprover togs vid besöket om de inte fanns i ROS de senaste 6 månaderna. Prover som registrerades var Blodstatus, S-Kreatinin, S-Natrium, S-Kalium och U-albumin/kreatinin. Hemblodtryck gjordes enligt riktlinjer i FAKTA-dokument med två mätningar morgon och kväll i en vecka, medelvärdet av alla mätningar exklusive första dagens värden beräknades. 4. Resultat Rosenhälsan hade vid studiens start antal listade patienter. Från DIVER-sökningen fick vi ut 1066 patienter med diagnos hypertoni utan samtidig diagnos diabetes. Av dessa är 786 patienter under 80 år och det är den gruppen vi underökt. Efter att i denna grupp ha exkluderat patienter med välinställt blodtryck,<140/90, återstod 367 patienter med högt blodtryck. Vid genomgång av journaler fann vi att 77 patienter i denna grupp hade tre eller fler läkemedel för hypertoni. Av de 77 så var det 20 patienter som tackade nej och ytterligare 16 patienter som inte svarade på inbjudan till studien. Tre patienter exkluderades pga de hade färre än 3 läkemedel för hypertoni när de kom till inklusionsbesöket. Två exkluderades pga de hade fått diabetes under tiden från DIVER-sökning till inklusionsbesök.

9 Tabell utfall vill inte 20 låg tryck vid besök 12 nyupptäckt diabetes 2 få läkemedel vid besök 3 ej fått kontakt med/övriga ej mätta 23 resistent hypertoni 5 suboptimal behandling 8 WCHT 4 summa 77

10 Antal patienter som inkluderades och fick tid för läkarbesök i studien var 28. Av dessa uppmättes bra blodtryck hos 12st vid inklusionsbesöket och de fortsatte därför inte i studien. Resterande med högt blodtryck, 17, mätte hemblodtryck och av dessa hade 4 blodtryck <140/90 hemma. De med bra blodtryck hemma kallar vi i denna studie vitrockshypertoni (WCHT). Av de resterande hade 8 patienter inte fulldos på sina blodtrycksläkemedel och klassades som suboptimalt behandlade. Återstår 5 patienter med fulldos läkemedel och högt blodtryck både hemma och på mottagningen, dessa kallar vi äkta resistent hypertoni. Alla Äkta res. Subopt. Vitrock n=17 n=5 n=8 n=4 medel medel medel medel p Ålder (år) 71,3 71,6 71,5 70,5 ns Syst bt (mmhg) 157,5 153,4 161,9 154,0 ns Diast bt (mmhg) 78,9 79,2 81,1 74,2 ns Puls, EKG 67,8 67,0 70,5 63,5 ns Syst bt hemma (mmhg) ,7 132,6 <0,05 Diast bt hemma (mmhg) 83,1 81,5 85,6 80,2 ns Puls, hemma 70,9 69,2 69,8 75,5 ns Vikt (kg) 78,4 76,1 80,4 77,3 ns Längd (cm) 168,5 167,6 167,5 171,5 ns BMI 27,6 26,9 28,8 25,9 ns Midja (cm) 99,8 99,2 101,6 96,8 ns Hb (g/l) 142,2 158,0 127,4 152,0 <0,05 Kreatinin (umol/l) 78,6 77,6 77,6 82,0 ns Kalium 4,1 4,2 4,0 4,4 ns egfr (MDRD) 88,5 105,4 86,0 72,2 ns Tabell 1 Karateristika för 17 personer med med högt blodtryck trots medicinering med tre blodtrycksläkemedel. Personerna är uppdelade i Äkta resistent hypertoni, Suboptimalt behandlad hypertoni och Vitrockshypertoni.

11 I tabell 2 beskrivs förekomst av hypertonirelaterade sjuklighet och organskada. Där ses också vilka blodtrycksmediciner som användes i grupperna. Alla Äkta res. Subopt. Vitrock n=17 n=5 n=8 n=4 antal antal antal antal Alb/krea-index > Förmaksflimmer Vänsterkammarhypertrofi GFR < ACE-hämmare ARB Tiazid Amilorid Betablockad Kalciumblockad Spironolakton Furosemid Tabell 2 Förekomst av hypertoni-relaterade komplikationer samt typ av blodtrycksmedicin i de olika grupperna som registrerats med högt blodtryck trots tre olika blodtrycksmediciner. I enkäten avseende compliance ställdes frågor avseende upplevd nytta respektive upplevd risk med medicinering. Frågorna ges poäng som kan sammanfattas i nyttapoäng och riskpoäng. Tidigare studier har visat att patienter som skattar risk högre än nytta har sämre compliance med sin medicinering. I denna studie var medianvärdet för nyttapoäng 19 (11-25) och median för risk 13 (5-20). Ingen patient hade högre riskpoäng än nyttapoäng.

12 5. Diskussion Av Rosenhälsans listade patienter hade 1066 diagnosen hypertoni utan samtidig diabetesdiagnos. 786 patienter av dessa var under 80 år. 367 hade senaste blodtryck >140/90 och av dessa hade 77 tre blodtryckssänkande läkemedel förskrivet. Förekomsten av resistent hypertoni enligt senaste blodtryck i journalen var således 9,8 %. Av de 28 patienter som kom till läkarbesöket hade 11 normalt blodtryck. De 17 patienter som gick vidare i studien kunde vi klassificera i tre grupper; 4 med vitrockshypertoni, då de hade normalt blodtryck vid hemblodtrycksmätning, 8 patienter bedömde vi ha suboptimala doser av blodtrycksläkemedel och återstod 5 av 28 med det vi kallar äkta resistens hypertoni. Förutsatt att vår studiepopulation är representativ så kan dessa siffror således översättas att av 100 uppmätta förhöjda blodtryck hos patienter med hypertoni i primärvården har 79 färre än 3 blodtrycksläkemedel. Av de med minst tre läkemedel har 8 tillfälligt förhöjt värde, ytterligare 3 kan ha förhöjt vid nästa mottagningsbesök men normalt hemma och 6 har för låga doser medicin och enbart 4 av 100 har äkta resistens hypertoni. Förekomsten av resistent hypertoni har i andra studier rapporterats vara 9-30 % [5,7,11]. Variationen i frekvens kan bero på undersökningar har gjorts i olika populationer och olika definitioner på resistens hypertoni. I vissa studier har man till exempel inte tagit med dosen på läkemedlet i definitionen av resistens hypertoni [4]. Vi fann en del patienter som vi klassade som vitrockshypertoni. Den klassiska definitionen av vitrockshypertoni har dock normalt blodtryck hemma utan någon behandling alls [6]. Våra patienter hade ju alla minst tre olika läkemedel. Huruvida dessa skulle kunna sättas ut i denna grupp har vi inte testat. Bedömningen av suboptimala doser av läkemedel beskrivs i bilaga 5 och bygger på en subjektiv bedömning, vissa läkemedel har ingen definierad normaldos. Om den suboptimala doseringen beror på dossänkning pga biverkningar eller andra orsaker har vi inte undersökt. Vid analys av patientkarateristika var grupperna homogena utifrån uppmätta variabler utom hemblodtryck, vilket förklaras av vitrockshypertonigruppen, samt Hb-värdet vilket vi dock inte har någon förklaring till. Förekomst av hypertonirelaterade komplikationer och organskador fanns i alla tre grupper av patienter, även i gruppen med vitrockshypertoni. Tidigare studier har visat att patienter med resistent hypertoni har en högre frekvens av albuminuri, nedsatt njurfunktion och en hög förekomst av kardiovaskulär sjukdom [10]. Antal patienter i vår studie var dock för få för att göra jämförelser i detta avseende. I en tidigare rapport har de enkätfrågor som använts bedömts kunna peka på patienters compliance [12]. Inga patienter i denna studie hade dock högre riskpoäng än nytta poäng och någon skillnad mellan grupperna såg vi inte heller.

13 I de tre grupperna ses ingen skillnad i användning av typ av blodtryckssänkande läkemedel. Noterbart är att enbart en patient använde spironolakton, som i vissa riktlinjer framhålls som ett bra komplement vid svårbehandlad hypertoni [3]. 6. Slutsats Det är vanligt att patienter med hypertoni har förhöjda blodtrycksvärden vid enstaka mätningar. I denna studie av primärvårdspatienter med hypertonidiagnos fann vi att det är få av dessa som har äkta resistens hypertoni. Det finns således risk att man i ex kvalitetsregister med automatisk införande av senaste blodtryck får en bild av alltför höga blodtrycksvärden. Hemblodtryck kan urskilja patienter med för högt blodtryck på mottagningen som inte behöver behandlas ytterligare. Av de med verifierat högt blodtryck ser vi i denna studie utrymme för att hos ett antal patienter kan doserna justeras och kanske spironolakton är ett underutnyttjat läkemedel för några patienter.

14 7. Referenser 1) SBU rapport Måttligt förhöjt blodtryck Uppdatering av SBU-rapporten Måttligt förhöjt blodtryck (2004), nr 170/1 2) Hemblodtrycksmätning. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU Alert-rapport nr ) Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidlines for managment of the arterial hypertension. J Hypertens 2007;25: ) Setaro JF, Black HR. Refractory hypertension. N Engl J Med 1992;327: ) Roberie DR, Elliott WJ. What is the prevalence of resistant hypertension in the United States? CurrOpinCardiol. 2012;27: )Pickering TG, Coats A, Mallion JM, Mancia G, Ver-decchia P. Blood pressure monitoring. Task force V:White-coat hypertension. Blood Press Monit 1999;6: ) Resistanthypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research.Circulation Jun 24;117(25):e ) Läkemedelsbehandling vid typ2 diabetes. Information från Läkemedelsverket 1: ) Standards of medical care in diabetes Diabetes Care jan 2013 vol 36, suppl 1 s ) Beckett NS et al. of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 20008: 358: ) Persell SD. Prevalence of Resistant Hypertension in the United States, Hypertensioni 2011; 57:

15 Bilaga 1 Hej. Vi på Rosenhälsan arbetar ständigt med förbättringar. Vi är 2 läkare på Rosenhälsan som kommer att arbeta mer intensivt med blodtryck de närmaste månaderna. Syftet är att kunna värdera samt optimalisera blodtrycksbehandlingar bättre. Du får det här brevet för att vid genomgång i vårt journalsystem så har du tablettbehandlad hypertoni (högt blodtryck). Dessutom har ditt blodtryck varit högre vid någon mätning under Vi skulle vilja träffa dig på vårdcentralen för en extra blodtryckskontroll samt erbjuda dig möjligheten till hemblodtrycksmätning. Vid besöket träffar du någon av oss läkare nedan. Vi kommer vid besöket att gå genom dina tidigare blodtrycksvärden samt dina mediciner, tidigare blodprover, andra sjukdomar som kan ha med blodtryck att göra om det finns sådana. Vi behöver ta några extra blodprover också. Besöket tar cirka 40 minuter och är självklart kostnadsfritt. Eventuella fynd kommer att rapporteras till din ordinarie distriktsläkare för vidare omhändertagande. Ditt deltagande är helt frivilligt, påverkar inte övriga inplanerade kontroller vare sig på vårdcentralen eller på sjukhuset. Du kommer att kontaktas per telefon av någon av läkarna nedan för att efterhöra om du är intresserad. Med vänlig hälsning, Petter Johansson ST-läkare Richard Vikor ST-läkare Huskvarna,

16 Bilaga 2 LÄKARBESÖK, HYPERTONISTUDIE MALL - Information om studien förklara syfte - Ta in formulär BMQ-Läkemedel. - Blodtryck liggande höger arm 3 minuter vila, 2 mätningar, räkna medelvärde (inkluderad?) Anamnes - Aktuell behandling? Vilka blodtrycksmediciner tar du nu? - Terapisvikt? Har du tidigare fått ändra medicinering för att det inte fungerat? - Compliance? Har du upplevt problem med att ta din blodtrycksmedicin? - Har du behövt sjukvårdskontakt pga njursvikt? - Har du behövt sjukvårdskontakt pga hjärtsjukdom? - Har du behövt sjukvårdskontakt pga sömnapné? Status - Auskultation hjärta, lungor. - Vikt, Längd, BMI - Bukomfång - EKG Provtagning Blodstatus, Krea, Na, K, U-alb/krea Hemblodtryck om - blodtryck över 139/89 - tagit 3 eller flera blodtrycksläkemedel som föreskrivet - patienten vill och kan utföra hemblodtrycksmätning

17 Bilaga 3 Enkät Frågor efter BMQ-specific Patienterna har fått svar på 10 påståenden (enligt nedan) angående deras uppfattning om läkemedel och välja ett svarsalternativ 1) Stämmer mycket bra. 2) Stämmer bra. 3) Osäker. 4) Stämmer mindre bra. 5) Stämmer inte alls. Vi har sedan gett varje svar ett poäng 1 till 5 där svarsalternativ 1) ger 5 poäng 2) ger 4 poäng 3) 3 poäng 4)2 poäng 5)1 poäng. Fråga 1,3,5,7,10 bedöms som frågor som speglar patientens uppfattning om medicinens nytta. Fråga 2,4,6,8,9 bedöms som frågor som speglar uppfattning om risk. Vi har summerat poäng för nytta- respektive riskfrågor för varje patient för att få en jämförelse. 1-Min nuvarande hälsa är beroende av mina läkemedel. 2-Det oroar mig att jag måste ta läkemedel. 3-Mitt liv skulle vara omöjligt utan mina läkemedel. 4-Ibland oroar jag mig för mina läkemedels långsiktiga effekter. 5-Utan mina läkemedel skulle jag vara mycket sjuk. 6-Mina läkemedel är en gåta för mig. 7-Min framtida hälsa kommer att bero på mina läkemedel. 8-Mina läkemedel stör mitt liv. 9-Ibland oroar jag mig över att bli alltför beroende av mina läkemedel. 10-Mina läkemedel skyddar mig från att bli sämre.

18 Bilaga 4 Hemblodtrycksmätning Blodtrycksmätningen skall utföras i sittande efter 5 min vila med båda benen på golvet, stöd för ryggen och armen i hjärthöjd, vilande på ett bord. Du bör avstå från rökning, kaffe, hård fysisk aktivitet eller liknande minst en timme innan mätningen. Gör 2 mätningar på morgonen 06:00-10:00 innan frukost och 2 mätningar på kvällen 18:00-22:00 Gör mätningar dagligen under 7 dagar

19 Bilaga 5 Hypertoni läkemedel Grupp Substans måldos ACE-hämmare Enalapril 20mg Ramipril 10mg Lisinopril 20mg Angiotensin-II-receptorblokerare Kandesartan(Atacnad) 16-32mg Losartan 50mg Valsartan (Diovan) mg Angiotensin-II-receptorblokerare och diuretikum Losartan/Hydroklorotiazid Kandesartan/Hydroklorotiazi d Valsartan/Hydroklorotiazid 50/12,5mg 16/12,5mg 80/12,5mg ACE-hämmare och diuretikum Enalapril Comp 20/12,5mg Lisinopril/Hydroklortiazid 1-2 tabl Beta-receptorblockerare Metoprolol mg Bisoprolol 10mg Atenolol mg Kalciumantagonist Felodipin 5 mg Amlodipin 5mg Verapamil mg Diuretikum Furix 20-80mg Normorix 5/50mg Spironolakton mg Amilorid 5-10mg Hydroklorotiazid 25mg