Hjärtsvikt hos äldre. Disposition av föreläsning. Diagnostik. Behandling. Diastolisk dysfunktion optimal behandling? Bakgrund

Transkript

1 Hjärtsvikt hos äldre Internmedicin Akademiska sjukhuset Uppsala Henrik Toss Disposition av föreläsning Diagnostik Behandling vad är nytt? praktiska råd Diastolisk dysfunktion optimal behandling? Bakgrund Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Vanligaste orsaken till tidig återinläggning Minoritet av primärvårdspatienter har säkerställd diagnos Endast 6 % når behandlingsmålen Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas 1

2 89-årig änka Inkommer akut pga tilltagande andfåddhet Bosatt i egen lägenhet. Hemhjälp x flera. Går med rollator. Slutade röka Rökt ca 10 cig/dygn sedan 65-årsåldern. Kontrolleras hos distriktsläkare sedan 1989 pga förmaksflimmer, hjärtsvikt samt hypertoni. Pacemaker sedan Hypotyreos. Nyligen hemkommen efter op. collumfraktur. Status: Måttliga benödem. Oregelbunden hjärtrytm, frekvens 125/min. Systoliskt blåsljud över hjärtat. Inga rassel över lungorna. BT 120/75 Hb 113 MCV 103 LPK 2,3 TPK 83 Na 141 K 3,7 Krea 117 Troponin 0,09 Lab NT-proBNP 3115 GFR (cystatin C) 21 GFR beräknat (MDRD) 37 Hjärtsviktspatienter - vad skiljer de äldre från yngre? Ur Riks-svikt främst sjukhuspatienter 65 år år > 90 år Antal n=8348 n=11412 n=4477 Kvinnor 24 % 47 % 59 % GFR(ml/min -medel) Hypertoni 38 % 50 % 46 % Förmaksflimmer 23 % 47 % 49 % Coronarsjukdom 35% 56 % 54 % A. Holmström et al: Int J Cardiol 2012 (in press) 2

3 Hjärtsvikt ett syndrom Symptom - ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, allmän trötthet, aptitlöshet, konfusion etc. Status halsvensstas, stasrassel, benödem, takycardi, 3.e-ton, takypné. Objektivt ekg NT-proBNP (lungröntgen) ekokardiografi KOL Anginaekvivalent Njur- eller leversvikt med ödem Venös insufficiens Lungemboli Differentialdiagnoser Endast 21 % av primärvårdspatienter med misstänkt hjärtsvikt (n=159), men med normal LV-EF, hade hjärtsvikt. Övriga besvärades av lungsjukdom, övervikt eller angina Caruna L, BMJ Volume 321, 22 July 2000 Ekg vid hjärtsvikt Akut hjärtsvikt endast < 1 % har normalt ekg Kronisk hjärtsvikt % har normalt ekg Ulf Dahlström, European J of Heart Failure (2009) 11,

4 Hjärtsvikt? NT-proBNP NT-proBNP < 400 ng/l NT-proBNP ng/l NT-proBNP > 2000 ng/l Ekg normalt Ekg patologiskt Osäker diagnos Lung-röntgen? Trolig hjärtsvikt Hjärtsvikt osannolik Ekokardiografi Ekokardiografi 89-årig änka Har ApoDos Medicinerna är utprovade enligt specialistföreningarnas rekommendationer och kommer i små plastpåsar; så hon behöver inte alls fundera på vad hon stoppar i sig. Ur föreläsning om Furixologi av Tomas Nilsson, nefrolog Aktuella läkemedel 89-årig änka T. Furix 40 mg 2 x 2 T. Digoxin 0,13 mg x 1 T. Bisoprolol 1,25 mg x 1 T. Imdur 30 mg x 1 T. Levaxin 25 mikrog 1 x 1 T. Mirtazapin 15 mg t.n. T. Alvedon 500 mg 2 x 4 T. Folacin 5 mg x 1 Orginalförpackningar: T. Norspan 5 mikrog/tim T. Propavan 50 mg tn vb T. Zolpidem 1 tn vb T. Furix 20 mg Vagifem Fenuril Miniderm Movicol 4

5 Praktiska rekommendationer ACE-hämmare/ARB* Förstahandsval (ARB ev. alternativ) Syptomlindrande minskar risk för återinläggning. Överväg dosminskning/temporärt uppehåll med diuretika något dygn före påbörjad terapi. Ev. uppvätskning. Sträva efter högsta tolerabla dos. Temporärt uppehåll vid gastroenterit/risk för dehydrering! Vid hypotoni hellre reducerad dos än ingen dos! Reducera diuretika?! Ej kombinera ACE-hämmare med ARB! Räkna med en kreastegring efter påbörjad terapi (30 % acceptabelt) *Angiotensinreceptorblockerare Exempel på kreatininstegring vid ACE-hämmarbehandling 200 Utsättning? Dosreduktion om möjligt 100 Förväntat. Acceptabelt ACE Veckor Praktiska rekommendationer β-blockerare Förstahandsval. Symptomlindrande - minskar risk för återinläggning. Långsam upptitrering delbar tablett? Vid ev. utsättning långsam uttrappning om möjligt. Vid ev. biverkan låg dos bättre än ingen! Trappa ut i tid om patienten är livets absoluta slutskede. 5

6 Furixologi Endast användas vid ödem Stimulerar RAAS normaliseras efter utsättande Om möjligt enbart användas vid behov Kan oftast trappas ut vid diastolisk dysfunktion Lär patienten minska dos/tillfälligt sätta ut medlet, vid risk för intorkning Kompressionsstrumpa Behandlingstrappa för det mest sjuka äldre β-blockerare NYHA I med kronisk hjärtsvikt ACE-hämmare alt. ARB* NYHA II Ev. CRT *** (Nitro/Apresolin; ev vid ACE-intolerans) Digitalis ev. vid FF ** (med hjärtsvikt) Aldosteronantagonist Furosemid endast vid vätskeretention NYHA III * angiotensinrecptorblockerars ** förmaksflimmer ***cardiac resychronization therapy NYHA IV Spironolakton - tredjehandsval. - mindre risk för ortostatism jft ACE-hämmare/ARB. - kan minska behov av loopdiuretika. - T. Spironolakton 25 mg kan delas. Tilläggsbehandling Isosorbidmononitrat/Apresolin (acetylcystein) Långverkande nitro: Startdos: 30 mg 1x1-2. Måldos 60mg x 2 Apresolin: Startdos 25 mg ½ x 3. Måldos 25 mg x 3, Brustablett Acetylsyctein 200 mg x 3; alternativ till Apresolin vid ortostatism. Beckett N Eng Med J 351;18 May

7 Mycket få behandlingsstudier! (En?) Behandling av diastolisk dysfunktion Vad vet vi? RAS-antagonister minskar mortalitet Rekommendation intensiv behandling av utlösande faktor hypertoni myocardischemi förmaksflimmer/fladder Hypertonibehandling vid 80+ Totalt 3845 patienter med blodtryck 160 mm Hg randomiserades till behandling med diuretika, och vid behov ACE-hämmare, respektive placebo. Målblodtryck 150/80. Systoliska blodtrycket sänktes ca 15 mm Hg. Minskad risk för hjärtsvikt 64 % (p < 0.001) död 21 % (p = 0.02) Beckett N Eng Med J 351;18 May 2008 Handläggning Ekg: snabbt förmaksflimmer. F.ö. ua 89-åriga änkan S-digoxin? Ekocardiografi Lung-rtg normal systolisk funktion lätt stas, ingen pleuravätska Bedömning: hjärtsvikt med diastolisk dysfunktion (?) digitalisintox? intorkning? Behandling - optimera β-blockerare för frekvensreglering - insättande ACE/ARB - överväga. furosemid i.v. initialt? 7

8 Take home messages Korrekt diagnos? Behålla ACE-hämmare och β-blockerare in i det sista ; men ofta med reducerade doser. Beräkna GFR Mät blodtryck i stående Skräddarsy behandlingen CAVE högt blodtryck! Loopdiuretika - om möjligt endast vid behov Spironolakton - tredjehandsval Utbilda patient/anhöriga/personal - vikt 1-2 ggr/vecka Samarbeta med sviktsköterskor vid upptitrering av läkemedel 8