November Söker Vårdcentralen på grund av tre veckors anamnes på trötthet, törst, benkramper och dimsyn. Vikt 96 kg (BMI 29).

Transkript

1 Dimitrios är en frånskild Skadereglerare med tre vuxna barn. Aldrig rökt och han har en märklig hobby som innebär att han samlar på gamla kapsyler. Ogärna motion. Sedan 10 år tillbaka en tablettbehandlad hypertoni och för ett år sedan upptäcktes i samband med blodtryckskontroll ett lätt förhöjt blodsocker och en dietist kopplades in. Ingen hereditet för diabetes. Hans vikt vid detta tillfälle 97 kg. November Söker Vårdcentralen på grund av tre veckors anamnes på trötthet, törst, benkramper och dimsyn. Vikt 96 kg (BMI 29). 1.1 Vilka akuta prover ordnar du på Vårdcentralen? Motivera! (1p) Nu blev du samtidigt lite fundersam, vad innebär ett lätt förhöjt blodsocker egentligen och hur ställer man diagnosen diabetes mellitus numera? 1.2 Ange vilka olika metoder som finns för diagnostik av diabetes? Vilka gränser gäller? (2p) Sida 1 av 6

2 Dimitrios är en frånskild Skadereglerare med tre vuxna barn. Aldrig rökt och han har en märklig hobby som innebär att han samlar på gamla kapsyler. Ogärna motion. Sedan 10 år tillbaka en tablettbehandlad hypertoni och för ett år sedan upptäcktes i samband med blodtryckskontroll ett lätt förhöjt blodsocker och en dietist kopplades in. Ingen hereditet för diabetes. Hans vikt vid detta tillfälle 97 kg. November Söker Vårdcentralen på grund av tre veckors anamnes på trötthet, törst, benkramper och dimsyn. Vikt 96 kg (BMI 29). P-glukos 18 mmol/l. Urinsticka blank, inga ketoner. CRP ua. HbA1c 70 mmol/mol. Blodtryck 130/90 mmhg. Viloekg ua. Eftersom han är helt opåverkad, inga tecken till dehydrering eller ökad ketonbildning så väljer man här att inte skicka in patienten till sjukhuset akut. Tolkas som en typ 2 diabetes, nya råd kring livsstil där han bland annat uppmanas att sluta dricka mjölk annat än i kaffet. En slags känsla av olust tangerar dock ditt sinnelag här mitt i det tunga, men majestätiska vintermörkret. Diabetes och klassifikation kan nämligen vara klurigt och hur var det nu igen..? 2.1. Vad är en MODY-diabetes och varför tolkas inte detta som MODY istället för typ 2 diabetes.? Motivera ditt svar! (1p) 2.2 Vilken diabetesmedicinering bör man initiera här? Motivera! (1p) 2.3 Rimligt ungefärligt målvärde vad gäller HbA1c för Dimitrios? (1p) Sida 2 av 6

3 Dimitrios är en frånskild Skadereglerare med tre vuxna barn. Aldrig rökt och han har en märklig hobby som innebär att han samlar på gamla kapsyler. Ogärna motion. Sedan 10 år tillbaka en tablettbehandlad hypertoni och för ett år sedan upptäcktes i samband med blodtryckskontroll ett lätt förhöjt blodsocker och en dietist kopplades in. Ingen hereditet för diabetes. Hans vikt vid detta tillfälle 97 kg. P-glukos 18 mmol/l. Urinsticka blank, inga ketoner. CRP ua. HbA1c 70 mmol/mol. Blodtryck 130/90 mmhg. Viloekg ua. Eftersom han är helt opåverkad, inga tecken till dehydrering eller ökad ketonbildning så väljer man här att inte skicka in patienten till sjukhuset akut. Tolkas som en typ 2 diabetes, nya råd kring livsstil där han bland annat uppmanas att sluta dricka mjölk annat än i kaffet. Dimitrios får en dos insulin (Novorapid 5E sc) och insättes sedan på både T.Metformin 500mg 2x2 (upptrappande dosering) och T Mindiab 5mg x1 med tät uppföljning initialt. För sitt Blodtryck medicinerar han med T. Enalapril 10mg x1 sedan en längre tid tillbaka. Målvärde HbA1c här <52 mmol/mol. Juni Återbesök. Mår bra. Inga insulinkänningar. HbA1c 60 mmol/mol. Ögonbottnar normala. Blodtryck 135/80 mmhg vid upprepad mätning och ingen mikroalbuminuri. Vikt 97kg. Kolesterol 5,1 mmol/l, HDL 0,60 mmol/l, LDL 3,0 mmol/l samt Tg 1,5 mmol/l. Kreatinin ua. 3.1 Medicinjustering/ar med tanke på dessa fynd eller oförändrad medicinering? Motivera! (2p) Du glömde bort att titta på fötterna men en mycket ambitiös läkarstudent (Lisa) påminner dig om detta faktum och till din stora förvåning noteras ett fult djupt sår dig 1 höger fot, illaluktande och med gyllene pus. Fotpulsar svårpalpabla, nedsatt känsel enligt monofilament och dessutom avsaknad av behåring på foten. 3.2 Åtgärd/er med tanke på sår och fotstatus? Behandling, utredning, ev. remisser? (2p) 3.3 Kompletterande blodprov med tanke på nedsatt känsel i foten (för differentialdiagnostik)? (0,5p) Sida 3 av 6

4 Insättes på T.Metformin 500mg 2x2 och T Mindiab 5mg x1. För sitt Blodtryck T. Enalapril 10mg x1. HbA1c 60 mmol/mol. Blodtryck 135/80 mmhg och ingen mikroalbuminuri. Vikt 97kg. Kolesterol 5,1 mmol/l, HDL 0,60 mmol/l, LDL 3,0 mmol/l samt Tg 1,5 mmol/l. Kreatinin ua. Vad gäller lipider så blir du lite osäker och kontrollerar därför med NDR:s riskmotor ( Den absoluta risken för kardiovaskulär sjukdom inom 5 år blir där 13% och du påbörjar därför behandling med T Atorvastatin 20mg. Blodtrycket < 140/85 mmhg och är acceptabelt med tanke på att mikroalbuminuri saknas. HbA1c däremot i överkant med tanke på kort diabetesduration och inga makrovaskulära komplikationer. Diabetesbehandlingen bör optimeras, förslagsvis tillägg av NPH basinsulin, t ex Insulatard 8E sc på kvällen (alternativt inkretinpreparat). Du odlar från såret, sätter in antibiotika i hög dos (T Heracillin 750mg 2x3), beställer slätröntgen med frågeställning Osteit? Remiss för Ortopediska skor samt för uppföljning via Fotsårsmottagningen på Sårcentrum. Avseende cirkulationen mäter du ankeltrycket med doppler och överväger remiss till Kärlkirurgen. November Återbesök, foten helt läkt och utredning påvisar endast en diabetesneuropati (B12 normalt) men Dimitrios klagar nu på en dålig erektionsförmåga. Dessutom är libibo nedsatt och inga spontana morgonerektioner. Humöret sämre med en allt mer lättväckt jul-ilska. Han känner sig tydligt trött och sliten. HbA1c 55 mmol/mol. 4.1 Vilka blodprover kontrollerar du med tanke på Dimitrios sexuella problem? (1p) Endokrin hypertoni kan bero på fler olika sjukdomar och det är viktigt att känna till vilka och hur man utför en primär screening hormonellt. 4.2 Vilka olika Endokrina sjukdomar ger en sekundär hypertoni (förutom Hyperthyreos) och hur utför du en primär hormonell screening av respektive tillstånd? (1,5p) Sida 4 av 6

5 November Återbesök, foten helt läkt och utredningen påvisar endast en diabetesneuropati (B12 normalt) men Dimitrios klagar nu på en dålig erektionsförmåga. Dessutom är libibo nedsatt och inga spontana morgonerektionerna. Humöret sämre med en allt mer lättväckt jul-ilska. Han känner sig tydligt trött och sliten. HbA1c 55 mmol/mol. (Tre sjukdomar i fokus vad gäller endokrin hypertoni; Feokromocytom (P-Metanefriner), Primär Aldosteronism (P-Aldosteron/P-Renin) samt Cushing (snabbt Dexametason hämningstest och/eller du-kortisol). Akromegali kan också nämnas (IGF-1,GH).) Du kontrollerar morgonprover med: S-Testosteron 4,8 nmol/l (ref 8,6-29 nmol/l ) och SHBG normalt, både LH och FSH lågt. Prolaktin, Blodstatus, TSH samt PSA normalt. 5.1 Vilken utredning kompletterar du med nu med tanke på dessa nya provsvar? Motivera! (Betänk eventuell komplettering av status, labprover, röntgen, remiss?) (2p) 5.2 Behandlingsförslag med tanke på aktuellt Testosteronvärde och symptom? Vilka alternativ finns det och hur ställer man in behandlingen? (1p) Sida 5 av 6

6 Du kontrollerar däremot morgonprover med: S-Testosteron 4,8 nmol/l (ref 8,6-29 nmol/l ) och SHBG normalt, både LH och FSH lågt. Prolaktin, Blodstatus och PSA däremot normalt. Sekundär hypogonadism, du kontrollerar Synfält enligt Donder s som visar tecken till bitemporal hemianopsi och beställer MRT Hypofys som visar en 2cm stor tumör i adenohypofysen med växt upp mot chiasma. Goldmann perimetri via Ögonkliniken bekräftar bilden med synfältsbortfall, intakt visus dock. Kompletterande hormonell screening visar normalt IGF-1 och ett enstaka supprimerat GH, vidare normalt p-acth, normalt S-Kortisol på morgonen samt normalt fritt T3/fritt T4. I status inga tecken till Cushing eller Akromegali. Dimitrios insättes på Testogel dospåse 50mg x1 och monitorering via S-Testosteron och SHBG med målsättning att ligga inom fysiologiska nivåer. Kontrollerar även Blodstatus och följer PSA. 6.1 Behandlingsförslag vad gäller hypofysen förutom Testosteronsubstitution? Motivera! (1p) Klinefelters syndrom är en annan viktig orsak till Manlig Hypogonadism, en sjukdom som oftast ger infertilitet och där behandlingen också är Testosteron. Klinefelters drabbar ca 1/700 män, många är oupptäckta och viktigt med en ökad kunskap kring denna sjukdom. Ange hur man ställer denna diagnos? 6.2 Klassisk hormonell bild, hur ser den ut?(0,5p) Hur får man en definitiv diagnos vad gäller Klinefelters? (0,5p), totalt (1p) 6.3 Typiskt statusfynd vid Klinefelters syndrom? (1p) Sida 6 av 6