Hyponatremi. Tommy Olsson Medicincentrum 2011

Transkript

1 Hyponatremi Tommy Olsson Medicincentrum 2011

2 Orsaker 9ll hyponatremi Utspädning pga. för mycket sparat Vanligast SIADH Polydipsi Beh: vätskerestrik9on, Na- 9llförsel hjälper inte Förluster av Na (mer än T.ex Addison Beh: NaCl

3 Hyponatremi Defini9on: S- Na < 137 mmol/l (normalt ) Mycket vanligt! 30 28,2 % av pa9enter ,2 Akut sjukhusvård Sjukhus mo@agning Primärvård 5 0 Na <135 0,49 0,17 0,03 Na <116 Hawkins 2003, > prover på > pat

4 Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) vanligaste orsaken till hyponatremi på sjukhus

5 Hyponatremi - SIADH Diagnos4ska kriterier: Låg s- osmolalitet (<270 mosm/kg) Inadekvat koncentrerad urin (U- osm > 100 mosm/kg) Inadekvat natriures (U- Na >40 mmol/l) Pa9enten är kliniskt normovolem (P- ADH förhöjt i rela9on 9ll P- osm) Normal thyroidea-, binjurebark- och njurfunk9on

6 SIADH Syndrome of Inappropriate ADH secretion, underliggande orsaker Lungsjukdomar Infek4oner (främst pneumoni, abscess, tuberkulos) Astma Cys4sk fibros Andningssvikt vid övertrycksven4la4on Läkemedel Läkemedel som s4mulerar frisä:ning av vasopressin eller förstärker dess effekt (SSRI/SNRI, vissa cytosta9ka, karbamazepin, an9psyko9ska) Vasopressinanaloger (Desmopressin, oxytocin) Cancer Carcinom (främst i lunga, orofarynx, mag- och tarmkanal och urogenital Lymfom Sarkom SIADH CNS sjukdomar Infek4oner (t ex encefalit, meningit) Blödningar och tumörer (t ex subarachnoidal blödning, hjärntumör Skalltrauma Övrigt (mul9pel skleros Guillain Barré) Övrigt ÄrMlig Idiopa4sk HIV Övergående (t ex uthållighetsidro@, smärta)

7 Symptom Svår (akut) hyponatremi Akut konfusion Sänkt vakenhet Andningspåverkan Kramper Koma Kronisk hyponatremi Illamående Kräkningar Yrsel/fall Talsvårigheter Konfusion Huvudvärk Kramper

8 Brain volume regula9on Akut hyponatremi ger hjärnödem Adapta9on 9ll ändrad CNS- osmolalitet tar 9d 48 9m. Hjärnödemet är borta eker 48 9m. Kronisk hyponatremi ej hjärnödem Kompensa9on (Sänkta nivåer av K, Cl, glutamat, etc) Delvis andra symptom

9 Kronisk hyponatremi Betydligt lindrigare klinisk bild Akut Kronisk Pa9enter (n=) Dura9on <12 9m 3 dagar S- Na Stupor/koma 100% 6% Kramper 29% 4% Mortalitet 50% 6% Död pga hypona 36% 0% Arieff et al. Medicine, 1976

10 Symptom Svår (akut) hyponatremi Akut konfusion Sänkt vakenhet Andningspåverkan Kramper Koma Kronisk hyponatremi Illamående Kräkningar Yrsel/fall Talsvårigheter Konfusion Huvudvärk Kramper

11 Risk med hyponatremin vs risk vid korrek9on 1. Akut hyponatremi hjärnödem Minimal volymreglering ICV 2. Kronisk symptoma9sk hyponatremi hjärnödem Par9ell volymreglering ICV Risk hypo-na Risk korrektion 3. Kronisk asymptoma9sk hyponatremi Minimalt hjärnödem volymreglering ICV

12 Behandling svår (akut) hyponatremi Ge omedelbart inf 3% NaCl (NaCl 0,9%, 500 ml med 9llsats av 50 ml NaCl 4 mmol/l dvs 200 mmol NaCl ger 504 mmol/l) Formel: Kroppsvikt (kg) x önskad korr. hast (mmol/l/ Dm) = ml/dm av 3% NaCl t.ex 70 kg x 1 mmol/l/dm korr = 70 ml/dm av av 3% NaCl Alt bolusdos 3% NaCl 2 ml/kg (max 100 ml), kan uppprepas 1-2 ggr med 10min intervaller (t ex 40 mmol NaCl 9llsä@s i 100 ml- påse NaCl 154 mmol/l, vilket ger 504 mmol/l)

13 Behandling svår (akut) hyponatremi Följ S- Na varannan 9mme de första 8 9mmarna. När symptomen viker/p- Na s9git 5-6 mmol/l kan infusion avbrytas/inga fler bolusdoser ges. Ev inj Furosemid 20 mg iv Ev inj betametason (Betapred) 8 mg iv Ven9latorbehandling med lä@ hyperven9la9on v b (PaCO 2 = 3,8-4,3 kpa)

14 Pseudohyponatremi Hyperglykemi, hypertriglyceridemi eller stor M- komponent Andra osmo9skt verksamma molekyler Na i ECV Högt b- glukos osmos, drar H 2 O från ICV ECV ECV utspädning av S- Na För varje 5 mmol/l b- glukos sjunker S- Na ca 1,5 mmol/l Pseudo då S- osmolaliteten i ECV är normal Utredning: S- osmolalitet (p- glukos) Behandling: normalisering av blodsockret (el annan orsak) Tänk på: Hyperglykemi = hyperosmolärt syndom. Sänk inte b- glukos för snabbt mål: 4 mmol/9m - brain volume regula9on hinner inte med hjärnödem

15 Hypovolemisk hyponatremi (dehydrering) U- Na < 30 mmol/l: Extrarenala natriumförluster: Hud (brännskador) Gastrointes9nalt (kräkningar, diarréer) Invärtes (peritonit, pankrea9t) U- Na > 30 mmol/l: Renala natriumförluster: Diure4ka vanligt! Mb Addison Njursjukdomar (kronisk salsörlorande nefrit, renal tubulär acidos) Cerebral Salt Was9ng Syndrome

16 U- Na på kastat prov indicerar vilka som svarar på isoton koksalt (dvs har hypovolemi), från de som inte svarar och därmed troligen har SIADH Fr Chung HM et al, Am J Med, 1987

17 Diure9ka- utlöst hyponatremi Hydroklor9azid ffa i kombina9on med Amilorid (Modure9c, Amiloferm, Normorix, Sparkal ) Tänk även på ACE- hämmare/arb kombina9oner m Tzd Oka äldre kvinnor Oka snabbt insä@ande (dygn) Kan ge allvarlig hyponatremi Störd törstkänsla ( vätskeintag) + natriures + extrarenala effekter? Sam9dig annan medicinering (seda9va, p.o. an9diabe9ka, neurolep9ka) bidrar?

18 Hypervolemisk hyponatremi (övervätskning) U- Na < 30 mmol/l: Hjärtsvikt Leversvikt Nefro9skt syndrom Psykogen polydipsi U- Na > 30 mmol/l: Kronisk njursvikt

19 Osmo9skt demyeliniserande syndrom (ODS) Flera dagar eker korrigering av hyponatremi debut av Tremor, inkon9nens Dysartri / dysfagi (kor9kobulbära fibrer) Tetrapares (Kor9kospinala banor) Kranialnervspareser Medvetandepåverkan Locked- in syndrome Rela9vt snabbt progredierande Kan förgås av beteendeförändringar / psykiatriska symptom och rörelsestörningar

20 Osmo9skt demyeliniserande syndrom (ODS) Riskgrupper Alkoholism Malnutri9on Leversjukdom Mycket lågt S- Na (<110) Hypokalemi Brännskador Långvarig diure9ka behandling Unga smala kvinnor

21 Behandling kronisk hyponatremi Vid kramper/koma behandling som vid svår/akut hyponatremi Vid medelsvåra symptom: Inf NaCl 9 mg/ml; 1000 ml på m Höj P- Na 0,5 mmol/l per 9mme. Totalt höjning 12 mmol/l per dygn; 18 mmol/l/48 9m; 8 mmol/l per dygn hos riskgrupper för CPM. Om snabbare ökning av P- Na avbryts natrium9llförseln temporärt och glukos (50 mg/l) ges alt va@en per os. Vid stor diures kan Minirin ges (t ex 0,25 µg iv som startdos)

22 Behandling kronisk hyponatremi Hypovolem hyponatremi Plasmavolymen korrigeras med isoton NaCl (0,9%) Diure9ka seponeras Kontrollera peroralt Utred och behandla underliggande 9llstånd (hyperglykemi, Mb Addison)

23 Behandling kronisk hyponatremi Hypervolem hyponatremi (Hjärt- leversvikt): Vätskerestrik9on samt diure9ka Spironolakton / ACE- hämmare mot sekundär hyperaldosteronism Normovolem hyponatremi: i. Vätskerestrik9on (1000 ml/d) ii. om inte det hjälper Furosemid Ger natriumförluster som behöver kompenseras med extra Na (mat / tabl / i.v)

24 utredning/behandling Om ej klar orsak - tänk på möjligheten bakomliggande malignitet, ssk lungcancer Långsik9g behandling: Eliminera utlösande orsak Fortsa@ vätskerestrik9on oka svårt Furosemid? NaCl- kapslar?

25 Nyheter ADH- receptor (V2R) antagonist Tolvaptan (Samsca ) Effek9vt vid SIADH Får ej kombineras med vätskerestrik9on! Lindrig (asymptoma9sk) hyponatremi S- Na 130 mmol/l associerat med: Nedsa@ balans Ökad risk för fall Ökad risk för frakturer Osteoporos

26 Hyponatremi - utredning 1. Tänk på hyponatremi vid diffusa symtom, inkl. konfusion och koma 2. Verifiera hyponatremi 3. Uteslut hyperglykemi, Addison och hypothyreos 4. Bedöm hydreringsgrad 5. Na- brist eller utspädning? Blodgas = snabbt [Na + ] S- osmolalitet B- glukos S- kor9sol, TSH, ft4 Ödem? Hudturgor? MoS? U- Na <30 = Na- brist U- Na >30 = Utspädning

27 Hyponatremi - behandling Behandlingens intensitet styrs av symptom Svåra symptom Må@liga symptom Snabb korrigering med hyperton NaCl på IVA 0,5-2 mmol/l/9m, ev bolusdos(er) Försik9g korrigering 0,5 mmol/l/9m Risk för myelinolys Isoton NaCl (om U- Na<30) Vätskerestrik9on (<1000 ml) Furosemid om övervätskad