Nya och gamla diabetesläkemedel. Hur gör vi praktiskt och vilken evidens finns?

Transkript

1 Nya och gamla diabetesläkemedel. Hur gör vi praktiskt och vilken evidens finns? Stefan Jansson med dr, distriktsläkare Brickebackens vårdcentral Örebro Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin, Universitetssjukvårdens forskningscentrum, Örebro Universitet

2 Vid diagnos Glukoskontroll Nydiagnostiserad typ 2-diabetes, när kommer läkemedel in? ADA/EASD 2015/16 Hälsosam mat, viktkontroll, ökad fysisk aktivitet, diabetesutbildning Metformin + ett läkemedel till Metformin + två läkemedel till Metformin + injektionsläkemedel + Metformin om HbA1c 52 mmol/mol efter 3 månader Om HbA1c 52 mmol/mol efter 3 månader Om HbA1c 52 mmol/mol efter 3 månader Om HbA1c 52 mmol/mol efter 3 månader NICE 2015 Livstilsintervention Metformin + ett läkemedel till Metformin + två läkemedel till eller insulin Metformin +SU + GLP-1 + Metformin om HbA1c 48 mmol/mol efter 3-6 månader. Målnivå HbA1c 48 mmol/mol Första intensifiering om HbA1c 58 mmol/mol efter 3-6 månader. Målnivå HbA1c 53 mmol/mol Andra intensifiering Om trippelterapi om HbA1c 58 ej fungerar mmol/mol efter 3-6 månader. Målnivå HbA1c 53 mmol/mol

3 Diabetes Care januari 2015 Diabetes Care Januari 2016

4 Diabetes Care Januari 2016

5 2015

6 Typ 2-diabetes, en behandlingsalgoritm Hyperglykemi Hypertoni Dyslipedemi Livsstilsåtgärder, rökstopp Metformin Monoterapi ACE-i/ARB/BB/CBB/HTC** Statin* SU eller insulin NPH till natten måltidsinsulin tvåfasinsulin måltids- + NPH-insulin Kombinationsbehandling Vidare utredningar *** Akarbos DPP-4-hämmare GLP-1-analog Analogt basinsulin Glitazoner Meglitinider * I första hand generiskt simvastatin **Läkemedelsvalet styrs bl.a. av kontraindikationer, njurfunktion, hjärtsjukdom och förmån/rabatter. I vissa fall kan kombinationsbehandling vara indicerat redan från start. *** Dessa läkemedel ska betraktas som alternativa möjligheter när glukoskontroll inte uppnåtts med andra medel. Läkemedlen står således inte i någon inbördes rangordning Läkemedelsverket februari 2010

7 Kontraindikation er (njurfunktion t.ex.), hypoglykemi, viktuppgång andra biverkningar kan ändra valet och ordningen Modern behandling av typ 2 diabetes Kost Kostperioden tenderar att bli kortare, fysisk aktivitet (FaR) Förstahandsval Metformin Andrahandsval Sulfonureider och repaglinid - glipizid, glimepirid, Mindiab, Amaryl Novonorm Insulin Novomix, Humalog Mix, före måltid Insuhuman Basal, Insulatard, Humulin NPH, natt Vid hypoglykemier, Lantus, Levemir, Tresiba Tredjehandsval GLP1 analoger Byetta, Bydureon, Victoza, Lyxumia, Trulicity DPP4-hämmare Galvus, Januvia,Onglyza, Trajenta Pioglitazon Actos + kombination med MET (pioglitazon) Akarbos Glucobay SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana Jardiance NDR

8 Att förebygga diabeteskomplikationer. Riktlinjer 2015 Intensivbehandling för att sänka HbA 1c Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom. Övergripande behandlingsmål < 52 mmol/mol för typ 1- resp typ 2 diabetes Undvik HbA1c >70 mmol/mol stor risk för komplikationer 2015

9 Riktvärden för behandlingsmål som kan behöva modifieras beroende på individuell bedömning. HbA1c under 52 mmol/mol Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c- värden i eller nära normalområdet. 2015

10 Glukos Vikt Blodtryck LDL-kolesterol och TG HDL-kolesterol Sluta röka Välbefinnande Det idealiska diabetesläkemedlet Ringa biverkningar Evidensstyrka hög för viktiga effektmått

11 Glukoskontroll Nydiagnostiserad typ 2-diabetes, när kommer läkemedel in? Min personliga uppfattning Diagnos Riskskattning Livsstilsråd inklusive rökstopp Hög, överväg Metformin HbA1c-monitorering efter 2-3 månader HbA1c < 52 mmol/mol Fortsatt uppföljning (HbA1c-monitorering m m) HbA1c > 52 mmol/mol Sätt in Metformin (alt +beh) Fortsatt uppföljning

12 Metformin Förstahandsval om ej kontraindikationer Njurfunktion (risk vid lågt GFR - renal elimination av metformin) GI-biverkningar Tas till måltid Laktacidosrisk vid tillfällig njurfunktionsnedsättning (intorkning, akut sjukdom med feber, kontraströntgen) Patienten skall göra uppehåll vid risksituationer OBS Muntlig/skriftlig info Linjärt dos-respons-förhållande varför doser upp till 2000 mg per dygn bör eftersträvas. Högre doser ger obetydlig metabol förbättring och större risk för bieffekter Interfererar med absorptionen av vitamin B12 Leverns glukosproduktion Perifer insulinkänslighet P-glukos Viktneutral Aktiverar AMP-aktiverad proteinkinas (intracellulär energisensor) Ref: I n f o r m at i o n f r å n L ä k eme d e l s v e r k e t 1: 2 010

13 Diabetes Care Jun;34(6): Metformin Innan behandlingsstart bör estimerad glomerulär filtration (egfr) bestämmas och därefter följas regelbundet, minst en gång per år. Vid egfr ml/min kan behandling med Metformin fortsätta efter dosreducering, max 500 mg x 2 i den lägre delen av intervallet. Vid egfr < ml/min sätts Metformin ut.

14 Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney Disease: A Systematic Review Silvio E. Inzucchi, MD; Kasia J. Lipska, MD, MHS; Helen Mayo, MLS; Clifford J. Bailey, PhD; Darren K. McGuire, MD, MHSc JAMA. 2014;312(24): Conclusions and Relevance Available evidence supports cautious expansion of metformin use in patients with mild to moderate chronic kidney disease, as defined by estimated glomerular filtration rate, with appropriate dosage reductions and careful follow-up of kidney function. safely continued down to glomerular filtration rate (GFR) of 45 ml/min/1.73m 2 or even 30 ml/min/1.73 m 2

15 BMJ Open 2012;2:e

16

17 342 overweight were assigned intensive control (aiming for FPG below 6 mmol/l) with metformin. Treatment started with one 850 mg/per day, then 850 mg twice daily, and then 1700 mg in the morning and 850 mg with the evening meal (maximum dose=2550 mg). Nydiagnostiserade UKPDS EASD Barcelona 1998

18 (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death) 2008 Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) UKPDS results presented Mean (95%CI) Legacy Effect of Earlier Glucose Control Post-Trial Changes in HbA 1c

19 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes* Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2-diabetes metformin som monoterapi om det inte finns intolerans eller kontraindikationer erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, repaglinid eller sulfonureider som monoterapi. erbjuda personer med typ 2-diabetes repaglinid eller sulfonureider som tillägg till metformin 2015

20 Sulfonureider och repaglinid glipizid, Glimepirid, Mindiab, Amaryl Repaglinid Novonorm Andrahandsmedel Kan ge hypoglykemi (långdragen på grund av läkemedelsackumulation) Ökad hypoglykemirisk vid lågt HbA1c och hög ålder Viktuppgång Minskande användning Repaglinid kortverkande tas till måltid. Dosjusteras vid egfr < 30 ml/min och man bör överväga att sätta ut preparatet. Mindiab max 10 mg, Amaryl max 4 mg Stimulerar insulinfrisättning SUR 1 receptor på beta-cellen Stänger K (ATP) kanaler Depolariserar beta-cellen Kalcium flödar in och stimulerar insulinfrisättning (Glibenklamid aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna, hypoglykemirisk. Ej subvention vid nyinsättning)

21 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes* Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP-4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin. 2015

22 Inkretinläkemedel, GLP-1-analoger Produceras av tunntarmens L-celler exenatid (Byetta )* 2 injektioner/dag* (á 10 mikrogram) exenatid (Bydureon )** 1 injektion/vecka *Kort- **Långverkande liraglutid (Victoza )** 1 injektion/dag (1,2 mg,1,8 mg) lixisenatid (Lyxumia )* 1 injektion/dag (20 mikrogram) Kardiovaskulära säkerhetsdata 2015, studien ELIXA "Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome som visade neutral effekt dulaglutid (Trulicity )** 1 injektion/vecka Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368:

23 Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368:

24 3 december 2015 Medelskillnad 0,3 %-enheter Kardiovaskulär säkerhet

25 Inkretinläkemedel, DPP4-hämmare sitagliptin (Januvia ) längst klinisk erfarenhet, dosjustering vid nedsatt njurfunktion ned till ESRD (end-stage renal diseas) säkerhetsdata- TECO 2015 Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin Neutral effekt på kardiovaskulära händelser saxagliptin (Onglyza ) Säkerhetsdata 2013, neutral effekt på kardiovaskulära händelser. Fler patienter med saxagliptin jämfört med placebo behandling fick dock sjukhusvård för hjärtsvikt, 3,5 mot 2,8 % linagliptin (Trajenta ) ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion vildaglipin (Galvus ) två-dos, sällsynta fall av leverdysfunktion Drucker DJ, Nauck MA. Lancet 2006; 368:

26 DPP4-hämmare vs metformin och SU meta-analys Metformin något bättre -1,7 mmol/mol SU något bättre -0,7 mmol/mol Karagiannis T et al. BMJ Mar 12;344:e1369. doi: /bmj.e1369.

27 Saxagliptin Kardiovaskulär säkerhet Alogliptin Vipidia SAVOR-TIMI and EXAMINE trials The Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR) Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) N Engl J Med

28 Current use: 2.24 [95% CI, ]) Recent use past 30 days and less than 2 years 2.01 [ ] After adjusting for available confounders and metformin hydrochloride use JAMA Intern Med. Published online February 25, doi: /jamainternmed

29 GLP-1 - sammanfattning Stimulerar insulins frisättning och proinsulinsyntes Hämmar glukagonfrisättning Långsammare ventrikeltömning (illamående) Aptitnedsättning(CNS-effekt) (viktnedgång) Försöksdjur Beta-celltillväxt Hämmar programmerad celldöd (apoptos) Endotelfunktion Hjärtfunktion Frågetecken (svaga signaler) Pankreatit Tyreoidea-, pancreascancer

30 LMK Region Örebro Län GLP-1-analoger och DPP4-hämmare Vid insättning gör tidig, 8 10 veckor, uppföljning, erfarenhet? Man bör vidare efter 3 6 månader utvärdera om behandlingen haft avsedd effekt, i annat fall sätta ut läkemedlet. Rimligt är att HbA1c minskat minst 10 mmol/mol med GLP-1- analogerna och 6 mmol/mol med DPP-4-hämmarna senast 6 månader efter behandlingsstart. För GLP-1-analogerna bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.

31 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Glukossänkande läkemedel vid typ 2- diabetes -Ny Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin erbjuda personer med typ 2-diabetes SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin. 2015

32 Alfa-glukosidashämmare, Glucobay Verkningsmekanismer akarbos hämmar det enzym, alfaglukosidas, som katalyserar nedbrytningen av polysackarider till absorberbara monosackarider i proximala tunntarmen. akarbosintag före måltid leder till ett förlångsammat och minskat glukosupptag och därmed lägre blodglukosnivåer efter måltid. gastrointestinala biverkningar är vanliga därför skall man starta med låg dos. mindre HbA1c-sänkande effekt, 5-8 mmol/mol i intention to treat 2,2 mmol/mol

33 0,2 % lägre HbA1c i intention to treat analys Acarbose Diabetes Care Juni 1999

34 Pioglitazon Transkriptionsfaktoragonist aktiverar 150 olika gener Effekter P-glukos BT HDL-kol TG LDL-kol Biverkningar Kraftig viktuppgång Hjärtsvikt Vätskeretention/Hemodilution Perifera frakturer, kvinnor Makulaödem Ökad risk för urinblåsecancer (liten riskökning) PROactive- prospective pioglitazone clinical trial in macrovascular events Sekundärt utfall HR=0 84 (95% CI )

35 Hämning av Sodium-Glucose Cotransporter 2 (SGLT2) Hämmar reabsorption av glukos i proximala tubuli Phlorizin och familjär renal glukosuri ledde in på spåret Dapagliflozin (Forxiga ) Cardiovasc Drugs Ther (2014) 28: Canagliflozin (Invokana ) Empagliflozin (Jardiance ) (Kardiovaskulär säkerhet) Remogliflozin Sergigliflozin Etc etc

36 SGLT2 - fortsättning Sänker HbA1c i monoterapi och i kombination med de flesta glukossänkande läkemedel inklusive insulin, och är godkänt som monoterapi vid kontraindikationer för metformin och i övrigt i kombination med andra antidiabetika. I läkemedelsförmånen gäller enbart tillägg till metformin (TLV) (lika för Invokana och Jardiance ) Den glukossänkande effekten är jämförbar med glipizid och metformin Sänker vikt och systoliskt blodtryck (2-3 kg och 2-3 mm Hg) Vid intorkning, hypotension och elektrolytrubbningar kan den polyuriska effekten utgöra en säkerhetsrisk. I kliniska studier finns en övervikt för cancer i urinblåsa och bröst, en obalans som utreds men ej hindrat godkännande i Europa Region Örebro Län Läkemedlen kan vara ett alternativ för patienter som inte vill eller kan ta insulin eller GLP1-analoger. Vid förskrivning bör uppföljning ske inom 3 6 månader och har inte avsedd HbA1c-sänkning på minst 5,2 mmol/mol uppnåtts bör behandlingen avslutas.

37 SGLT2-hämmare Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inledde i Juni 2015 en granskning SGLT2-hämmare. Syftet med granskningen är att utvärdera risken för diabetesketoacidos, ett allvarligt tillstånd som kan utvecklas då insulinnivåerna är för låga. Diabetesketoacidos är vanligast hos personer med typ 1-diabetes, men förekommer även vid typ 2-diabetes. Under samma tidpunkt beslutade läkemedelsmyndigheten FDA i USA utöka varningen om risk för benbrott för patienter som behandlas med kanagliflozin då nya uppgifter hade kommit om att benfrakturer kan uppstå redan efter 12 veckors behandling med läkemedlet. Även riskvarning för pyelonefrit.

38 EMPA-REG OUTCOME To examine the long-term effects of empagliflozin versus placebo, in addition to standard of care, on CV morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes and high risk of CV events NEJM September 17, 2015DOI: /NEJMoa Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes

39 Baseline characteristics 65 mmol/mol Glucose-lowering medication* Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6) >5 to (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2) > (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3) Metformin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4) Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8) Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9) Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with 1 dose of study drug Age, years 63.2 (8.8) 63.0 (8.6) 63.2 (8.6) Male 1680 (72.0) 1653 (70.5) 1683 (71.9) *Medication taken alone or in combination **Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=

40 Baseline characteristics Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Body mass index, kg/m (5.2) 30.6 (5.2) 30.6 (5.3) Weight, kg 86.6 (19.1) 85.9 (18.8) 86.5 (19.0) Waist circumference, cm (14.0) (13.7) (13.7) Systolic blood pressure, mmhg (17.2) (16.8) (17.0) Diastolic blood pressure, mmhg 76.8 (10.1) 76.6 (9.8) 76.6 (9.7) Heart rate, bpm* 70.7 (0.2) 71.0 (0.2) 70.5 (0.2) 2,2 mmol/l LDL cholesterol, mg/dl 84.9 (35.3) 86.3 (36.7) 85.5 (35.2) HDL cholesterol, mg/dl 44.0 (11.3) 44.7 (12.0) 44.5 (11.8) egfr, ml/min/1.73m 2 (MDRD) 73.8 (21.1) 74.3 (21.8) 74.0 (21.4) 90 ml/min/1.73m (20.9%) 519 (22.1%) 531 (22.7%) 60 to <90 ml/min/1.73m (53.1%) 1221 (52.1%) 1204 (51.4%) <60 ml/min/1.73m (26.0%) 605 (25.8%) 607 (25.9%) Data are n (%) or mean (SD) in patients treated with 1 dose of study drug *Mean (SE). LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein; egfr, estimated glomerular filtration rate; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease equation 40

41 Baseline characteristics Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery disease 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in patients treated with 1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query cardiac failure 41

42 Primary outcome: 3-point MACE HR 0.86 (95.02% CI 0.74, 0.99) p=0.0382* Cumulative incidence function. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio. * Two-sided tests for superiority were conducted (statistical significance was indicated if p ) 42

43 CV death, MI and stroke Patients with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p-value 3-point MACE 490/ / (0.74, 0.99)* CV death 172/ / (0.49, 0.77) < Non-fatal MI 213/ / (0.70, 1.09) Non-fatal stroke 150/ / (0.92, 1.67) ,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard ratio; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction 43

44 Conclusion In patients with type 2 diabetes and high cardiovascular risk, empagliflozin reduced heart failure hospitalization and cardiovascular death, with a consistent benefit in patients with and without baseline heart failure. Tid till första sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller cvd död Tid till första sjukhusinläggning oavsett orsak

45 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Hälso- och sjukvården bör erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi. erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier. 2015

46 Att följa och kontrollera blodglukosnivån Insulinbehandling vid typ 2-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården kan erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll där insulin glargin som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi. 2015

47 Moderna insulinregimer vid typ 2 diabetes Morgon (7-8) Lunch (11-13) Middag (17-18) Kväll(21-23) Evidensbaserade regimer Metformin eller SU+metformin NPH* Tvåfasinsulin (Tvåfasinsulin eller kort analog) Tvåfasinsulin Kort (analog) Kort (analog) Kort (analog) NPH* Övriga improviserade, skräddarsydda regimer Tvåfasinsulin Kort (analog) NPH* *Vid nattlig hypoglykemi: Glargin/detemir Vid nattlig hypoglykemi med glargin- ge injektionen tidigare på dagen. I sista hand degludec

48 Insulinstart - typ 2-diabetes Insulininställning i öppen eller sluten vård (dagvård, sällsynt) Patientens ålder och möjlighet att medverka är vägledande Många behöver en stor dos (insulinresistenta) Fasteglukos mål om man väljer nattinsulin, annars glukoskurva Mål: Faste-glukos 5-7 mmol/l; Börja med 12 E (obesitas och högt HbA1c E). Öka 2 E åt gången Inte bråttom att öka doser

49 Insulinbehandling i praktiken Vanligaste dosintervall: E/kg Dosen förändras oftast på grund av förändrad insulinkänslighet. Dosen också beroende av endogen insulin-produktion (som vid remission av T1DM). Insulin Typ 1-diabetes substitutionsterapi Typ 2-diabetes glukossänkande läkemedel

50 Några vanliga problem Hypoglykemi allmänt För lågt HbA1c (minska insulin/annan behandling), byte av insulinsort, tidpunkt för injektionen kan förskjutas, frekvent glukosmätning Hypoglykemi natt Långverkande insulinanalog i stället för NPHinsulin, förskjut kvällsdosen basinsulin till kvällsmål, morgon, lunch Hypoglykemi nära efter måltid Långsammare ventrikeltömning pga autonom neuropati. Tag måltidsinsulin när du ätit upp Hyperglykemi före frukost Oftast för litet insulin, enstaka fall rekyl på grund av nattlig hypoglykemi. Måste i så fall verifieras

51 Individualisering av behandling vid typ 2-diabetes Effektivitet* Läkemedel Hypoglykemi Vikt Viktiga biverkningar Kostnad Metformin Hög Låg risk Neutral GI/laktacidos Låg SUrepaglinid DPP4- hämmare GLP-1 agonist Pioglitazon SGLT2- hämmare Metformin + kombinerat med glitazon/dpp4/sglt2 Hög Ökad risk Ökning Hypoglykemi Låg Intermediär Låg risk Neutral Ovanliga Hög Hög Låg risk Minskar Gastrointestinala Hög Hög Låg risk Ökning Ödem, hjärtsvikt Medel Intermediär Låg risk Minskar något Genitala, intorkning Hög Insulin Högst Hög risk Ökning Hypoglykemi Variabel