DIABETES. Bommersvik

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "DIABETES. Bommersvik"

Ann-Marie Pålsson
för 5 år sedan
Visningar:

1 DIABETES Bommersvik

2 VAD VET VI om nyttan av blodsockersänkning? Strikt kontroll tidigt > färre komplikationer Strikt kontroll sent > mindre säkert Det finns ett metabolt minne På kort sikt effekt mikrovaskulära kompl På längre sikt effekt makrovaskulära kompl Olika blodsockersänkande läkemedel ger olika effekt på CVD

3 ANTIDIABETIKA PÅ RIKTIGT multifaktoriell intervention STENO 2 Typ 2 diabetiker med mikroalbuminuri Multifaktoriell intervention 80 pers i vardera gruppen 8 år behandling + 5 år aktiv uppföljning MACE Kardiovaskulär död, icke fatal hjärtinfarkt el stroke, CABG, amputation, PTA 21 års uppföljning mortalitetsdata

4 HbA1c Syst BT LDL 63 vs 73 mmol/mol 130 vs 150 mmhg 1,9 vs 3,6

6 + 9 år av liv! STENO 2 21 års uppföljning (13 år efter studiens slut)

7 Diabetes ökar risken för blindhet ca 10 ggr njursvikt diabetes idag vanligaste orsaken. T2D > T1D gangrän och benamputationer ca 20 ggr 27

8 Vad betyder blodsockersänkning vid typ 2 diabetes? Hur skall det göras? Falldiskussioner

TYP 2-DIABETES ÄR EN PROGRESSIV SJUKDOM Normal Pre-diabetes Postprandiell plasmaglukos (PPG) Diabetes Fasteglukos i plasma (FPG) Ökande behandling Insulinresistens

9 TYP 2-DIABETES ÄR EN PROGRESSIV SJUKDOM Normal Pre-diabetes Postprandiell plasmaglukos (PPG) Diabetes Fasteglukos i plasma (FPG) Ökande behandling Insulinresistens Dysfunktion av β celler Insulinsekretion Mikrovaskulära Makrovaskulära komplikationer Baserad på: Kendall DM et al. Am J Med 2009;122(6 Supp):S37-S50

Organkomplikationer viktigaste orsaken till funktionsnedsättning, låg livskvalitet och förtida död Ögonskador - retinopati Stroke Njurskada - nefropati Koronar hjärtsjukdom Nedsatt känsel och motorik

10 Organkomplikationer viktigaste orsaken till funktionsnedsättning, låg livskvalitet och förtida död Ögonskador - retinopati Stroke Njurskada - nefropati Koronar hjärtsjukdom Nedsatt känsel och motorik - neuropati Perifer artärsjukdom 10% 90% Fotsår Folsom AR, et al. Diabetes Care. 1999;22: Lancet. 2010;375: Huxley R, et al. BMJ. 2006;332:73 8, 4. Selvin E, et al. Circulation 2004;110(6):

11 Blodsockersänkning vid typ 2 diabetes vad säger studierna?

12 UKPDS Nydeb T2DM Intensiv vs konventionell beh 10 år Presenterades 1998 Fortsatt följa

13 LEGACY EFFECT METABOLT MINNE

14 Metabolt minne tidiga insatser sätter spår långt fram = släpp inte upp blodsockret!!

15 HUR GÅR DET I SÖRMLAND? HbA1c<50 mmol/mol, T2DM, duration 0 2 år, år

16 HUR GÅR DET I SÖRMLAND? HbA1c<50 mmol/mol, T2DM, duration 3 6 år, år

17 ÖVRIGA VIKTIGA INTERVENTIONSSTUDIER VADT, ACCORD, ADVANCE strikt blodsockerkontroll kan vara riskfylld vid etablerad CVD DIGAMI strikt blodsockerkontroll efter AMI hade effekt fr a vid låg risk = tidigare okänd T2DM

18 Hur gör man då? Metformin är basen men sedan?? Trulicity Pioglitazon Bydureon Galvus Trajenta Xultophy Glimepirid Januvia Invokana Lyxumia Onglyza Byetta Pioglitazon Repaglinid Victoza Jardiance

19 Ecce homo! (Individuell målsättning och behandlingsval)

20 DET ÄR I DET ENSKILDA MÖTET DET HÄNDER!

21 Vem/vad styr oss? EASD/ADA TLV Socialstyrelsen/NRL Lokala läkemedelskommittén Lokal auktoritet Regionala diabetesrådet VC/budget Kunskapsstyrningsgruppen Nationella programrådet Egna vanor/rutiner Google Läkemedelsverket Specialitetsrådet Lokalt diabetesråd Diareg Läkemedelsinformation

22 Översikt över blodsockersänkande läkemedel vid T2D Metformin Glucagon like peptide 1, GLP 1 Dipeptidyl peptidas 4 (DPP 4) hämmare Natrium/glukostransportör hämmare (SGLT2) Sulfonylurea Glinider Alfaglukosidas hämmare Glitazoner Insulin 42

23 Viktiga organ vid 2 diabetes = Mål för läkemedel SU GLP-1 DPP4-h Bukspottkörtel GLP-1 Metformin (Akarbos) Tarm Metformin Insulin TZD Fettväv SGLT2-h Högt blodsocker Njurar Lever Metformin Insulin (TZD) Hjärna GLP1 Insulin 43 Metformin Muskler Insulin TZD From Tahrani AA, Lancet 2011

24 Inkretiner (GLP 1 agonister och DPP 4 hämmare) Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagonfrisättning Förlångsammad ventrikeltömning Aptitnedsättning viktnedgång GLP 1 agonister mer effektiva än DPP4 hämmarna Låg risk hypoglykemier

SGLT2 hämning ökad sockerutsöndring i urinen

Proximal tubule Distal tubule Collecting

S3 Glucose reabsorption BLOD URIN Loop of

25 SGLT2 hämning ökad sockerutsöndring i urinen 180 g glucose filtered each day Glomerulus Proximal tubule Distal tubule Collecting duct S1 S2 Glucose filtration X SGLT2 SGLT1 S3 Glucose reabsorption BLOD URIN Loop of Henle SGLT2 Inget socker hämmare 70g/dygn Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol. 2001;280:F10 8; 2. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27:

26 Effekter av SGLT2-hämmare vid typ 2-diabetes Lägre HbA1c Viktnedgång Blodtrycks sänkning Biverkningar: Infektion (genital, UVI?), Hypovolemi. Frakturer? Ketoacidos??

28 Uppdaterade nationella riktlinjer maj 2017, läkemedel vid T2D, SoS 48

29 Nya läkemedel och effekt på kardiovaskulär sjukdom Positiv effekt EMPA REG (Jardiance ), LEADER (Victoza ), CANVAS (Invokana ), Sustain 6 (Ozempic ) Non inferiority ProActive (Actos ), Origin (Lantus ), SAVOR (Onglyza ), Tecos (Januvia ), ELIXA (Lyxumia ), EXSCEL (Byetta/Bydureon )

30 Non-inferiority in Cardiovascular Outcome Trials for the DPP4-class SAVOR 1 (saxagliptin) EXAMINE 2 (alogliptin) TECOS 3 (sitagliptin) Primary endpoint: CV death, non-fatal MI, nonfatal stroke Primary endpoint: CV death, non-fatal MI, nonfatal stroke Primary endpoint: CV death, nonfatal MI, non-fatal stroke or hospitalization for unstable angina References: 1. Scirica BM et al. NEJM N 2013; 369: ; 2. White et al N Engl J Med 2013; 369: ; 3. Green et al N Engl J Med 2015; 373:

31 Liraglutid (Victoza ) LEADER studien Marso et al N Engl J Med 2016; 375: Primär outcome: MACE CV död eller ickefatal stroke/hjärtinfarkt

32 EMPA-REG: Empagliflozin minskade risk CVD Primary outcome 3-point MACE CV death 20 Placebo 9 8 Placebo Patients with event (%) Hazard ratio: 0.86 (95.02% CI: 0.74, 0.99) P=0.04 for superiority Empagliflozin Patients with event (%) Hazard ratio: 0.62 (95% CI: 0.49, 0.77) P<0.001 Empagliflozin No. at risk Empagliflozin Placebo Month No. at risk 1 0 Empagliflozin Placebo Month point MACE was defined as a composite of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke CI, confidence interval; CV, cardiovascular; MACE, major adverse cardiovascular event SGLT2i, sodium glucose co-transporter 2 inhibitor Zinman B, et al. N Engl J Med 2015;373:

33 53 CANVAS-studien: Canagliflozin minskade risk för CVD Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med

34 Resultat av kardiovaskulära outcome-studier vid T2D Active agent vs. placebo SGLT2 inhibitors GLP 1 RA* DPP4 inhibitors TRIAL EMPA REG 1 CANVAS 2 ELIXA 3 LEADER 4 SAVOR 5 EXAMINE 6 TECOS 7 Outcome Empagliflozin Canagliflozin Lixisenatide Liraglutide Saxagliptin Alogliptin Sitagliptin 3p MACE (Primary) CV Death Non fatal MI Non fatal Stroke Hospitalization for HF ** All Cause Death * In addition EXSCEL showed 9% non-significant reduction in MACE with exenatide QW (N Engl J Med, Sep 2017). Semaglutide QW had significant reduction in MACE (SUSTAIN-6, N Engl J Med, June 2017) **SAVOR demonstrated overall CV safety for saxagliptin based on the CV composite endpoints. One component of the secondary endpoint, hospitalization for heart failure, occurred more frequently with saxagliptin in SAVOR 54 References: 1. Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015;373(22): ; 2. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 3. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2015;373(23): ; 4. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(4): ; Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013;369(14): ; White WB, et al. N Engl J Med. 2013;369(14): ; Green JB, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):

35 Viktiga för och nackdelar SU DPP4 hämmare GLP1 analoger SGLT2 hämmare Tzd Insulin Repaglinid Billigt Effektivt Hypo risk Viktuppg 6 8 mmol Låg risk hypo Viktneutralt Medeldyrt mmol Låg risk hypo Vikt? Dyrt CV risk vissa 10 mmol Låg risk hypo Vikt? Dyrt CV risk vissa 10 mmol Låg risk hypo Vikt Medeldyrt Mycket Hög risk hypo Vikt Dyrt* Besvärligt? Hypo risk Billigt 1 kr 12 kr 32 kr 13 kr 2 kr * 5 kr

36 Insuliner, priser per 5x3ml Insuman Basal 242: Insulatard 258: Abasaglar 476: Lantus 541: Tresiba 662: Insulin lispro 253: Novorapid 330: Humalog 316:

37 Läkemedelsverkets rekommendationer, okt

38 Förslag till behandlings steg 2018 Upptrappande när behandlingsmål ej nås 1 Metformin 2 Tillägg av någondera: (SU) Insulin DPP4 GLP1 SGLT2 Skör patient Övervikt Hypoglykemi Hjärtkärl-sjd Hög CV/renal risk? 3 Tillägg av ytterligare någon av ovanstående. Alternativt förstärkt insulinbehandling 58

Relevanta dokument

Senaste algoritmen för behandling av typ 2 diabetes och 09 Helene Holmer Ordförande terapigrupp endokrinologi

Senaste algoritmen för behandling av typ 2 diabetes 2017-03-08 och 09 Helene Holmer Ordförande terapigrupp endokrinologi Livsstilsförändringar Råd om goda levnadsvanor Kostråd Motion Metformin till