FALL 1 (HSAN 2009/0936:A6) Patrik 37 år

Transkript

1 FALL 1 (HSAN 2009/0936:A6) Patrik 37 år BAKGRUND Patrik uppsökte läkare för urinvägssymtom. Läkaren undersökte honom och konstaterade att han hade socker i urinen och ett plasmasocker på 24,3 mmol/l. Han noterade att Patrik hade diabetes, men då han bedömdes vara helt opåverkad fick han återkomma dagen därpå för ytterligare provtagning. Dagen efter framkom att Patrik gått ner 10 kg i vikt och de tre senaste dygnen haft stark acetondoft enligt medföljande hustru. Patrik remitterades till sjukhuset. ANMÄLAN Patrik har anmält läkaren för fel i vården. Han har uppgett bl.a. att läkaren inte remitterat in honom akut trots att man funnit ketoner i urinen. UTREDNING Läkarens yttrande: Patrik sökte , pga. frekventa trängningar till vattenkastning. Vid besöket kontrolleras urinen med en urinsticka som visar 55 mmol/liter glukos (socker) och 3,9 mmol/liter ketoner (syror). När jag fick svaret diskuterade jag vidare med Patrik om ytterligare symtom, men fick nekande svar till ökad törst eller något som tyder på nedsatt allmäntillstånd. På fråga om viktnedgång framkom att han gått ned cirka 30 kg i vikt under hösten 2008 pga. omläggning av kost och motion, men inte att han haft någon viktnedgång, veckorna/dagarna innan besöket. Patrik berättade också att han haft influensa med efterföljande lunginflammation i början av året men att han vid undersökningen i övrigt mådde väl. Han hade ingen smärta eller andra symtom från buken förutom trängningarna. Då urinstickan visade hög halt av glukos kontrollerades ett icke-fastande plasma-glukos som visade 24,3 mmol/liter. Patrik informerades om diagnosen diabetes och vi kontrollerade natrium- och kaliumsalter, kreatinin (njurfunktionsprov), ämnesomsättningshormon och HbA l c (långtidssockervärde). Då diabetes typ 1 inte säkert kunde uteslutas, med tanke på Patriks ålder och kroppskonstitution beställdes provtagning av Ö-cellsantikroppar och c-peptid (prover för att skilja typ 1 och 2 diabetes) som dock är fastande prover och inte kunde tas 19/2. Då Patriks allmäntillstånd var helt opåverkat och det inte framkom några alarmerande symtom eller statusfynd talande för ketoacidos (syraförgiftning) bedömde jag, trots ett högt plasma-glukos-värde och ketonuri att han inte behövde remitteras akut till sjukhus, däremot fick han en återbesökstid dagen efter för ny bedömning, uppföljande provtagning och samtal. Vid besöket var Patriks hustru med och då framkom att Patrik varit tröttare och gått ned kg i vikt senaste veckorna, doftat aceton och även blivit mer påverkad på kvällen den 19:e. Urin-ketoner hade ökat till 7,8 mmol/liter. Med denna information framgick att han var i behov av akutsjukvård och remitterades till medicinakuten, Sahlgrenska sjukhuset, efter det att jag först, via telefon, försökt ordna en tid på diabetescentrum, för snabbare handläggning, vilket man dock inte kunde samma dag.---. URINKETONER (ketodiabur) + = 0,5-4 mmol/l ++ = 4-10 mmol/l +++ = > 10 mmol/l TILLÄGG: Pga täta trängningar skickade också en urinodling.

2 HSANs BEDÖMNING Läkaren borde, med kännedom om Patriks kraftigt förhöjda blodsockervärde och ketoner i urinen, ha förstått att han hade en nydebuterad insulinkrävande diabetes mellitus och att hans tillstånd snabbt kunde försämras. Han skulle således ha remitterat Patrik akut till sjukhuset redan vid det första läkarbesöket. Läkaren har således av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form av en varning. Beslutet var inte enigt. Avvikande åsikt från HSANs ende diabetolog som föreslog en erinran. FRÅGOR Kräver förekomst av ketoner (+) och P-Glukos 24 en akut remiss? Vad annas ska avgöra tempot i handläggningen?

3 FALL 2 (HSAN, utlåtande ej klart) Ung kvinna med panikångest och underlivsbesvär Sammanfattning: Ärendet gäller en ung kvinna som sökt gynekolog flera ggr för svårbehandlad underlivsklåda. Söker på vårdcentralen två dagar före den fatala utgången med bl.a. ångest, andningsbesvär, hjärtklappning och buksmärtor vilka beskrivs som arbetsrelaterade. Får diagnosen paniksyndrom. Remitteras till kurator och sjukskrivs fyra veckor. Följande dag sker ett sedan tidigare planerat återbesök på gynekologmottagningen. Man noterar där dåligt allmäntillstånd och pat. rekommenderas söka akut vilket hon inte gör eftersom hon redan fått diagnosen panikångest. Följande dag avlider pat. hemma i sängen, dessförinnan ytterligare flera kontakter med SVR Varberg och psykiatrin på Varbergs sjukhus samt ett samtal med distriktssköterska på vårdcentralen. Alla ger lugnande besked med hänsyn till diagnos. Obduktion visar att patienten led av odiagnostiserad diabetes mellitus.

4 Varning: Halsfluss var nydebuterad diabetes hos 11-åring Halsfluss, sade doktorn på sjukhusets akutmottagning. Men det var en nydebuterad diabetes som gjorde den 11-åriga flickan svårt sjuk. Läkaren borde ha gjort en utvidgad utredning eller remitterat flickan till en barnklinik, ansåg Ansvarsnämnden och gav henne en varning. (HSAN 882/94) Flickans föräldrar anmälde läkaren och berättade följande. De hade rapporterat till henne att deras dotter varit dålig i fyra dygn, bl a kräkts. Hon hade druckit 4 6 liter Coca-Cola per dag och gått ner 8 10 kilo i vikt. Dottern var mycket dålig, helt borta ibland. Därför tyckte föräldrarna att det var underligt att läkaren nöjde sig med ett enda prov, ett odlingsprov från halsen. Läkaren konstaterade att flickan hade halsfluss och skulle få penicillin. Föräldrarna var undrande över diagnosen eftersom FALL 3 (HSAN) 11-årig flicka flickan inte hade haft ont i halsen eller feber. Däremot var hon nästan medvetslös. Hade svår diabetes När familjen kommit hem från akutmottagningen blev flickan sämre. Nästa dag kontaktade föräldrarna en läkarstation där man beslöt att omedelbart vända sig till sjukhusets akutmottagning. Dit fördes flickan i ambulans. Personalen tog en lång rad prov och föräldrarna fick veta att dottern hade svår diabetes.det hängde på några minuter om hon skulle överleva. Flickan vårdades av flera läkare på intensivvårdsavdelning i tre dygn, därefter på barnklinik i ett par veckor. Läkaren sade i ett yttrande till Ansvarsnämnden bl a att föräldrarna vid det första samtalet berättade att flickans besvär börjat med buksmärtor, att hon kräkts en gång, att hon gradvis hade fått ont i halsen och ont i samtliga leder. Flickan hade druckit bra men som vanligt inte ätit så mycket för att inte gå upp i vikt. Det fanns inget som talade för diabetes, sade läkaren. Hon tog ett test för streptokocker. Resultatet var positivt varför hon ordinerade penicillin. Vid samtalet med föräldrarna hade det inte framkommit att flickan druckit 4 6 liter Coca-Cola eller att hon gått ner 8 10 kilo den senaste veckan.»utmärglad och tagen» Ansvarsnämnden uppmärksammade att läkaren i journalen beskrivit flickans tillstånd som»påverkat» och att hon var»helt slapp med dåligt at». Detta styrktes av att flickan nästa dag på akutmottagningen beskrevs som»utmärglad och tagen» samt»kraftlös». Vid en streptokockhalsfluss kan allmäntillståndet bli påverkat men knappast så till den grad att patienten blir utmärglad. Av allt att döma, sade nämnden, hade läkaren inte haft diagnosen nydebuterad diabetes, precoma i åtanke. Flickans påverkade allmäntillstånd borde ha föranlett en utvidgad utredning eller remiss till barnklinik. Läkaren hade inte behandlat flickan med tillräcklig omsorg och noggrannhet, ansåg Ansvarsnämnden och bestämde disciplinpåföljden till en varning.

5 Metabolism/Katabolism Energigivande födoämnen

6 Ketoacidos Rubbning Orsak Symtom Fynd Akut Risk Åtgärd Hyperglykemi, (Intracellulär glukosbrist och katabolism) Insulinbrist Trötthet Polyuri, Törst Viktnedgång Högt P-glukos Nej Insulin Hypovolemi Polyuri Yrsel Matthet Ångest Oro Ketos Hyperkalemi (kaliumbrist) Hyponatremi ( falsk ) Svält Insulinbrist Adrenalin Kortison Illamående Kräkningar Buksmärta Muskelvärk Cerebrala symt. Kussmaul Acetondoft Lågt blt Takykardi Perifer kyla ab-ph Ketonuri Chock Arrytmi Kollaps Organsvikt iv NaCl iv NaCl (Insulin) Insulinbrist - EKG? Arrytmi iv NaCl (Insulin) utspädning - 2xNa+p-glu= Nej Iv Nacl (insulin)

7 KETONER i URIN + Fasta (eller LCHD) Hårt träningspass Infektion Stress ++ Längre fasta (eller LCHD) Svår infektion och stress med vätskebrist Insulin och vätskebrist om diabetes +++ Uppseglande ketoacidos? (klinik?) ++++ Uppseglande Ketoacidos SYMPTOM TALANDE FÖR KETOACIDOS Illamående Kräkningar Buksmärtor Muskelvärk Ångest Oro Matthet Yrsel Snabb, svag puls Lågt blodtryck Perifer kyla Vidgade pupiller Fokala neurologiska bortfall Acetondoft och djup-andning Svaga reflexer Sänkt vakenhetsgrad RISKGRUPPER BARN En typ 1-diabetiker med maginfluensa har en ketoacidos tills motsatsen är bevisad. Insulinpumpbehandlade Nyupptäckt med misstanke om typ 1 BARN SKALL ALLTID AKUT TILL SJUKHUS VID NYUPPTÄCKT DIABETES

8 Tidig upptäckt av diabetessjukdom Kan förhindra ketoacidos Ökar möjligheten för remission Minskar initiala insulinbehovet Minskar lidandet för barnet Minskar oron för föräldrarna Handläggning vid misstänkt diabetes hos barn Tag urinprov - glukosuri? Tag plasmaglukos Direktremiss in till barnklinik - oavsett tidpunkt på dygnet! Diabeteskriterier samma för barn som för vuxna

9 Initiativ för att tidigarelägga diabetesdiagnos Informations kampanj på skolor, dagis, barnavårdscentraler och vårdcentraler Om barnet.. Kissar mer... Dricker mer... Är tröttare... Går ner i vikt... Misstänk DIABETES!!

10 När ska man fundera på diabetes? Vid Akutbesök Trötthet. Törst. Viktnedgång (ofrivillig). Ökade urinmängder. Dimsyn Muskelkramper Buksmärtor. Muskelsmärtor Ångest och oro Tackykardi Yrsel och svimningskänsla Genital klåda och svamp Torrhet i hud och slemhinnor Infektiösa hudsjukdomar Upprepade urinvägsinfektioner Vid Utredningar Fotsår, nedom ankeln. Proteinuri. Kärlkramp. Hjärtinfarkt. Retinopati. Smärtor i fötter eller perifer känselnedsättning (perifer sensorisk neuropati) Ortostatism eller erektil dysfunktion (autonom neuropati) Gikt. Ofrivillig barnlöshet Tandlossning

11 Fall 4 Valborg 80 år (1) Akutbesök Dottern ringt då mamman har sämre aptit och är lätt konfusionell och trött. Diabetes 17 år, Insulin från 8 år. Svårbehandlad hypertoni. BMI 30. Fd rökare. Angina Pectoris, EKG visat genomgången infarkt. Hjärtsvikt. Artros i knäleder. Bor själv utan hemtjänst eller hemsjukvård. Senaste besök för 2 månader sedan: HbA1c 8,2, S-Na 138, S-K 5,1, S-Krea 105, Blodtryck 155/85 Aktuella mediciner: Seloken ZOC 100 mg 1½x1 Enalapril 10 mg 1x2 Felodipin 5 mg 1x1 Lasix ret 60 mg 1x2 Spironolakton 25 mg 1x1 Imdur 30 mg 1x1 Lanacrist 0,13 mg 1x1 Trombyl 75 mg 1x1 Metformin 500 mg 1x3 Glibenklamid 3,5 mg 1x1 Novomix Nitromex 0,25 mg vb Imovane 5 mg 1 tn Diklofenak 25 mg 1-2x2 vb Status AT Opåverkad, normal AF, ingen bensvullnad Temp 36,9 Hjärta RR 90/min Lungor ua Bltr 120/70 Buk mjuk och oöm Urinsticka Pos nitrit Leukocyter 3+ Glukos 3+ Ketoner 1+ CRP 94 P-Glu 22 Läkarens bedömning och åtgärd: UVI med konfussion Ciproxin 500 mg x Öka Novomix till (mät blodsocker) Drick mycket Provtagning Hb, Na, K, Krea

12 Fall 4 Valborg 80 år (2) På tisdag dyker svaren upp i din signeringskorg (ledig måndag) Urinodling: E.choli Na 155 K 5,3 Krea 324 Hb 152 CRP 60 P-Glukos 22 DIAGNOS Akut njursvikt (prerenal) Hyperosmolärt Hyperglykemiskt Syndrom 2 x S-Na + P-Glukos > 300 Bägge livshotande Om hon kommit till medicinkliniken: Vätska (Insulin) Vilka mediciner skulle rimligtvis INTE kryssats???

13 Fall 5 Sonja 68 år Ringer en måndag i början av oktober pga diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag. Tycker hon är lite trött och yr. Blodsockret ligger bra och hon äter och dricker. Mår inte illa eller kräks. Inga buksmärtor. Har ingen feber. Har inte varit utomlands. Maken har inga diaréer. Gift, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropati, Krea 89, mikroalbumiuri. T. Metformin 500 mg 2x2 sedan 5 år och tolererat det bra. T Simvastatin 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn Trombyl 75 mg 1x1 (ingen känd hjärt kärlsjukdom) Uppger som vanligt att hon har blodsockervärden under 10 och att hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 7,1%. Senast 8,9%. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt. Hade i september en böld i höger axill som tömdes och hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint. Inga sår på fötterna. Vad göra??? Får råd om vätskeersättning och fortsätta mäta blodsocker. Om diarréerna inte ger med sig ny kontakt under veckan. Ringer igen fredag. Blev till en början lite bättre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och matt. Vad gör du nu??? Om akut remiss. Vilken FRÅGESTÄLLNING på remissen?

14 LAKTATACIDOS Sällsynt men vanligare tillstånd 50%-ig mortalitet LAKTAT (mjölksyra) Laktat bildas vid anaerob förbränning av glukos. Bildas alltså vid vävnadshypoxi och/eller kraftigt ökad metabolism (t ex vid hypovolemi, akut hjärtsvikt, sepsis mm) Laktat kan återskapas till glukos. Denna återsyntes som sker i lever och njure hämmas av metformin. Metformin utsöndras via njurarna och ansamlas vid njursvikt och vid tillförsel av jodhaltiga röntgenkontrastmedel. RISKTILLSTÅND Hypovolemi Akut hjärtsvikt Sepsis Samtidigt behandling med Metformin, ACE-hämmare (eller ARB) och NSAID Njursvikt NÄR SKA METFORMIN SÄTTAS UT? Enligt FASS: vid GFR < 60 ml/min Vid akut sjukdom (intorkning, infektion, ischemi) Alkoholism och leversjukdom Vid tillförsel av jodhaltiga kontrastmedel

15 diabeteshandboken.se START INNEHÅLL SÖK UTSKRIFT VÅRDPROGRAM LÄNKAR FÖRETAG KONTAKT OM RÅD VID MAGSJUKA Det viktigaste vid diabetes och magsjuka är: Att få i sig tillräckligt med VÄTSKA och NÄRING Att justera INSULINDOSERNA för att undvika hypo- och hyperglykemier. Att göra uppehåll med metformin, vissa blodtryckssänkande medel och antiinflammatoriska läkemedel för att minska riskerna för njursvikt och laktatacidos. (se nedan) Den största risken är att råka ut för vätskebrist och insulinbrist med risk att utveckla ketoacidos eller hyperosmolärt syndrom eller akut njursvikt vilket kan vara livshotande tillstånd. Vätska och Näring I första hand skall man försöka få i sig vätska, Om man inte kan äta riktig mat bör man dricka söt dryck. Observera att Lightdrycker helt saknar energi. Är vattenkvaliteten dålig bör vatten kokas eller söt läsk eller söt saft användas. Vid kräkningar underlättar det att dricka små mängder ofta. Man måste försöka få i sig stora mängder. Det räcker inte med några glas utan bör helst bli 3-4 liter per dygn. Vätskeersättning finns att köpa på apoteket men det går också utmärkt att blanda och smaksätta sin egen: Hemmagjord vätskeersättning 1 liter vatten (uppkokt om vattenkvaliteten är dålig). 5-7 teskedar socker. ½ tesked salt. Smaksätt gärna med koncentrerad saft eller juice. Insulin För att kunna tillgodogöra sig den näring man får i sig och för att undvika att kroppen producerar för mycket glukos och ketonkroppar måste man fortsätta med insulin även om man inte kan äta. Speciellt viktigt är detta om man samtidigt har feber som ytterligare piskar på kroppens stresshormoner. Insulinbehovet kan variera mycket från person till person: Tag alltid basdoserna. Mät blodsokret. Om över 6 mmol/l tag minst halva ordinarie måltidsdos även om du inte får i dig någon mat eller dryck. Mät P-Glukos efter 2-3 timmar. Vid fortsatt höga värden ge resten av insulindosen. Kontrollera B-Glukos var 4.e timme och justera med extra doser snabbinsulin. Ibland kan man behöva öka sina ordinarie insulindoser trots dålig näringstillförsel.

16 Tabletter Om man inte får i sig tillräckligt med vätska minskar blodvolymen och blodtrycket och genomblödningen av njurarna blir sämre med minskande urinproduktion som följd. Detta kan leda till akut njursvikt och högt kalium, speciellt om man använder läkemedel som förstärker den här effekten. Om man inte får i sig tillräckligt med vätska eller tappar mycket vätska i form av diarréer eller kraftig svettning så bör man göra uppehåll med följande mediciner: Läkemedel Namn Orsak Metformin Metformin, Glucophage Om man råkar ut för en akut njursvikt finns risk att utveckla laktatacidos (blodet blir surt ) som till och med kan vara ett livshotande tillstånd om man inte snabbt kommer till dialys. ACE-hämmare ARB NSAID Captopril, Enalapril, Linatil, Renitec, Lisinopril, Zestril, Pramace, Ramipril, Triatec, Inhibace, Monopril, Cozaar, Teveten, Diovan, Aprovel, Atacand, Micardis Ipren, Ibuprofen, Brufen, Ibumetin, Voltaren, Diklofenka, indomé, Confortid, Arthrotec, Alganex, Naproxen, Orudis, m fl. Dvs febernedsättande, infalmmationshämmande och smärtstillande medel av denna typ. Finns en mängd både receptbelagda och receptfria preparat. Man bör vara försiktig med alla medel som sänker blodtrycket men extra försiktig med dessa läkemedel som ytterligare försämrar njurgenomblödningen om man samtidigt är uttorkad. Försämrar ytterligare njurgenomblödningen Om man sätter ut metformin finns risk att blodsockret stiger. Om man inte har tillgång till insulin och får riktigt höga blodsocker (25-30) och symtom i form av stora urinmängder och törst bör man kontakta sjukvården. När magsjukan upphört kan man börja med sina mediciner igen utan extra kontroll av läkare När skall man söka sjukvård? Vid hög feber och allmänpåverkan, buksmärtor, smärtor i kroppen eller om man inte kan få i sig vätska tillräckligt pga illamående och kräkningar för att utesluta ketoacidos, laktatacidos och njursvikt. Har man möjlighet att kontrollera ketoner i urinen och dessa visar 2+ eller mer måsta man öka vätske-, närings-och insulinintaget. Klarar man inte detta behöver man antagligen hjälp med intravenös vätska (dropp) och övervakning på sjukhus. peter.fors@hotmail.com

17 Fall 6 Fel insulindos Som jour får du följande fråga per telefon: Britt-Marie är en typ 1-diabetiker som normalt tar ungefär följande insulindoser: Novorapid Insulatard till måltider 32 E till natten När hon skulle gå och lägga sig råkade hon ta fel insulin och injicera 32E Novorapid istället. Hon har just mättblodsockret och det var 8 mmol/l. Vad ska hon göra? Ska hon ringa 112 efter en ambulans? Ska hon ta bilen till akuten? Ska hon vänta och se vad som händer med blodsockret? Kan hon äta ikapp? Hur mycket och VAD måste hon då stoppa i sig?

18 Beräkna KOLHYDRATKVOTEN 500/dygnsdosen insulin => 500/50 = 10g/E => 320 g Kolhydrat på 4 timmar 1 sockerbit 3 g 1 skiva bröd 20 g 1 glas juice/saft 20 g 1 glas mjölk 10 g 1 matsked socker 14 g 1 l Glucos 5% 50 g 1 l Glucos 10% 100 g 1 l Glucos 30% 300 g DVS GANSKA MYCKET!!! 1 E är alltid 1 Enhet! Det som skiljer insulinerna åt är hur snabbt de sänker blodsockret HUR MYCKET KOLHYDRAT MÅSTE Britt-Marie FÅ I SIG PÅ 4 TIMMAR 100 sockerbitar 20 msk socker 15 mackor 3 liter Juice el Coca Cola 6 liter mjölk VÄNTA INTE TILL BLODSOCKRET ÄR LÅGT!!!

19 SAMMANFATTNING Det är aldrig fel att mäta ett blodsocker (eller en urinsticka) på en patient som inte mår bra BARN MED NYUPPTÄCKT DIABETES SKA ALLTID AKUT TILL SJUKHUS RISKER VID HÖGT SOCKER Det är inte blodsockret som avgör hur sjuk patienten är Man kan vara allvarligt sjuk med P-Glukos 15 mmol/l men helt ofarligt mmol/l. KETOACIDOS (typ 1, insulinbrist). HYPEROSMOLÄRT SYNDROM (typ 2 med njurkomplikationer) PRERENAL NJURSVIKT (kärlsjuka med ACE- eller ARB, NSAID) LAKTATACIDOS (Metforminbehandlade) RISKMARKÖRER VID HÖGT SOCKER Nyupptäckt yngre patient Påverkat AT BARN skall alltid till sjukhus Insulinpump Metformin ACE-hämmare, ARB, NSAID Hög ålder, generell kärlsjukdom RISKER ATT TÄNKA PÅ VID LÅGT SOCKER SU-Preparat Alkohol Är patienten adekvat Finns anhöriga eller vårdpersonal och är dom informerade om vad de ska ge akt på och göra? Det behövs MYCKET kolhydrater vid insulinintoxikation VÄNTA INTE tills blodsockret sjunker