Seminarium läkemedelsvärdering. Klinisk farmakologi

Transkript

1 Seminarium läkemedelsvärdering Klinisk farmakologi

2 1) Bifogad reklam för Maxistark (1) illustrerar skillnaden mellan relativ riskreduktion (RRR) och absolut riskreduktion (ARR). a) Hur stor är RRR resp. ARR i exemplet? b) Räkna även ut NNT (12 mån) och fundera på vad resultatet säger dig.

3 2. Läs abstraktet till en kohortstudie publicerat i JAMA 2010;304 (4): (2) a. Beskriv hur uppbyggnaden av en klinisk prövning skiljer sig ifrån en observationell studie och på vilket sätt påverkar detta tolkningen? b. Beskriv fördelar med epidemiologiska studier av den här sorten. c. Ange svagheter med epidemiologiska studier.

4 3. Här följer en randomiserad placebokontrollerad studie på pioglitazon Dormandy et al. (Lancet 2005; 366: ) a. Beskriv fördelen med en randomiserad dubbelblind klinisk prövning b. Vad är skillnaden mellan ett primärt och ett sekundärt effektmått vid planeringen av en klinisk prövning? c. Hur tolkar ni resultatet ifrån denna studie, som inte var signifikant avseende det primära effektmåttet (fig 2), men en signifikant skillnad avseende ett sekundärt utfallsmått (fig 3)

5

6 4. Se bifogat utdrag ur PROactive-studien (3). Fundera över studiepopulationens karakteristika och urvalets betydelse för studieresultatens generaliserbarhet.

7 5. I vissa randomiserade kliniska prövningar är bortfallet stort, se t.ex. abstract och bifogat sk. Consort-diagram från TORCH-studien (Figur 1, NEJM 2007;356: ) (4). Hur ser bortfallet av patienter ut under den randomiserad kliniska prövningen och vilken betydelse kan det ha för tolkningen av studieresultaten?

8

9 6. Effektmått Läs det bifogade abstractet till ILLUMINATE studien N Engl J Med 2007;357: (5) vilket är det primära effektmåttet i studien och varför valde man att studera det redan i fas III?

10 7. Biverkningsrapportering En 78 årig man med Diabetes mellitus typ II och tablettbehandlad hypertoni startade behandling med Avandia (rosiglitazon) Efter ett par dagars behandling fick han svullna anklar.ytterligare några dagar senare hade han även svårt att andas och blev andfådd vid ansträngning och sökte akutmottagning på sjukhus. Lungröntgen visade vidgade kärl och pleuravätska bilateralt. Såväl hjärtinfarkt som lungemboli kunde uteslutas. Han lades in på medicinkliniken, behandlades med furosemid och rosiglitazon sattes ut. Såsmåningom blev patienten fullt återställd. Rosiglitazon återinsattes inte. Aktuella läkemedel vid akutbesöket: T. Avandia 4 mg x 2 T. Metformin (okänd dosering) T. Seloken ZOC 50 mg 1x1 T. Enalapril Sandoz 10 mg 1x1 T. Trombyl 75 mg 1x1 a) Skriv en biverkningsrapport! b) Vilka läkemedelsbiverkningar skall rapporteras?

11

12

13 Rapportera biverkningar Redan misstanken om en läkemedelsbiverkning ska rapporteras, den behöver inte vara utredd eller bekräftad. Reglerna gäller även naturläkemedel, vissa utvärtes läkemedel och veterinära läkemedel. Rapportering önskas dessutom för kosmetika och hygieniska produkter. Alla biverkningsrapporter skickas till Läkemedelsverket. Det finns idag två sätt att rapportera biverkningar från sjukvården (se nedan) och för konsumenter. Den ena sättet är våra e-tjänster och det andra är via pappersblanketter (word). Samtliga e-tjänster och blanketter finner du ute till höger. Om du använder dig av någon av våra word-blanketter ska dessa skickas till: Läkemedelsverket Enheten för farmakovigilans Biverkningsgruppen Box Uppsala Tack för att du rapporterar! Med hälso- och sjukvårdspersonal avses läkare, sjuksköterskor, tandläkare och farmaceuter. Alla uppgifter i rapporten behandlas med full sekretess. Vid behov kan Läkemedelsverket komma att inhämta kompletterande data från sjukvården. Detta gäller både rapporter från hälso- och sjukvården samt konsumentrapporter. Vid godkännandet av nya läkemedel är endast de vanligaste biverkningarna kända. Kunskapen om mer ovanliga biverkningar är ofta mycket begränsad. En bra biverkningsrapportering är därför av stor betydelse för att klargöra riskprofilen hos nya läkemedel när de kommit i normalt bruk av patienter. Detta ska enligt LVFS 2012:14, 19 rapporteras Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar av läkemedel till Läkemedelsverket. Även misstänkta biverkningar som har samband med exponering i arbetet ska rapporteras. Även förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel räknas som biverkningar vad gäller rapporteringskrav enligt EU:s regler. Tidigare gällde följande: -Nya läkemedel (<2 år) För samtliga läkemedel skall rapporteras: - Dödsfall - Livshotande skada - Permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning - Sjukhusvård eller förlängning därav (obs forts..) - Nya oväntade biverkningar eller interaktioner - Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad Däremot behöver banala (vanliga) biverkningar av äldre läkemedel inte rapporteras. Samma rapporteringsregler gäller biverkningar av naturläkemedel och läkemedel använda till djur. För kosmetika/hygienprodukter är det önskvärt att nya eller allvarliga biverkningar rapporteras.

14 8) Säkerhetsuppföljning av läkemedel efter registrering Vad låg till grund för avregistreringen av rosiglitazon? Försök med hjälp av nedanstående information kartlägga de samverkande faktorerna som kan leda till ett indragande av läkemedel. Juli 2000 Avandia (rosiglitazon) godkändes. Hjärtsvikt utgjorde en kontraindikation, p.g.a. risken för vätskeretention. Säkerheten har utvärderats återkommande efter godkännandet. Maj 2007 I en artikel av Nissen et al i NEJM analyserades data avseende effekten på risk för hjärtinfarkt och död i hjärt-kärlsjukdom från 42 kliniska studier med rosiglitazon och andra läkemedel som används vid typ 2-diabetes. Resultaten talade för en liten ökad risk för hjärtinfarkt och kardiovaskulär död bland de ca patienter som behandlats med rosiglitazon. Läkemedelsverket påminde i samband med detta föskrivare om att iaktta de begränsningar i användningen av rosiglitazon som gäller för patienter med hjärtkärlsjukdom enligt produktinformationen. Oktober 2007 CHMP (The Committee for Medicinal Products for Human Use), säkerhetskommitté vid EMEA (europeiska läkemedelsmyndigheten) bedömde att nyttan av rosiglitazon övervägde riskerna. Januari 2008 Läkemedelsverket informerade om uppdaterad produktinformation för rosiglitazon. Patienter med kranskärlssjukdom och kärlförträngning i benen bör inte använda preparatet. Dessutom skall det inte användas vid hjärtinfarkt och instabil angina pectoris. Juli 2010 I en observationell studie (Graham, D. J. et al. JAMA 2010;304: ) påvisades en ökad risk för hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt eller mortalitet vid behandling med rosiglitazon (9,10 per 100 personår) jämfört med pioglitazon (7,42 per 100 personår). Risken att få hjärtinfarkt per år var ökad med rosiglitazon jämfört med pioglitazon. Mot bakgrund av detta inledde CHMP en förnyad analys av nytta/risk-profilen för rosiglitazon. I avvaktan på utredningens resultat rekommenderade Läkemedelsverket att eventuell nyinsättning noga skulle övervägas. Hösten 2010 CHMP kom fram till att fördelarna med rosiglitazon inte längre uppvägde riskerna och rekommenderade att läkemedel som innehåller rosiglitazon dras in tillfälligt. Glaxo Smith Kline meddelade att deras rosiglitazoninnehållande preparat Avandia och Avandamet dras tillbaka från apotek den 4 november.

15 9) Fundera över vad i designen av en klinisk prövning, som kan göra att man inte fullt ut känner ett läkemedels sanna effekt och biverkningar vid registrering!.