Insulin vid typ 2 diabetes

Transkript

1 Insulin vid typ 2 diabetes Bodil Eckert, överläkare Endokrinmottagningen SUS Lund Gun Olsson, diabetessjuksköterska Lasarettet Trelleborg Läkemedel i Skåne

2 Vem/vilka bör ha insulin nu? 1. Gerda 88 år kreatinin 130, BMI 20, HbA1c 80, diabetes ca 25 år 2. Johan 50 år kreatinin 80, BMI 38, HbA1c 65, diabetes ca 5 år 3. Karin 40 år Kreatinin 60, BMI 24, HbA1c 90, nydebuterad 4. Elsa 60 år Kreatinin 50, BMI 26, polymyalgia rheumatika HbA1c 65 innan kortison sätts in

3 Vem/vilka bör ha insulin nu? 1. Gerda 88 år Ja kreatinin 130, BMI 20, HbA1c 80, diabetes ca 25 år 2. Johan 50 år Nej kreatinin 80, BMI 38, HbA1c 65, diabetes ca 5 år 3. Karin 40 år Ja Kreatinin 60, BMI 24, HbA1c 90, nydebuterad 4. Elsa 60 år Ja Kreatinin 50, BMI 26, polymyalgia rheumatika HbA1c 65 innan kortison sätts in

4 Gerda 88 år Äldreboende, demens Äter ibland mycket dåligt Högt kreatinin (130) Ofta UVI HbA1c 80 Mål för behandlingen? Vilken sorts insulin?

5 skl.se

6 Gerda 88 år Äldreboende, demens Äter ibland mycket dåligt Högt kreatinin (130) Ofta UVI HbA1c 80 Mål för behandlingen? Vilken sorts insulin? Mät P-glukos Före frukost, före kvällsmat och till natten Starta med NPH-insulin 1-2 ggr per dygn Undvik snabbinsulin

7 NPH-insulin 1. Humulin NPH 2. Insuman Basal är billigast 3. Insulatard Går att byta mellan de olika NPH-insulinerna utan att ändra dosen Vilket P-glukos ska vi sträva efter för Gerda? Vi föreslår 8-15 mmol/l Enstaka toppar mot 20 mmol/l gör inget Startdos 4-6 E

8 Finns att hämta från Vårdgivare i Skåne

9 Finns det alternativ till insulin? Möjligen kan DPP-4-hämmare sättas in Tablett Hämmar nedbrytning av GLP-1 som i sin tur ökar frisättning av insulin minskar frisättning av glukagon Doseras efter njurfunktion

10 Gerda Var uppmärksam på symtom som kan bero på hypoglykemi Kontrollera P-glukos vid misstanke om hypoglykemi. Viktigare att mäta P-glukos vid misstänkt hypoglykemi än när man tror att P-glukos är högt

11 DEN VIKTIGA MATEN är en broschyr framtagen för äldre personer, personer som har liten aptit eller ofrivilligt ga tt ner i vikt. Finns både att beställa som broschyr och att ladda ner.

12 När ska annat insulin övervägas? Om Gerda får nattlig hypoglykemi och vi tror att hon behöver insulin till natten kan Långverkande analoginsulin provas Glargin = Abasaglar Biosimilar till Lantus Förfylld penna KwikPen Ampuller till HumaPen

13 Johan 50 år HbA1c 65 mmol/mol Vilket medelglukosvärde motsvarar det? 1. 8 mmol/l mmol/l mmol/l

14 Johan 50 år HbA1c 65 mmol/mol Vilket medelglukosvärde motsvarar det? 1. 8 mmol/l mmol/l mmol/l

15 Johan 50 år Metformin 1 g F-glukos ca 5 mmol/l, stiger under dagen till mmol/l BMI 38 Har behandling för högt blodtryck och höga blodfetter Normalt arbetsprov

16 Johan, innan medicineringen förändras Kom ihåg kost/motion anamnes problemsökning Kostråd/besök dietist i primärvård Motivation till livsstilsförändring Viktigt före behandlingsförändring förebygga viktuppgång Vikten med glukosprofiler

17 Bra mat vid typ 2-diabetes broschyr. Vårdgivare kan köpa broschyren från Mediq (art. nr 15584). Kostar 35 kr/st vid beställning om 20 ex.

18 skl.se

19 Johan Steg 2 i medicinska behandlingen SU = Glipizid = Mindiab Billigt, beprövat Tröttar ev ut de insulinproducerande cellerna Eventuellt DPP-4-hämmare Galvus, Januvia, Onglyza, Trajenta Eventuellt GLP-1-receptoragonist Victoza, Bydureon, Trulicity, Lyxumia

20 Blodsockret stiger med åren kontrollgrupp intensivgrupp

21 Johans kusin Lennart 55 år Diabetes i 10 år (5 år mer än Johan) Metformin 1 g (Samma dos som Johan) F-glukos ca 7-10mmol/L, stiger under dagen till mmol/l HbA1c 70 mmol/mol BMI 38 Har behandling för högt blodtryck och höga blodfetter Normalt arbetsprov Här är insulin lämpligt Varför?

22 Varför insulin till Lennart? 1. Så pass högt HbA1c 2. Det är lika bra att börja för han ska ha det förr eller senare 3. Han har så högt Faste-glukos

23 Varför insulin till Lennart? 1. Så pass högt HbA1c 2. Det är lika bra att börja för han ska ha det förr eller senare 3. Han har så högt Faste-glukos Pga insulinresistens i levern bryts glykogen ned till glukos och utsöndras hela natten När han får mer insulin i blodet minskar levern sin utsöndring av glukos

24 Lennart 55 år NPH- insulin oftast perfekt för denna typ av patienter Tas kl 22 och motverkar leverns nybildning av glukos Faste-glukos blir lägre och därmed lägre värden under dagen Starta med ca 10 E och låt patienten titrera upp dosen till ex faste-glukos 4-6 mmol/l

25 Om att börja med insulin Vi kan alltid prova Insulinpenna utifrån patientens behov Flergångspenna Kort kanyl, 4-6 mm Tidpunkt Injektionsområde

26 Injektionsområde Snabbverkande Medellångverkande Mixinsulin Ur Bakgrundsmaterial till Skånelistan

27

28 Lennart några år senare HbA1c Dosen NPH-insulin tn har fått ökas Fortfarande acceptabla faste-glukos men på tok för höga värden under dagen

29 Lennart Har han mest av insulinbrist eller insulinresistens? Man kan få hjälp av att mäta c-peptid Om slutsatsen blir att insulinresistens överväger är det värt att prova GLP-1-receptoragonist Byetta ges 2 ggr per dag Bydureon ges en gång per vecka Lyxumia ges en gång per dag Trulicity ges en gång per vecka Victoza ges en gång per dag

30 Lennart Victoza har ingen bra effekt på P-glukos DPP-4-hämmare (Januvia, Onglyza, Galvus, Trajenta) lönar det sig inte att prova SGLT-2- hämmare kan provas Om Lennart haft etablerad hjärt-kärlsjukdom hade Jardiance satts in Nu kan Forxiga, Invokana eller Jardiance provas

31 Lennart Forxiga 10 mg x 1 sattes in HbA1c sjunker på 3 månader Inte tillräcklig effekt Nu måste vi ge insulin även på dagen

32 Lämplig insulinregim Fortsätta med NPH-insulin (Insuman Basal tn) eller Sätta in snabbinsulin före måltiderna Apidra Humalog Novorapid Likvärda och lika bra pennor. Låt patientens behov och ev priset styra Vilken dos? Starta med 4-8 E före måltiderna

33 Förfylld penna kontra flergångspenna med ampuller Penna till ampuller har garanti i 4-6 år Finns flergångspenna med minne Just nu bara Novorapid En ask med ampuller tar betydligt mindre plats än en ask med förfyllda pennor Möjlighet att ge ½ enheter Miljövänligare

34 Humalog 200E/ml Praktiskt för patienter med höga doser måltidsinsulinmindre volym att injicera Vid dygnsdos 20 E /dygn blir Humalog 200 E/ml billigast Finns bara i förfylld penna Doserad i E, alltså inga problem vid doseringen

35

36 Lennarts P-glukos förbättras Vad är inte bra med denna P-glukoskurva? 1. För höga värden efter måltid 2. För låga värden på natten

37 Lennarts P-glukos förbättras Vad är inte bra med denna P-glukoskurva? 1. För höga värden efter måltid 2. För låga värden på natten

38 Lennarts P-glukos förbättras Men han har för låga värden nattetid Därför byte av Insuman Basal till Glargin Abasaglar ampull till HumaPen eller förfylld KwikPen

39 Lennart 5 år senare Ständigt högt P-glukos Samma livsstil Något ökande vikt Vad göra?

40 Lennart 5 år senare Kontroll av injektionsställena på buken visar lipohypertrofi

41 Lipohypertrofi Injektion i fettknölar Långsammare upptag av insulin Sämre upptag av insulin Oregelbundet upptag av insulin Svängande blodsocker

42 Åtgärder för att undvika lipohypotrofi Variera injektionsställe Byt kanyl vid varje injektion Undvik att sticka i fettkuddarna

43 Lennart Bättre dagtid men för lågt på natten Dosen Abasaglar minskades men det räckte inte Tresiba sattes in Lång duration Jämn effekt Tar 2-3 dygn till steady state Större flexibilitet för injektionstidpunkt Finns även i 200E/ml

44 Tresiba (insulin degludec) Analogt snabbinsulin NPH-insulin Lantus/Levemir Tresiba

45 Karin 40 år Kreatinin 60 BMI 24 HbA1c 90 Nydebuterad, gått ned i vikt Kan ha typ 1 diabetes Bör hon läggas in?

46 Karin 40 år Inläggning bestäms av Allmäntillstånd Acidos Möjlighet till tät uppföljning hos diabetessjuksköterska Platstillgången medverkar också

47 Karin 40 år Provtagning förutom HbA1c 1. C-peptid 2. P-glukos 3. GAD-antikroppar 4. U-albumin/kreatinin index Vilket labvärde säger mest om behovet av insulin?

48 Karin 40 år Provtagning förutom HbA1c 1. C-peptid 2. P-glukos 3. GAD-antikroppar 4. U-albumin/kreatinin index Vilket labvärde säger mest om behovet av insulin?

49 Karin, behandling Flerdosbehandling NPH-insulin till natten. Starta med 6-10 E Snabbinsulin till måltiderna. Starta med 2-4 E Inget fel att också smyga in Metformin Om det visar sig att hon har typ 1 diabetes eller det är oklart remiss till specialistklinik

50 Karin och blodsockertestning Hur ofta bör hon mäta P-glukos? 1. 4 ggr per dag 2. 7 ggr per dag, dvs före och efter mat och till natten 3. Morgon och kväll

51 Karin och blodsockertestning Hur ofta bör hon mäta P-glukos 1. 4 ggr per dag 2. 7 ggr per dag, dvs före och efter mat och till natten 3. Morgon och kväll

52 Blodsocker Blodsocker Kolhydraträkning Kolhydraträkning gör det lättare att anpassa dosen till måltiden måltid Väl anpassad insulindos måltid För liten insulindos 2 mmol/l 2 mmol/l Tid (tim) Tid (tim)

53 Kolhydratkvot 500 regeln 500 /total daglig dos= antal gram kolhydrater/1e insulin Har patienten totalt 50E insulin 1E måltidsinsulin till 10 g kolhydrater

54 Korrigeringsbolus 100 regeln 100 /total daglig dos = antal mmol som blodsockret sänks av 1 enhet måltidsnsulin Total daglig dos=50 E 1 enhet måltidsinsulin sänker blodsockret 2 mmol

55 Elsa Kreatinin 50, BMI 26, polymyalgia rheumatika HbA1c 65 innan kortison sätts in Mixinsulin före frukost och lunch brukar fungera bra Alternativt NPH-insulin på morgonen Starta med 8-10 E Följ med vid ändring av kortisondosen

56 Bra länkar för undervisning Diabeteshandboken Problemorienterad uppslagsbok skl.se Webutbildning för omva rdnadspersonal i kommunen diabetes och äldre Diabetesappar.se Medicininstruktioner.se Instruktionsfilm om injektionsteknik

57 Summering Mål för HbA1c: Anpassas individuellt. Kort duration lågt HbA1c Hos mycket gamla patienter bör fokus ligga på att patienten ska må bra och ha god livskvalitet. Blodsockerkurva: Glukosprofilen visar rätt behandling Insulinbehandling: Anpassning efter individ, livsstil, hälsotillstånd Tänk på att även gamla kan ha typ 1 diabetes

58 TACK FÖR OSS