Tänkvärt vid provtagning och analys av kortisol

Transkript

1 Tänkvärt vid provtagning och analys av kortisol Elisabeth Aardal-Eriksson,

2 Varför mäter vi kortisol? Utreda, verifiera eller utesluta : Hyperkortisolism Mb Cushing Ektopisk ACTH-produktion Kortisolproducerande tumör Steroidbehandling Hypokortisolism Mb Addison Hypofysinsufficiens Hypothalamisk insufficiens

3 Vad är ett rimligt resultat? Sällan kliniska upplysningar och frågeställning vid digital beställning. Allt kan vara normalt eller förväntat beroende på när och hur provet är taget Varierande referensintervall, även med samma metod.

4 Kortisol vad är det vi mäter? % av kortisol i cirkulationen är bundet till transportproteiner Transkortin (ca 70 %) Albumin (ca 20 %) Transkortin: hög affinitet, begränsad kapacitet Albumin: låg affinitet, hög kapacitet Fritt kortisol = biologiskt aktivt kortisol 1-2 % av kortisol utsöndras i fri form via urinen, resten som olika inaktiva derivat, huvudsakligen konjugerat med glukuronsyra och svavelsyra. I saliv finns kortisol huvudsakligen i fri form.

5 Kortisol vad är det vi mäter? P/S-Kortisol återspeglar totalt kortisol vid provtagningstillfället Saliv-Kortisol återspeglar fri kortisolfraktion vid provtagningstillfället tu-kortisol återspeglar utsöndringen av fritt kortisol över provtagningsdygnet

6 Kortisolprovtagning - allmänt Morgonprov inom 2 timmar efter uppvaknande. Ca kl Vila före provtagning. Liggande Sittande, minst 15 min före provtagning Ej äta, dricka kaffe eller röka/snusa minst 1 timme före provtagning. Ej använda kortikosteroidläkemedel dygnet före provtagning. Ej provtagning morgonen efter nattarbete eller resa över flera tidszoner. Provtagning vid feber. Stickrädsla kortisol i serum. Dygnsrytm Basal pulsatil utsöndring Stress fysisk och psykisk Födointag, rökning Fysisk aktivitet

7 Förutsättning vid provtagning I öppenvård I slutenvård

8 Kortisol i serum

9 Kortisol i serum - fördelar Väl inarbetat i klinisk rutin Relativt billig analys Resultat kan oftast erhållas dygnet runt Återspeglar total kortisolfraktion

10 Kortisol i serum - nackdelar Transkortinnivån stiger markant vid graviditet och östrogenbehandling inom 24 timmar efter behandlingsstart med östrogen kvarstår 6 veckor efter utsättning inom 8 veckor efter befruktning Falskt förhöjda kortisolnivåer i serum Albuminnivån sjunker vid fler allvarliga sjukdomstillstånd. Falskt subnormala kortisolnivåer i serum

11 Kortisol i serum - nackdelar Betydande korsreaktivitet med vanliga kortikosteroidpreparat i alla immunokemiska metoder. Prednison Prednisolon Även grupp 3 och 4 steroider för kutan behandling Medbestämning av steroidmetaboliter i immunokemiska metoder. Stress i samband med provtagningen. Falskt förhöjda kortisolnivåer i serum

12 Kortisol i saliv

13 Spottkörtlarna 3 ml saliv/min eller 0,7-1,5 L/dygn Parotiskörteln (öronspottkörteln) Huvudsakligen serös saliv 20-25% av salivproduktionen Submandibulära spottkörteln Huvudskligen seromukös saliv 70-75% av salivproduktionen Sublinguala spottkörteln Huvudsakligen mukös saliv <10% av salivproduktionen

14 Vad finns i saliv? Vatten Elektrolyter, calcium Proteiner Enzymer Muciner Tillväxtfaktorer Immunglobuliner Hormoner Födoämnesrester Bakterier Virus Normalflora Svamp Bakterier Virus Patogener Svamp Blodkomponenter Avdöda epitelceller

15 Transport från blod saliv Passiv diffusion av små fettlösliga oladdade molekyler

16 Provtagningsmaterial

17 Provtagningsmaterial Enkel att använda Ingen tuss behövs Hygieniskt - styckförpackade för engångsbruk Instruktion på förpackningen Design för att undvika skumbildning Polypropylenplast för att undvika interferens Passar till de flesta kryo-rör

18 Kom ihåg vid salivprovtagning Viktigt att undvika stress före provtagning. Ta salivprov före blodprov. Tandstatus? Ej tandborstning 1 timme före provtagning. Ej salivstimulerande medel med citronsyra. Ej provtagningstuss av bomull. Centrifugera provet före infrysning.

19 Kortisol i saliv - fördelar Korrelerar väl till fritt kortisol i plasma. påverkas ej av förändringar i plasmaproteinnivåer återspeglar biologiskt aktiv fraktion Oberoende av salivsekretionshastigheten. Oberoende av salivens sammansättning. Steady-state för steroidhormoner mellan plasma och saliv inom 5 min.

20 Kortisol i saliv - fördelar Enkelt och kostnadseffektivt Non-invasiv och smärtfri provtagning. Provtagningen kan skötas i hemmet. Stabilt Kan skickas med vanlig postgång hållbart 5 dygn. Mindre smittförande än blod

21 Salivprovtagning - nackdelar Risk för blodtillblandning vid gingivit, parodontit eller spontanblödning Sjögrens syndrom kan ge lågt salivflöde Lakrits och snus ger falskt förhöjda kortisolnivåer i saliv glycyrrhizinsyra inaktiverar 11β-HSD typ 2 HO CH 3 CH 2 OH C= O O CH 3 CH 2 OH C= O CH 3 CH 3 O O Kortisol - Aktiv Kortison - Inaktiv

22 Kortisol i saliv- nackdelar Känslighet för låga nivåer?? Betydande korsreaktivitet med vanliga kortikosteroid-preparat i alla immunokemiska metoder. Prednison Prednisolon Inhalationssteroider mot astma Steroider för munsköljning Medbestämning av steroidmetaboliter i immunokemiska metoder. Falskt förhöjda kortisolnivåer i saliv

23 Salivprovtagning - nackdelar Svårt att mäta låga nivåer med god precision Compliance vid provtagningen Fel provtagningstid Felaktigt tekniskt utförande Ej uppmärksammat anvisningarna Transport/förvaring Långa svarstider med RIA och EIA för kostnadstäckning

24 Kortisol i urin

25 Urinprovtagning - fördelar Hög sensitivitet för Cushingsyndrom: ~90% Kostnadseffektivt: Kan bekräfta Cushingmisstanke utan att inläggning krävs Få interferensproblem med LC-MS/MS

26 Urinprovtagning - nackdelar Compliance vid provtagningen Vilka läkemedel kan man ta under provtagningsdygnet? Vilka läkemedel kan man inte ta? Vilken urinportion skall kastas? Vilken urinportion skall sparas? Är all urin som skall sparas med? Förvaring av dunken under samlingen Enhetlig provtagningsanvisning saknas Skiljer mellan regioner Skiljer mellan kliniker inom regionen Finns sällan på annat språk än svenska Långa svarstider för kostnadstäckning

27 Urinprovtagning - nackdelar Är dygnsmängden mätt/vägd innan dygnsmängden hälls av? Är dygnsmängden blandad när 10 ml-portionen hälls av? Njursjukdom nedsatt GFR ger falskt lågt tu-kortisol. Glomerulär proteinuri ger falskt högt tu-kortisol. Överdrivet vätskeintag ger falskt högt tu-kortisol. Stora skillnader i referensintervall mellan metoder. Metoden är sällan angiven i provtagningsanvisningarna

28 Urinsamling, patientanvisning Urinen samlas under ett dygn, 24 timmar, mellan t.ex All urin som kroppen producerar under denna tidsperiod skall samlas. Förvara dunken kallt under samlingen. Om du av misstag skulle gå på toaletten som vanligt, betraktas samlingen som misslyckad. Tag kontakt med laboratoriet så får du en ny dunk och kan börja samla på nytt. Observera! Dunken kan innehålla frätande saltsyra (se etikett på dunken). Förvaras oåtkomligt för barn. Kissa inte direkt i dunken. Gör så här: 1. Kissa i toaletten på morgonen (till exempel kl. 07:00). Denna urin sparas inte. Notera tiden för toalettbesöket. 2. Därefter samlas all urin under de följande 24 timmarna i dunken. 3. Kissa morgonen därpå (till exempel kl 07:00). Denna urin sparas också i dunken. Även om du inte har behov av att kissa skall du ändå göra ett försök. Notera tiden för toalettbesöket. Lämna urinsamlingen till laboratoriet/mottagningen samma dag som du avslutar samlingen.

29 S/U/Saliv-Kortisol hur kan vi välja? S-Kortisol Kl första prov i slutenvård eller primärvård för utredning av kortisolsvikt Akutprov vid misstanke om kortisolsvikt Vid ACTH-stimuleringstest Efter Dexametasonsuppressionstest Saliv-Kortisol Nattprov i hemmet x 2, kl , vid Cushingutredning Kan användas vid plasmaproteinrubbningar Kan användas vid östrogenbehandling och graviditet Efter Dexametasonsuppressionstest? Ej validerat för utredning av hypokortisolism tu-kortisol För att verifiera Cushingmisstanke

30 Arbete för förbättrad diagnostik Metodjämförelser Saliv-Kortisol Metodberoende nationella referensintervall S/U/Saliv-Kortisol Samarbete patientinstruktion för urinsamling på olika språk

31 Tack för uppmärksamheten!