KLOKA LISTAN Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar

2 Osteoporos kalcium och D-vitamin Förskrivning av kombinationstablett kalcium + D-vitamin högre dos D-vitamin => 500 mg Ca enheter D-vitamin Utgår kalciumkarbonat + kolekalciferol Calcichew-D3 tuggtablett 500 mg E Kalcipos-D tablett Kvar kalciumkarbonat + kolekalciferol Kalcipos-D forte tablett 500 mg E Calcichew-D3 Citron tuggtablett Kalcipos-D forte tuggtablett Recikalc-D forte tuggtablett

3 Osteoporos denosumab ny basrekommendation BENRESORPTIONSHÄMMARE I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. Ny basrek I första hand alendronat zoledronsyra I andra hand denosumab Alendronat Veckotablett, Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett Zoledronsyra, Aclasta inf 5 mg Prolia

4 Morbiditet och mortalitet associerat till osteoporos I Stockholm opereras cirka patienter/år för höftfraktur och cirka patienter/år får en kotfraktur En höftfraktur kostar c:a SEK första året Mortalitet: Hela 15-20% högre första året efter kot- och höftfraktur Morbiditet: Endast 30 % återfår ursprunglig funktionsnivå efter höftfraktur. Kotfrakturer leder till kraftigt sänkt livskvalitet.

5 Socialstyrelsen skärpte riktlinjerna om osteoporos 2014 Hälso- och sjukvården behandlar varje år runt frakturer orsakade av benskörhet. Få patienter utreds och får insatser mot den bakomliggande sjukdomen. Därför skärper Socialstyrelsen en av rekommendationerna om osteoporos i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar. Det finns ingen läkarspecialitet med tydligt ansvar för att utreda patienterna. Ett vanligt scenario är att patienten får benbrottet behandlat av en ortoped på akutkliniken för att sedan skickas hem utan remiss till primärvården för utredning och förebyggande behandling. Systematisk riskvärdering, utredning och behandling vid fragilitetsfraktur Ny prioritet: 3

6 Socialstyrelsen - prioriteringar Hälso- och sjukvården bör: behandla personer med mycket hög frakturrisk med alendronsyra (prioritet 2) ge behandling med zoledronsyra till personer som har mycket hög frakturrisk och som har svårt att fullfölja en behandling med alendronsyra (prioritet 2) ge behandling med denosumab till personer som har mycket hög frakturrisk och som har svårt att fullfölja en behandling med bisfosfonater (alendronsyra och zoledronsyra (prioritet 3).

7 Osteoporos denosumab (Prolia) Viktigt med tillgång till ett alternativ till bisfosfonater (tillgång till ett andrahandsval) i primärvården då många patienter aktuella för bisfosfonatbehandling har: Dålig sväljfunktion Nedsatt kognitiv funktion Tolererar inte en influensaliknande reaktion GFR <35 ml/min (kvinnor 25%, män 11%) Njursvikt i sig kan bidra till osteoporos

8 Osteoporos, forts BENRESORPTIONSHÄMMARE I andra hand Ny basrek Till patienter som har intolerans för bisfosfonatpreparat, eller har GFR under 35 ml/min, samt patienter med nedsatt allmäntillstånd där en influensalik reaktion bedöms medicinskt riskabel. Beakta risken för hypokalcemi vid grav njurfunktionsnedsättning (GFR under 35 ml/min) denosumab Prolia* Effekten av denosumab upphör efter utsättning * Begränsad subvention;

9 Denosumab (Prolia) registrerat 2010 Denosumab är en antikropp mot RANK-ligand som ger upphov till resorptionshämning, ökad bentäthet och minskad risk för osteoporosrelaterade frakturer Denosumab (Prolia) ges som subkutan injektion 2 ggr/år I registreringsstudien (Freedom) inkluderades kvinnor mellan år med osteoporos, 74 % var äldre än 70 år, 31 % 75 år eller äldre Effekten på frakturrisk är jämförbar med effekten av zoledronsyra även om inga direkta jämförande studier finns

10 Denosumab (Prolia) biverkningar / säkerhet Biverkningsmässigt talar data (upp till 10 år) hittills för få och lindriga biverkningar. Vid utsättning av denosumab ökar benomsättningen och bentätheten minskar snabbare än efter utsättning av bisfosfonat. Ett observandum är eventuell risk för ökad frakturrisk efter utsättning. Fall av ONJ (osteonekros i käkbenet) och eventuellt atypisk femurfraktur. Ökad risk för hypokalcemi hos patienter med nedsatt njurfunktion. Möjligen ökad risk för infektioner och hudreaktioner. Användningen i bred klinisk praxis är nu relativt stor, men det krävs fortsatt observans på långsiktiga fördelar och risker.

11 Antal individer Receptförskrivning vissa osteoporosläkemedel år antal individer Stockholms län M05BA04 - Alendronsyra M05BX04 - Prolia M05BA07 - Risedronsyra M05BA08 - Aclasta+ 5 mg Zoledronsyra G03XC01 - Evista/Raloxifen H05AA02 - Forsteo M05BX03 - Protelos M05BB01 - Didronate 400 mg + Calcium 500 mg

12 Förskrivning av Prolia 2016 jan-sept andel i procent per specialitet, topp 10, Stockholms län 45% 40% 40,0% 35% 30% 25% 20% 19,7% 15% 10% 5% 10,3% 9,3% 7,0% 5,0% 2,5% 2,0% 1,6% 1,0% 0%

13 Prolia nyinsättningar Antal individer 250 Akutsjukhus Äldrevård HLM/VC Övriga SLL vårdg

14 Argument för och mot denosumab (Prolia) i Kloka Listan 2017 För Patienter med osteoporos behandlas huvudsakligen inom primärvården underbehandling föreligger Viktigt att om möjligt kunna individanpassa behandlingen i primärvården utifrån patientens behov Mot (Relativt ny behandlingsprincip med relativt begränsad användning i bred klinisk praxis) Denosumab är ett något dyrare alternativ (årskostnad 4500:-) än alendronsyra och zoledronsyra Primärvårdsläkare undviker läkemedel för specialiserad vård Saknas resurser att omhänderta alla osteoporospatienter med behov av denosumab inom specialiserad vård Välstuderat 10 års uppföljning (även äldre har inkluderats i studierna)

15 Diabetes mellitus typ 2 Kloka Listan 2017 I första hand metformin Metformin I andra hand Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt glimepirid eller repaglinid adderas. Ny basrek I tredje hand Till patienter med övervikt och otillfredställande metabol kontroll trots behandling med metformin, insulinfrisättare eller insulin. liraglutid * Victoza Begränsad subvention; Behandlingen ska utvärderas efter 3 månader och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med 10 mmol/mol. Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5 %.

16 Nytt om metformin Nya riktlinjer om metformin vid sänkt njurfunktion Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) - Use of metformin to treat diabetes now expanded to patients with moderately reduced kidney function (EMA/603690/2016) Läkemedelsverket - Metformin kan nu användas för att behandla diabetes typ 2 hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (Utgivet den 18 oktober 2016)

17 Metformin och sänkt njurfunktion Enligt tidigare riktlinjer kontraindicerat < 60 ml/min GFR ml/min: GFR bör utvärderas innan behandlingen påbörjas och minst en gång årligen därefter Sänkt dos (fr.a. < 45 ml/min) GFR < 30 ml/min: Kontraindicerat

18 Metformin i kombinationspreparat Beakta riktlinjer för det andra medlet dapagliflozin/metformin (Xigduo) - ej vid GFR < 60 ml/min kanagliflozin/metformin (Vokanamet) och empagliflozin/metformin (Synjardy) - ej vid GFR < 45 ml/min - behandling bör inte påbörjas vid GFR < 60 ml/min

19 Diabetes mellitus typ 2 rekommenderat I första hand metformin Metformin I andra hand INSULINER - MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN - MIXINSULINER - DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER INSULINFRISÄTTARE glimepirid repaglinid I tredje hand GLP-1-AGONIST liraglutid Glimepirid, Amaryl Repaglinid, Novonorm Victoza

20 Diabetes mellitus typ 2 rekommenderade läkemedel i andra hand Utgår Utgår Insuliner MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant Humulin NPH insulin humant Insulatard insulin humant Insuman Basal MIXINSULINER insulin aspart insulin lispro Novomix Humalog Mix DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart Novorapid Insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog Insulinfrisättare glimepirid repaglinid glibenklamid* Glimepirid, Amaryl Repaglinid, Novonorm Glibenklamid, Daonil *Endast för iterering, inte nyinsättning

21 Diabetes mellitus typ 2 rekommenderade insuliner Utgår Insuliner - andrahandsval MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant insulin humant insulin humant Humulin NPH Insulatard Insuman Basal MIXINSULINER insulin aspart Novomix insulin lispro Humalog Mix DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart Novorapid Insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog

22 Glibenklamid Rekommenderats i Kloka Listan under många år Från 2011 begränsad rekommendation, ej vid nyinsättning, enbart vid iterering av recept - Långverkande sulfonureid (SU), risk för långdragna hypoglykemier Utgår nu helt SU-preparat på listan: - Glimepirid Alternativ till SU: - Repaglinid (kortverkande)

23 Liraglutid 2016 stärkt ställning LEADER - utvärderingsstudie publicerad 2016 Kommenterad på Janus-info: Resultatet av LEADER-studien stärker uppfattningen att liraglutid är ett bra alternativ som tillägg till metforminbehandling hos patienter med dålig metabol kontroll och övervikt Effekterna för GLP-1-agonisterna (liraglutid och semaglutid) kom successivt under studiernas gång. Det skulle kunna tala för GLP-1-agonisterna har haft en effekt på aterosklerosutvecklingen

24 GLP-1-agonister långtidsstudier Inj Lyxumia (lixisenatid) (20 µg rek dos FASS) ELIXA (dos 20 µg) till CHD-pat (2015) visade: - Non-inferioritet för sammansatt hjärt-kärlutfall Inj Victoza (liraglutid), (1,2-1,8 mg rek dos FASS) LEADER (dos 1,8 mg) vid hög hjärt-kärlrisk (2016) visade: - Minskad förekomst av hjärt-kärlutfall, 13,0% mot 14,9%, hazard ratio 0,87 (95% konfidensintervall 0,78-0,97) - De med högst hjärt-kärlrisk hade bättre effekt

25 GLP-1-agonist vid typ 2 diabetes i SLL I tredje hand: liraglutid (Victoza) Flyttad från specialiserad vård till basrekommendation Till patienter med BMI >35 kg/m 2 och otillfredsställande metabol kontroll trots behandling med metformin, insulinfrisättare eller insulin Behandlingen ska utvärderas efter 3 månader och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med 10 mmol/mol. Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5 procent. Doser över 1,8 mg rekommenderas inte. Klinisk erfarenhet: effekt avtar efter 2 år, kan lägga in drug holiday om 3 månader för att återfå effekt

26 Förskrivning av Victoza 2016 jan-sept andel i procent per specialitet, topp 10, Stockholms län 80% 70% 72,0% 60% 50% 40% 30% 20% 17,0% 10% 0% 6,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 0,0% 0,0% 0,0%

27 Victoza nyinsättningar år och 2016 januari aug Akutsjukhus HLM/VC Övriga SLL vårdg Antal individer

28 Fördel GLP-1-agonister Sänker HbA1c ca 10 mmol/mol Låg risk för hypoglykemi Dock ökad risk om SU eller insulin Viktreduktion i genomsnitt 2-3 kg Stora skillnader på individnivå Vissa kan svara med betydande viktminskning

29 Argument för och mot liraglutid (Victoza) i Kloka Listan 2017 För Relativt god effekt på HbA1c och vikt Patienter med diabetes typ 2 behandlas huvudsakligen inom primärvården fler behandlingsalternativ behövs Viktigt att om möjligt kunna individanpassa behandlingen i primärvården utifrån patientens behov Mot (Relativt ny behandlingsprincip med relativt begränsad användning i bred klinisk praxis) Relativt dyrt Begränsad erfarenhet vad gäller såväl effekter som bieffekter men kunskaperna har ökat Primärvårdsläkare undviker läkemedel för specialiserad vård Saknas resurser att omhänderta alla diabetespatienter med behov av liraglutid inom specialiserad vård Välstuderat Visat effekt på makrovaskulära komplikationer

30 Diabetes mellitus diabetes typ 1 och 2 Specialiserad vård Utgår Vid akuta tillstånd i samband med sjukhusvård för diabetes typ 1 och 2 insulin humant Humulin Regular

31 Övrigt diabetes mellitus typ 2 Vi kom inte med GLP-1-agonister exklusive liraglutid DPP-4-hämmare SGLT2-hämmare

32 SGLT2-hämmare Aktuella medel: Effekt: - Dapagliflozin, empagliflozin, kanagliflozin - Hämmar natrium-glukos-co-transportör 2 (Sodium-glucose-transporter 2; SGLT2), socker-diures - Måttlig effekt på HbA1c (6,6 mmol/mol) - Måttlig effekt på vikt (1,8 kg) - Även sänkt systoliskt BT (4,5 mm Hg) Långtidsstudier: - Empa-reg-studien 2015, effekt på CVD, - Kommenterad på Janusinfo: En minskad risk för kardiovaskulär död men inte för icke-fatala hjärtinfarkter eller stroke hos diabetespatienter med känd hjärt-kärlsjukdom Effekten kom mycket tidigt i studien och tolkningen av studien har varit att effekten sannolikt var en följd av osmotisk diures snarare än en effekt av blodsockersänkning

33 Observanda SGLT2-hämmare Risk för ketoacidos: - Föreskrifter från Läkemedelsverket 2016 (från EMA) Risk för njurskada: - Varning från FDA gällande empagliflozin och kanagliflozin Risk för amputationer: - Kanagliflozin, gäller fr.a. tåamputationer (EMA varnat) Risk för frakturer och osteoporos: - Setts vid kanagliflozin i en studie, ej bekräftat i andra

34 SGLT2-hämmare och ketoacidos Riskfaktorer: Låg reserv av insulinproducerande celler En plötslig minskning av insulindosen Ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk) Tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning

35 SGLT2-hämmare Varför inte med på Kloka Listan? Måttlig blodsockersänkande effekt Reducerad effekt vid njurfunktionsnedsättning Biverkningar: - Risk för livshotande ketoacidos - Uro-genitala infektioner Kan tyckas banala, men kan påverka livskvaliteten påtagligt - Risker för njurar och för amputation

36 Vad är inkretiner? Tarmhormoner som frisätts i samband med måltid. De viktigaste är GLP-1 (glukagonlik peptid 1) och GIP (gastric inhibitory polypeptide) Påverkar frisättningen av insulin och glukagon från pankreas Metaboliseras snabbt av enzymet dipeptidylpeptidas DPP-4

37 Inkretinläkemedel GLP-1-agonister (GlukagonLik Peptid 1) DPP-4-hämmare (hämmar enzymet DiPeptidylPeptidas) Mekanism: - Normalt frisätts GLP-1 från tarmen vid födointag - GLP-1-agonist som läkemedel: injiceras (kan ej ges peroralt) - Påverkar beta-celler till ökat insulinsvar - GLP nedbryts snabbt (halveringstid 1-2 min) GLP-1-agonister är DPP-4-resistenta DPP-4-hämmare blockerar DPP-4, ökar halten av GLP-1 - Minskad glukagon-frisättning - Ökad mättnadskänsla - Förlångsammad ventrikeltömning - Risk för hypoglykemi liten

38 Inkretinläkemedel Aktuella preparat DPP-4-hämmare Sitagliptin (Januvia) Saxagliptin (Onglyza) Linagliptin (Trajenta) Vildagliptin (Galvus 1-2 ggr/dag) GLP-1-agonister Exenatid (Byetta 2 ggr/dag) Exenatid (Bydureon veckodos) Liraglutid (Victoza) Lixisenatid (Lyxumia) Dulaglutid (Trulicity veckodos)

39 Skillnad mellan GLP-1-agonister och DPP-4-hämmare GLP-1-agonister Subkutana injektioner Viktminskning Illamående, kräkningar, diarré HbA1c sänkning: ca 10 mmol/mol DPP-4-hämmare Tabletter Viktneutrala Få biverkningar HbA1c sänkning: ca 7 mmol/mol

40 Fördel GLP-1-agonister Sänker HbA1c ca 10 mmol/mol Låg risk för hypoglykemi Dock ökad risk om SU eller insulin Viktreduktion i genomsnitt 2-3 kg Stora skillnader på individ-nivå Vissa kan svara med betydande viktminskning

41 DPP-4-hämmare Varför inte med på Kloka Listan? Generellt sämre blodsockersänkande effekt än GLP-1- agonister Ej viktsänkande effekt som med GLP-1-agonister Bieffekter - Risk för svåra artralgier (bedömd som klass-effekt) Sällsynt biverkan men artralgierna kan vara mycket allvarliga då de uppstår (immunologisk effekt?) - Möjlig cancerrisk? (pankreas och tyreoidea)

42 Sammanfattning: icke-insuliner Metformin: även vid njurfunktionsnedsättning - GFR ml/min (dossänkning) SU: Glibenklamid ut SGLT2-hämmare: ej med på listan Inkretinläkemedel: - GLP-1-agonister: liraglutid ändrat status (nu basrekommendation) - DPP-4-hämmare: ej med på listan

43 2012 Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q3 Antal individer Nyinsättningar per kvartal av DPP-hämmare, GLP1-agonister och SGLT2-hämmare, Stockholms län, kvartal 1:2012 till 3: DPP4-hämmare GLP1-agonister SGLT2-hämmare

44 Antal individer Victoza nyinsättningar år och 2016 januari aug Akutsjukhus HLM/VC Övriga SLL vårdg

45 Glimepirid Metformin Repaglinid Medellångverka nde humaninsulin Trajenta Abasaglar Januvia Lantus (Solostar) Forxiga Tresiba Jardiance Lyxumia Victoza Trulicity Kronor / DDD Medelkostnad kr/ddd för vissa diabetesmedel, baserat på receptförsäljning i riket dec ,0 35,0 Gröna staplar: Rekommenderade preparat vid diabetes typ 2 Gula staplar: Rekommenderade preparat vid diabetes typ 1 33,40 34,80 30,0 25,0 22,93 20,0 15,0 11,93 12,70 13,89 14,44 16,46 17,62 19,01 10,0 6,79 5,0 0,95 1,51 2,76 0,0

46 Miljoner DDD Försäljningsutveckling blodglukossänkande läkemedel exkl insuliner Stockholms län miljoner DDD/halvår 2011:H1 2016:H1 12 A10BX SGLT2-hämmare (Jardiance) A10BX SGLT2-hämmare (Invokana) 10 A10BX SGLT2-hämmare (Forxiga) A10BX GLP1-agonister (Trulicity) 8 A10BX GLP1-agonister (Lyxumia) A10BX GLP1-agonister (Victoza) A10BX GLP1-agonister (Byetta m fl) 6 A10BX glitinider A10BX glitinider (Repaglinid) 4 2 A10BH DPP4-hämmare (Januvia m fl) A10BG glitazoner A10BF akarbos A10BD metformin komb-prep A10BB sulfonureider 0 A10BA metformin 2011-H H H H H H H H H H H1

47 Miljoner kronor/halvår Försäljningsutveckling blodglukossänkande läkemedel exkl insuliner Stockholms län miljoner kronor/halvår 2011:H1 2016:H1 60 A10BX SGLT2-hämmare (Jardiance) A10BX SGLT2-hämmare (Invokana) A10BX SGLT2-hämmare (Forxiga) A10BX GLP1-agonister (Trulicity) A10BX GLP1-agonister (Lyxumia) A10BX GLP1-agonister (Victoza) A10BX GLP1-agonister (Byetta m fl) A10BX glitinider A10BX glitinider (Repaglinid) A10BH DPP4-hämmare (Januvia m fl) A10BG glitazoner A10BF akarbos 10 A10BD metformin komb-prep A10BB sulfonureider A10BA metformin H H H H H H H H H H H1

48 Diabetes mellitus typ Utgår Specialiserad vård DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra * insulin lispro Humalog Utgår MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant Humulin NPH insulin humant Insuman Basal insulin humant Insulatard LÅNGVERKANDE INSULINANALOG Upptas insulin glargin Abasaglar, Lantus, Toujeo

49 Diabetes mellitus typ Specialiserad vård Nya rek DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin lispro Humalog LÅNGVERKANDE INSULINANALOGER I första hand insulin glargin Abasaglar Endast för iterering, inte nyinsättning insulin glargin Lantus I andra hand insulin glargin Toujeo* * När endos av Abasaglar eller Lantus inte täcker dygnsbehovet av basinsulin

50 Abasaglar biosimilar till Lantus upptas i Kloka Listan 2017 Abasaglar bedöms som likvärdig med Lantus Erfarenheten från kliniskt bruk är tillfredställande. Abasaglar tillgänglig för förskrivning från september 2015 Abasaglar är knappt dubbelt så dyrt som medellångverkande humaninsulin och Lantus är cirka dubbelt så dyrt Långsiktighet i rekommendationerna i Kloka Listan. Injektionsläkemedel som patienten administrerar själv Kwikpen Ringa prisfördelar för Abasaglar ska ställas mot att Lantus med tillhörande injektionshjälpmedel är etablerat på marknaden

51 Toujeo insulin glargin 300 enheter/ml upptas i Kloka Listan 2017 För behandling av diabetes mellitus typ 1 Högre styrka, längre effektduration, upp till 36 timmar

52 Kostnad kronor för 1 DDD eller motsvarande Kostnad i kronor för en DDD eller motsvarande medellångverkande humaninsulin och långverkande insulinanaloger, förfyllda insulinpennor, pris okt ,00 18,00 Mörkblå staplar: Rekommenderade preparat vid diabetes typ II Himmelsblå staplar: Rekommenderade preparat vid diabetes typ 1 17,66 16,00 14,00 12,70 12,72 13,65 14,43 14,44 12,00 10,00 8,00 6,00 6,46 6,88 6,88 4,00 2,00 0,00 Insuman Basal SoloStar Humulin NPH KwikPen Insulatard FlexPen ABASAGLAR KwikPen Toujeo (Solostar 300 E/ml) + 10% dosökn Toujeo (Solostar 300 E/ml) + 18% dosökn Levemir Flexpen Lantus (SoloStar) Tresiba FlexTouch 100 E/ml

53 Nyinsättningar av långverkande insulinanaloger Stockholms län, helår 2012 till 2015 och jan-sept 2016 Antal individer Insulin, glargin Insulin, degludek Insulin, detemir Insulin, degludek och liraglutid jan sept

54 Antal individer Nyinsättningar per kvartal av långverkande insulinanaloger Stockholms län kvartal 1:2012 till 3: Insulin, glargin Insulin, detemir Insulin, degludek Insulin, degludek och liraglutid 2012Q1 2012Q2 2012Q3 2012Q4 2013Q1 2013Q2 2013Q3 2013Q4 2014Q1 2014Q2 2014Q3 2014Q4 2015Q1 2015Q2 2015Q3 2015Q4 2016Q1 2016Q2 2016Q3

55 Sammanfattning: icke-insuliner Metformin: även vid njurfunktionsnedsättning - GFR ml/min (dossänkning) SU: Glibenklamid ut SGLT2-hämmare: ej med på listan Inkretiner: GLP-1-agonister: liraglutid ändrat status (basrekommendation) DPP-4-hämmare: ej med på listan