Vätske- och elektrolytrubbningar. Peter Frykholm

Transkript

1 Vätske- och elektrolytrubbningar Peter Frykholm

2 Dagens viktiga budskap: Allmänt dåligt mående kan bero på elektrolytrubbningar ha koll på lablistan på dina patienter! Urin-elektrolyter hörnpelare i utredningen! Förbjudet med infusion av elektrolytfria lösningar! Farligt med för snabb korrigering av hyponatremi! Intensivvårdsfall Hypernatremi endast vid utslagen törst Signifikant hypo/hyper-k ger EKG-förändringar Hyperkalemi är oftast falsk men om inte är den både lömsk och farlig!

3 Hyponatremi Hyponatremi (Na < 135mmol/l) associeras nästan alltid med hypo-osmolaritet Undantag: hyponatremi + normo- eller hyperosmolaritet A-symptomatisk: hyperlipidemi, hyperproteinemi Symptomatisk: hyperglukemi, mannitol infusion

4 Hyponatremi - etiologi 1. Vätskeförluster + hyponatremi ± hypovolemi/dehydrering Vätskeförluster: renala diuretika osmotisk diures binjurebarksvikt, cerebral natriuretic syndrome, m.m. (U-Na > 20mmol/l) GI kräkningar, diarré ( U-Na < 20mmol/) Behandlingsprinciper: - Ersätt förlusterna med t ex Ringer-acetat - Utred och behandla specifika orsaker

5 Hyponatremi etiologi 2. Ödem + hyponatremi ± relativt minskad diures Njursvikt (U-Na > 20mmol/l) Hjärtsvikt (U-Na < 20mmol/) Levercirrhos (U-Na < 20mmol/) Nefrotiskt syndrom (U-Na < 20mmol/) Behandlingsprinciper: -vätskererestriktion - diuretika

6 Hyponatremi etiologi 3. Annan patologi + hyponatremi + normovolemi - Primär polydipsi (U-Na < 20mmol/l) - Binjurbarkssvikt - Hypotyreos - SIADH (U-Na > 20mmol/l) kan ses vid: CNS sjukdomar (stroke, tumörer, trauma, meningit) Tumörer (lung, pankreas och duodenum) Stor kirurgi Lungsjukdomar: pneumoni, tuberkulos Läkemedelinducerad: cyklofosfamid, karbamazepin, cytostatika, SSRI, antipsykotiska

7 Och maratonlöparna då?

8 Hyponatremi bedömning och differentialdiagnostik Akut? - Symptomatisk? - Asymptomatisk? Kronisk (efter timmar)? - Symptomatisk? - Asymptomatisk?

9 Hyponatremi - symtom Symtom: neurologiska tecken som resultat av ökad intracellulärt vatten (hyponatremisk encefalopati - HNE) Tidigt: anorexi, illamående, svaghet Senare: tilltagande trötthet, konfusion, kramper, koma, död N.B. Kronisk utvecklad hyponatremi har mindre tydliga symptom.

10 Hyponatremi - diagnostik 1. Klinik, anamnes 2. Laboratoriet: Na serum + urin Osmolaritet serum + urin Njurstatus Leverstatus Binjure- tyreoidastatus Andra beroende på klinisk bedömning

11 Hyponatremi - behandling Symtomatisk HNE = urakut tillstånd = kontakt IVA ABC! Behandlas med NaCl hyperton/ tillsatser Na koncentrationen ökas snabbt (2-5mmol/l/timme) till symtom upphör När symtom upphör ska man kvarstanna där och sedan öka mycket långsamt ( 0,2-0,5mmol Na/l/timme målet är Na 125mmol/l) N.B. Tätt monitorering av Na nivåerna krävs! Använd ej kokbok recept!

12 Hyponatremi - behandling Kronisk asymtomatisk hyponatremi korrigeras långsamt: 0,2-0,5 mmol/l/timme!!!! Annars risk för central pontin myelinolys!!! ökad risk för CPM i gruppen: alkoholmissbruk, hypokalemi, leversvikt, överkompensation i form av hypernatremi. Ersättningen sker med NaCl 0,9%. Följ patienten och laboratoriet! Inga recept! N.B. För hyponatremi < 125 mmol/l kontakta alltid intensivvårdsläkare för konsult

13 Hypernatremi Na > 145 mmol/l Nästan alltid kopplat till hyperosmolaritet Törst förhindrar Na stegring - därför uppkommer hypernatremi endast då patienten inte kan dricka (spädbarn, långvård, medvetandesänkning)

14 Hypernatremi etiologi 1. Förluster + Na + hypovolemi Förluster (mest hypotona vätskor): Renala: osmotisk diures (diabetisk ketoacidos, hyperosmolar koma, mannitol) (U-Na > 20mmol/l) Extrarenala: kräkningar, diarré, svett (U-Na < 10mmol/l) Behandlingsprinciper: isotona lösningar + hypotona lösningar

15 Hypernatremi etiologi 2. Extrema förluster + Na ± normovolemi Förluster (mest vatten): Renala: Diabetes insipidus Extrarenala: extrem svettning, feber, hyperventilation, hypertyroidism minskad vatten intag Behandlingsprinciper: - ersätt vatten förlusten med t ex Ringeracetat - specifik behandling

16 Hypernatremi etiologi 3. Na ± infusion ± steroid överskott Iatrogent: infusion av hypertona lösningar (NaCl 3%, NaHCO3 7,5%) Cushing, primär hyperaldosteronism (U-Na > 20mmol/l) Behandlingsprinciper: diuretika ersättning vatten behov

17 Hypernatremi - diagnostik 1. Klinik, anamnes 2. Lab: Na serum + urin Osmolaritet serum + urin Njurstatus Binjure- tyroideastatus Andra beroende på klinisk bedömning

18 Hypernatremi - diagnostik Klinik neurologiska symtom som beror på intracellulär dehydrering Tidiga tecken: hög feber, oro, apati, illamående, kräkningar, hyperreflexi Senare: kramper, koma, död N.B. Kronisk (efter timmar) hypernatremi tolereras bättre än akut hypernatremi (< 12 timmar) P.S. Långvarig Na>160mmol/l associeras med hög dödlighet.

19 Hypernatremi- behandling Vatten brist = (aktuell Na/140 x TKV) TKV Patient utan hypovolemi: - isoton lösning, t ex Ringeracetat eller Buffrad glukos - mål att sänka Na med 0,5 mmol/timme (följ klinik och lab!) Patient med hypovolemi: - Korrigera hypovolemin Ringer/ NaCl 0,9% för perfusionstryck - därefter som ovan - samma mål (följ klinik och lab!) Specifik behandling

20 Hyperkalemi mmol/l - mild mmol/l måttlig >7.0 mmol/l allvarlig* * N.B. dödlighet 67% om ej akut åtgärd

21 Hyperkalemi - etiologi Minskad kaliumutsöndring akut eller kronisk njursvikt, kalium-sparande diuretika, urinvägsobstruktion, sickle cell sjukdom, Addisons sjukdom, systemic lupus erythematosus (SLE) Ökat intag - iatrogen (PO/IV kalium), föda Cellsönderfall - rhabdomyolys, hemolys (venipuncture, blod transfusion, brännskador, tumor lysis syndrome) Transmembrane shift acidos, medicin effekt (akut digitalis toxicitet, beta-blockad, insulin brist, succinylkolin) Pseudohyperkalemi ischemiskt blod från kärlpunktion, lab fel, leukocytos, trombocytos

22 Hyperkalemi - diagnostik Klinik svårt: trötthet, svaghet, takykardi Anamnes Lab - S-Kalium (utan stas!!!) - ABG - Glukos - Kalcium - hypokalcemi kan öka risken för arytmi vid hyperkalemi - Urea och kreatinin - Digoxin konc.

23 Hyperkalemi - diagnostik Viktigt att monitorera Ekg!

24 Hyperkalemi - behandling Börja diagnostik om K > 5 mmol/l konsult IVA? (var provet korrekt taget?) Börja akut behandla om K > 6 mmol/l (var provet korrekt taget?) Kalcium 5-10ml kalciumglukonat 10% el kalciumklorid K + metabolisk acidos i.v. NaHCO3 insulin 10E / glukos 30-50g som kort infusion Furix Resiner rektalt (t ex Resonium) Dialys

25 Hypokalemi Hypokalemi < 3.5 mmol/l. Måttlig hypokalemi: mmol/l. Allvarlig hypokalemi: < 2.5 mmol/l. 20% av sjukhusvårdade patienter får hypokalemi. C:a 5% av dessa symtomatiska Allvarlig hypokalemi är mycket ovanligt

26 Hypokalemi - etiologi Renala eller GI förluster dålig diet transcellular shift

27 Hypokalemi - diagnostik Anamnes: muskelsvaghet eller muskelkramper, pares, parestesier, obstipation, illamående och kräkningar, buksmärtor, poliuri, psykosis, delirium, depression Klinik: apati, fascikulationer, tetani, ileus tecken, hypotoni, arytmier, hjärtstopp, andningssvikt, andningsstopp Laboratoriet

28 Hypokalemi - diagnostik Små T vågor, U-vågor, ventrikulära extraslag

29 Hypokalemi - behandling om K 2,5-3,5mmol/l och om det är möjligt ge kalium per os om K < 2,5 mmol/l eller symtomatisk - intravenös ersättning behövs om symtomatisk ges upp till 40mmol/timme tills asymtomatisk (följ kalium och klinik!) om asymtomatisk genom perifer nål kan ges 10-20mmol/timme. Orsak hypokalemi? N.B. tålamod krävs! 1mmol/l sänkning i serum kalium innebär ca mmol total kalium brist.

30 Normalvärden Na mmol/l Na urin mmol/24 timmar K 3,5-5,3 mmol/l Osmolaritet serum mosm/kg Osmolaritet urin mosm/kg

31 Fall 67 årig man stor rökare inskrives p.g.a. besvärlig hosta, hemoptys, viktnedgång (5kg/1år). Äter inga mediciner. Fuktiga slemhinnor, bra BT men ortostatisk. Lab: Na 123 mmol/l; K 4,3 mmol/l; kreatinin 80 μmol/l; Osmolaritet 270 mosm/kg; U-Na 43 mmol/l Lung Rtg: 4cm stor förändring hö lunga. Vad tycker ni är diagnosen och orsaken till hyponatremi? Hur behandlar ni patienten? Hur behandlar ni patienten om han börja bli apatisk, svårt kontaktbar och Na sjunker 108 mmol/l en dag efter inskrivning? Vad gör ni om efter ytterligare ett dygn patienten mår bra, är vaken och pigg och Na ligger nu på 123 mmol/l?

32 Kom ihåg: Allmänt dåligt mående kan bero på elektrolytrubbningar ha koll på lablistan på dina patienter! Farligt med för snabb korrigering av hyponatremi! Intensivvårdsfall Urin-elektrolyter hörnpelare i utredningen! Förbjudet med infusion av elektrolytfattiga lösningar! Signifikant hypo/hyper-k ger EKG-förändringar Hyperkalemi är oftast falsk men om inte är den både lömsk och farlig! Spela inte vattenpoker Akta er för idrott och vattenflaskesyndromet..