(ref 3,5-8,8 x10 9 /L) (ref x10 9 /L) S-kortisol kl 08 efter 1 mg dexametasonhämningstest: 332 nmol/l, P-ACTH 7,6 pmol/l.

Transkript

1 Fortsättning utredning av fallet Du befinner dig nu på en endokrinologisk mottagning och har fått remiss på patienten. Inför första besöket har patienten fått lämna en del prover samt fått göra ett 1 mg dexametasonhämningstest. B-Hb 146 g/l B-leukocyter 7,3 x10 9 /L B-trombocyter 283 x10 9 /L P-natrium 140 mmol/l P-kalium 3,2 mmol/l B-HbA1c 46 mmol/mol (ref g/l) (ref 3,5-8,8 x10 9 /L) (ref x10 9 /L) (ref mmol/l) (ref 3,5-4,4 mmol/l) (ref mmol/mol) S-kortisol 850 nmol/l (ref nmol/l kl 8.00) P-ACTH 9,3 pmol/l (ref <11 pmol/l) S-kortisol kl 08 efter 1 mg dexametasonhämningstest: 332 nmol/l, P-ACTH 7,6 pmol/l. Dexametasonhämningstest bygger på negativ återkoppling. Dexametason binder till ACTHcellernas glukokortikoidreceptorer och minskar den endogena kortisolproduktionen. Vid den enklaste varianten ges 1 mg dexametason kl 23 (patienten får med sig tablett att ta hemma) och morgonen efter tas s-kortisol kl Hos friska personer hämmas kortisolnivån till under 50 nmol/l. 1) Proverna har nu bekräftat cushingsyndrom, men du vet att det finns olika typer. Vilka typer finns och hur kan man skilja dem åt? Räcker provtagningen ovan för detta? 2) Vill du göra någon ytterligare undersökning? Cushingsyndrom kan vara ACTH-beroende (hypofystumör eller ektopisk ACTH-produktion) eller ACTH-oberoende (oftast binjurebarktumör). Man skiljer dem åt genom att mäta ACTH. Ett högt ACTH trots högt kortisol tyder på ACTH-beroende cushingsyndrom, och den provtagning som är gjord räcker för att göra denna indelning. Endogena cushingsyndrom ACTH-beroende ACTH-oberoende

2 ACTH-producerande hypofystumör (80%) Kortisolproducerande binjurebarkstumör (15%) Kallas även Mb Cushing Ektopisk ACTH/CRH-produktion (5%) Primär bilateral binjurebarksjukdom (<1%) Cushingsyndrom kan även bero på överbehandling med glukokortikoider, vilket är den vanligaste orsaken. Patienten har således ACTH-beroende cushingsyndrom, och du går vidare med en MR av sella turcica för att se om patienten har en hypofystumör. Svar från radiologen: MR SELLA MED OCH UTAN INTRAVENÖS KONTRAST Hypofysen har normal storlek och homogen kontrastuppladdning. Inget synligt adenom. 1) Kan man med denna information säkert säga att patientens besvär ej utgår från hypofysen? 2) Hur vill du gå vidare?

3 ACTH-bildande hypofysadenom är ofta mycket små (ofta bara 3-4 mm i diameter), och vid frånvaro av ett tydligt adenom på MRT, går man vidare med så kallad sinus-petrosus kateterisering (alternativt sinus cavernosus katetrisering för att komma ännu närmare hypofysen). Sinus-petrosus-kateterisering används för att i första hand påvisa om det finns en överproduktion av ACTH i hypofysen och i andra hand om ACTH-produktionen är lokaliserad åt någon sida. Detta kan vägleda neurokirurg att ta bort endast den del där man misstänker att ett adenom sitter och därmed spara hypofysvävnad. Undersökningen går till så att vena femoralis på vä och hö sida kateteriseras med varsin kateter. Dessa förs under genomlysning upp till sinus petrosus inferior på respektive sida om hypofysen. Prover för ACTH tas samtidigt ur vena femoralis respektive vänster och höger sinus petrosus före och efter injektion med 100µg CRH. Du får detta resultatet på din patient: Tid P-ACTH v femoralis P-ACTH vänster sinus petrosus 0 före CRH inj 4,9 4,6 28,3 0 före CRH inj 5,3 4,8 32,8 3 minuter efter CRH 5,5 7,5 157,3 5 minuter efter CRH 14,2 29,4 305,0 Annan tid (10 min) P-ACTH höger sinus petrosus 1) Hur tolkar du detta fynd 2) Vad gör du nu? Patienten har en överproduktion av ACTH i hypofysen, lokaliserad till höger. Du remitterar patienten till neurokirurg för operation där höger av halva av hypofysen tas bort i första hand.

4 Överkurs: Några veckor senare får du en konsultremiss på samma patient, som nu är inneliggande på neurokirurgen där han opererades under gårdagen: Bäste kollega, Man som opererats för ACTH-producerande hypofysadenom under gårdagen, där man tagit bort del av hypofysen. Operationen gått som planerat. Patienten insatt på substitution med hydrokortison. Har sedan operationen haft stora urinmängder, nära 6L senaste dygnet. Tacksam för endokrinologisk bedömning, /Neurokirurgen 1) Varför har patienten fått hydrokortison när endast del av hypofysen opererats bort? 2) Vad kan patientens stora urinmängder bero på? Då patienten hade ett ACTH-producerande adenom nedreglerade resten av hypofysen sin produktion. Det kan ta flera månader innan denna produktion återkommer och patienten återfår sin egen kortisolproduktion. Därför behövs substitution med hydrokortison under en tid, men oftast kan man så småningom sätta ut denna, vilket man efter några månader kunde på denna patient. Avseende de stora urinmängderna är det relativt vanligt efter hypofysoperation att patienten får diabetes insipidus. Ca 10-20% får en övergående diabetes insipidus, det finns även en liten risk för kroniska besvär. Denna patient hade endast övergående besvär och behandlades med Minirin (desmopressin) under ett par dagar. Provtagning av Serum-kortisol och plasma ACTH kl 0800 på morgonen innan tablettintag av hydrokortison visade postoperativt på mycket låga värden. Detta talar för biokemisk bot. Patienten förbättrades så småningom avseende minne och potens, blodtrycket blev bättre och man kunde minska på blodtrycksmedicineringen. Bukfettman minskade och han kände sig starkare. Efter 1 år tar han fortfarande 20 mg hydrokortison (10 mg kl 0700, 5 mg kl 1200 och 5 mg kl 1600.

5 Teoretiska handledningssidor Kronisk ökad sekretion eller tillförsel av kortisol (hyperkortisolism) påverkar alla celler i kroppen. Tillståndet medför katabolism (proteinnedbrytning) och överskott på mineralkortikoid effekt (svullnad och hypertoni). Tidiga tecken på Cushings syndrom är ökad ansiktsrundning, ökad ansiktsbehåring och central fetma. Huden atrofierar och lätta trauman ger blåmärken. Muskelsvaghet är vanligt och osteoporos kan utvecklas snabbt. Kortisol ökar glukoneogenesen varför sekundär diabetes kan utvecklas. Dyslipidemi med höga triglycerider och sänkt HDL ger tillsammans med rubbningar i kolhydratbalansen och hypertoni en allvarlig kardiovaskulär risk. Neuropsykiatriska störningar är vanliga som minnesstörningar och depression. Bestämning av fritt kortisol i urin görs i regel som screeningundersökning för Cushings syndrom. Vid förhöjda nivåer kan man avgöra om sekretionen verkar vara autonom genom ett dexametasonhämningstest. Dexametason är en syntetiskt mycket stark glukokortikoid. Man ger en tablett till kvällen och om man har normal dygnsrytm så hämmas den egna produktionen av kortisol ner till låga nivåer på morgonen. Normalt har man ett högre kortisolvärde på morgonen och ett lägre runt midnatt. Ett lågt värde mellan kl talar emot Cushings syndrom. Att mäta ACTH är viktigt för att avgöra om den ökade kortisolbildningen är ACTH-beroende eller ej. Om ACTH är omätbart är det troligen en kortisolbildande tumör i binjuren som orsakar sjukdomen. Vid normalt eller förhöjt ACTH är det mera troligt att det rör sig om en ACTH bildande hypofystumör eller en ektopisk bildning ACTH eller CRH från exempelvis en lungcarcinoid. I osäkra fall kan man undersöka var ACTH bildas genom att med tunna plastkatetrar gå in i v femoralis och föra upp två katetrar till sinus petrosus på var sida om hypofysen och mäta ACTH där och sedan på olika ställen i v cava. På så sätt kan man räkna ut varifrån ACTH-produktionen kommer. Den vanligaste orsaken till Cushings syndrom är behandling med glukokortikoider i hög dos (iatrogen orsak) pga. t ex autoimmuna sjukdomar, svår astma och cancer. Vid endogent ökad bildning av kortisol är den vanligaste orsaken en hypofystumör som bildar ACTH. Incidensen är dock låg och i Sverige insjuknar

6 ungefär 1-2 personer per miljon invånare årligen i hypofysär Cushing (=Mb Cushing) och de flesta är kvinnor (2/3). Att insjukna med en kortisolbildande tumör i binjurana är mycket ovanligt (10 % av alla endogena cushingfall). Differentialdiagnostiskt är det viktigt att känna till att man vid alkoholmissbruk kan man se en klinisk bild som liknar Cushings syndrom och lätt till måttligt förhöjda kortisolnivåer. Vid djup depression kan man se förhöjd kortisolnivå och/eller utslätad normal dygnsrytm men man ser sällan kliniska tecken på kortisolöverskott. Även kronisk stress är associerat med en förändrad kortisolrytm. Fallkonstruktör: Jeanette Wahlberg, Endokrinmedicinska kliniken US