T6 läkarlinjen Lund/Malmö

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "T6 läkarlinjen Lund/Malmö"

Adam Magnusson
för 8 år sedan
Visningar:

1 T6 läkarlinjen Lund/Malmö

2 Hypothyreos behandlas med levotyroxin Levaxin och Euthyrox Är natriumsaltet av T4 Doseras efter provtagning, framför allt TSH Vid provtagning av T4 analyseras också levotyroxin Biologisk halveringstid är 6-7 dagar Biverkningar finns egentligen inte, är det kroppsegna hormonet

provtagning av T4 analyseras också levotyroxin Biologisk

3 Överproduktion av T3 och T4 från sköldkörteln, hyperthyreos, kan behandlas medicinskt. Tiamazol = Thacapzol Propyltiouracil = Tiotil Båda används Båda har en allvarlig biverkan: neutropeni. Alla patienter som tar dessa mediciner bör frikostigt ta prov för analys av neutrofiler vid feber för att utesluta neutropen feber, vilket kräver intravenös antibiotikabehandling

4 Alla hormonaxlar kan ersättas vid brist Kortisolaxel: Vanligtvis Hydrokortison. Kortverkande kortison Thyreoidea-axel: Levotyronin Könshormoner: Testosteron, östrogen och progesteron finns alla i flera beredningsformer Tillväxthormon: injektionsberedningar

5 Grundbehandling med kalk och D-vitamin finns i flera former: Ideos, CalcichewD3, Kalcipos-D etc Bisfosfonater (Alendronat=Fosamax, Risedronat=Optinate ) hämmar osteoklaster, vilket ger starkare ben. Tas som veckotablett, en hel del regler kring intag. Gastrointestinala biverkningar Bisfosfonat som årlig intravenös infusion; zoledronsyra=aclasta. Inga g-i-biverkningar Finns ytterligare några preparat som är nyare och ännu inte används i lika stor utsträckning

Tas som veckotablett, en hel del regler kring intag.

6 Typ 2 diabetes Glukossänkande behandling Blodfettssänkande behandling Blodtrycksbehandling

7 Typ 2 diabetes Glukossänkande behandling Blodfettssänkande behandling Blodtrycksbehandling

8 Typ 2 diabetes

9 Ökar insulinkänsligheten sannolikt mest via lever, men även skelettmuskulatur Tidigare känt AMPK (AMP-activated protein kinase), men även på mitokondriell nivå i levern (hämning av glycerofosfat-dehydrogenas). Använt många år innan verkningsmekanism kartlades Lever: Minskad glukoneogenes Skelettmuskulatur: ökad insulinkänslighet CNS: Aptithämmande? Fördröjer glukosupptag från tarm (ev GLP-1- medierat)

10 Ingen hypoglykemi, då den ej stimulerar insulinsekretion Viktneutral Ges framför allt till patienter med övervikt eller obesitas Insättes med 500 mg, dosökning ca 1 tablett/vecka till rekommenderad dos 2 g (2x2) Halveringstid ca 5 timmar. Sänker HbA1c med 5-20 mmol/mol

obesitas Insättes med 500 mg, dosökning ca 1 tablett/vecka till

11 Till största delen gastrointestinala biverkningar Leverpåverkan ovanlig biverkan. Kan ge laktacidos vid sänkt njurfunktion eller intorkning och bör i så fall sättas ut. Patienter ska informeras om uppehåll vid feber, gastroenterit, kontraströntgen Inga negativa långtidseffekter. Mycket god evidens för bra långtidseffekter avseende diabetes, relativt ofarligt preparat, och billigt. Således förstahandsbehandling till patienter med typ 2 diabetes (efter livsstilsbehandling)

Patienter ska informeras om uppehåll vid feber, gastroenterit, kontraströntgen Inga negativa långtidseffekter.

12 Glucose Ach CCK GRP GLUT-2 GRP G PIP 2 ATP/ADP ratio Glucose metabolism PLC G SUR closure DAG PLD depol. K + IP 3 ER Ca 2+ [Ca 2+ ] cyt PKC Ca 2+ INSULIN depol. camp ATP PKA Na + AC AA G PLA 2 G VIP GLP-1 Glucagon CCK VIP=vasoactive intestinal peptide GLP-1 = Glucagon-like peptide 1 Ach = Acetylkolin CCK = Cholecysto kinin GRP = Gastrin releasing peptide

camp ATP PKA Na + AC AA G PLA 2 G VIP GLP-1 Glucagon CCK VIP=vasoactive intestinal

13 Glucose Ach CCK GRP GLUT-2 GRP G PIP 2 ATP/ADP ratio Glucose metabolism PLC G SUR closure DAG PLD depol. K + IP 3 ER Ca 2+ [Ca 2+ ] cyt PKC Ca 2+ INSULIN depol. camp ATP PKA Na + AC AA G PLA 2 G VIP GLP-1 Glucagon CCK VIP=vasoactive intestinal peptide GLP-1 = Glucagon-like peptide 1 Ach = Acetylkolin CCK = Cholecysto kinin GRP = Gastrin releasing peptide

14 Kemist Marcel Janbon studerade antibiotika mot tyfoidfeber på 40-talet när han upptäckte att blodsockernivåer sjönk Frisätter insulin från beta-cellerna i pankreas kontinuerligt, ofysiologiskt Kräver kvarvarande beta-cellsmassa

blodsockernivåer sjönk Frisätter insulin från

15 Glipizid (Mindiab ), glimepirid (Amaryl ) och glibenklamid (Daonil ) Glibenklamid aktiva metaboliter och rekommenderas därför ej (än mer långverkande och risk för hypoglykemier) Tas en gång dagligen, biologisk effekt kvarstår minst 24 timmar Repaglinid (NovoNorm ) kortverkande variant som tas till måltid Billigt Sänker HbA1c likvärdigt med metformin Ger viktuppgång, som stor negativ konsekvens Kan ge hypoglykemier

effekt kvarstår minst 24 timmar Repaglinid (NovoNorm ) kortverkande variant som tas till måltid Billigt

17 Peroralt intaget glukos ger en större insulinfrisättning än en lika stor glukosmängd injicerad intravenöst Elrick et al. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1964; 24:

18 Plasma glukos (mmol/l) Insulin (mu/l) Plasma-glukos Insulinsvar Inkretineffekt Tid (min) Glukos per os (50 g) Tid (min) Intravenös glukosinfusion Glukos som ges per os ger ett större insulinsvar än glukos som ges intravenöst Detta insulinsvar är minskat hos patienter med typ 2 diabetes Nauck et al. Diabetologia 1986;29:46 52, healthy volunteers (n=8)

Glukos som ges per os ger ett större insulinsvar än glukos som ges intravenöst Detta insulinsvar är

19 Glucagon-like peptide 1 = GLP-1 Gastrin inhibitory peptide = Glucosedependent Insulinotropic polypeptide = GIP Hos människa visade dock studier att GIP endast hade marginell effekt på postprandiell insulinsekretion

= GIP Hos människa visade dock studier att GIP endast

20 Produceras genom klyvning av preproglucagon PANCREATIC A-CELLS GRPP GLUCAGON * MPGF NH 2 - GRPP GLUCAGON * GLP-1 ** GLP COOH GLICENTIN GLP-1(1-37) ** GLP-2 GRPP OXYNTOMODULIN GLP-1(7-37) INTESTINAL L-CELLS

GLUCAGON * GLP-1 ** GLP-2 64 69 111 123 -COOH GLICENTIN

21 Dubbel immunohistokemisk färgning för DPP-4 (röd) i blodkärl och GLP-1 (gulgrön) i L-celler i ileum (human vävnad)

22 His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Består av 31 aminosyror Produceras i L-celler i gastrointestinaltrakten och i neuron i centrala nervsystemet (framför allt hypothalamus) Utsöndras från Lceller: Val Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Glu Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Arg Gly * stimulering av NaCl och glukos * via nervstimulering (bl a Ach)

24 Glucose Ach CCK GRP GLUT-2 GRP G PIP 2 ATP/ADP ratio Glucose metabolism PLC G SUR closure DAG PLD depol. K + IP 3 ER Ca 2+ [Ca 2+ ] cyt PKC Ca 2+ INSULIN depol. camp ATP PKA Na + AC AA G PLA 2 G VIP GLP-1 Glucagon CCK Effekten på adenylatcyklas, vilket ger ökade cykliskt AMP-nivåer är glukosberoende, vilket gör att GLP-1 ej kan frisätta insulin vid låga blodsockernivåer

25 Stimulerar insulinsekretion från beta-celler Hämmar glukagonsekretion både direkt på alfa-celler, men även via ökad frisättning av somatostatin från delta-celler Minskad glukagonfrisättning leder till hämmad glukoneogenes i levern och bidrar signifikant till GLP-1s blodsockersänkande effekt.

26 Förlångsammar magsäckstömning Hämmar aptiten via direkteffekt på aptitcentrum i hypothalamus Ökad utsöndring av Na i njuren, vilket medför ökad diures, och då sänkt blodtryck Ej kliniskt verifierade effekter: Ger mer effektivt hjärtmuskelarbete Positiva effekter på koagulation Möjligtvis långtidseffekt med minskad beta-cellsdöd? Murphy and Blooom, Nature (444), 2006

27 GLP-1- receptoragonister DPP-4 inhibitorer Byetta Bydureon Exenatide Exenatide based therapy Victoza Liraglutid Human GLP-1 analog Galvus Vildagliptin Eucreas Vildagliptin+Metformin Januvia Sitagliptin Janumet Sitagliptin+Metformin Onglyza Saxagliptin

28 Exenatid (Byetta, Bydureon ) Liraglutide (Victoza ) Ges som sc injektion Överväg som tillägg till Metformin vid BMI 35 och HbA1c 63 mmol/mol Uppföljning: mål ned minst 3 % och Hba1c ned minst 10 mmol/mol på 6 månader Ofta gastrointestinala biverkningar initialt, som dock oftast är övergående (berätta för patienter så tolereras de bättre) Saknas långtidsdata

29 Parameter DPP-IVhämmare (tablett) GLP-1-analog (injektion) HbA1c Sänker 0,6-1 %-enhet 1-1,5 %-enhet Blodtryck Ingen effekt Sänker 2-5 mmhg Vikt Viktneutrala Viktnedgång Hypoglykemier Inga Inga Biverkningar Tolereras väl Urinvägsinfektioner Långtidseffekter?? Pankreatit?? Illamående, men övergående?? Pankreatit? C-cellscancer?

30 Hämmar spjälkning av disackarider i tarmen Ska tas till måltid Tolereras sällan på grund av gastrointestinala biverkningar, och därmed begränsad användning Långsam upptitrering och undvikande av snabba kolhydrater ger bättre tolerans

31 PPAR-ɣ-agonister (peroxisome proliferator activated receptor) Förbättrar glukostolerans och insulinkänslighet Flera andra effekter i kroppen Vätskeretention Initialt lovande preparat, men långtidsdata visadde ökad morbiditet och mortalitet orsakat av kardiovaskulär sjukdom (hjärtsvikt)

32 Nu endast pioglitazon (Actos ) Rekommenderas inte som nyinsättning Kontraindicerat vid hjärtsvikt. Försiktighet vid kombination med insulin, då insulin också är vätskeretinerande Finns även rapporterat att kunna ge endokrin oftalmopati och blåscancer

34 Helt nya preparat Dapagliflozin (Forxiga ) enda preparatet hittills i Sverige Har endast effekt på urinsidan i njurtubuli Måste har GFR >60 ml/min för att fungera Inga receptorer på andra ställen i kroppen Ökad frekvens urinvägsinfektioner, men inga allvarliga biverkningar Sänker HbA1c 5-10 mmol/mol Endast typ 2 i nuläget, men säkert typ 1 senare Långtidsdata saknas, dyrt preparat

36 Analogt snabbinsulin NPH-insulin Lantus/Levemir Tresiba

Basinsulin NPH-insulin: Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal Insulinanalog: Lantus, Levemir Nytt ultralångverkande: Tresiba Måltidsinsulin

37 Basinsulin NPH-insulin: Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal Insulinanalog: Lantus, Levemir Nytt ultralångverkande: Tresiba Måltidsinsulin (snabbinsulin) Apidra, Humalog, Novorapid (insulinanaloger) Äldre (verkningstid mellan NPH och snabb: Actrapid (endast begränsad användning idag)

38 Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 NovoMix30 Ges vanligen före frukost och före kvällsmat

39 Insulinpennor Bas och snabb Insulinpump Innehåller bara snabbinsulin

40 Interval weight change (kg) SU Kortverkande SU Glitazoner Insulin DPP-4- hämmare Metformin GPL-1- receptoragonist Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:

Relevanta dokument

Blodsockersänkande läkemedel

Blodsockersänkande läkemedel Luleå 141203 Marianne Gjörup Livsstilsförändring Livsstilsförändring: basen för all diabetesbehandling Råd om livsstilsförändringar bör utgå från patientens situation och speciella