Vätskebalans. ST utbildning v 7 Intensivvårdskliniken UMAS

Transkript

1 Vätskebalans ST utbildning v 7 Intensivvårdskliniken UMAS

2 Målsättning Kunna redogöra för kroppens vätskekompartment och reglermekanismer. Ha god kunskap om vanligt förekommande elektrolyt och vätskebalansrubbningar på IVA Ange principer för vätskebehandling Ha god kunskap om Na och K rubbningar hos IVA patient och dess behandling Känna till bakgrunden till val av ersättningsvätska vad gäller kristalloid vs kolloid.

3 Grundkoncept TBW 0.6 x kg ICV 70% ECW 30% ICV upprätthåller sin osmotiska miljö Genom en ATP beroende Na/K pump Upprätthåller en IC /EC gradient på 3:2 ratio Normal vätskebalans. Styrs huvudsakligen via S Na då detta är den EC dominerande jonen och utgör den huvudsakliga osmotiska variabeln Regleringen styrs sedan av ADH och törstreflexer från Hypothalamus. Nonosmotiskt och osmotisk frisättning

4 Reglermekanismer Den effektiva cirkulerande volymen styrs huvudsakligen av den Renala perfusionen och den renala utsöndringen av Na. U-Na kan således anses var ett bra mått på den cirkulerande effektiva volymen Normalvärden : Dagligt vätskebehov 30 ml/kg/d =2400 Urin= Persp= Feces= -100

5 Reglering II Blodtryck Baroreceptorer i S caroticus och JXG- ADH sekretion och stim av Renin-ATII samt Aldosteron Förmaksreceptorer- ANP Volym Renin-ATII- Aldosteron ANP Symp.Stim ökar Na resorption.renal vasokonstriktion TGF Nonosmotic ADH

6 Hypernatremi Natriumreglering Oftast förknippat med ett hyperosmolärt tillstånd Vatten förlust eller ökat intag Tre hyvudtyper Lågt TBS Förlust av både H2O och NA men Na> H2O Osmotisk diures, Diaree.Klin hypovolemi Normalt TBS DI(central eller perifer).sällan hypovolemi Högt TBS Iatrogent saltintag.hyperaldosteronism

7 Beräkning av vätske och Na deficit: TBW Normalt TBW x140 = Aktuellt TBW x pna Na deficit TBW x (korrigerat Na-aktuellt Na)

8 Hyponatremi Vanligt förekommande och nästan alltid förknippat med hypoosmolalitet. Kompensatoriskt vid exposition för andra osmoler Vid hyperglycemi,hyperlipidemi Akut hyponatremi (TUR syndrom) kan korrigeras snabbare än kroniskt.vanlig orsak till akut hyponatemi är SIADH och på IVA fall av pseudohyponatremi vid annan osmotisk belastning. Kron hyponatremi skall korrigeras långsamt och är ofta orsakad av diuretika, vätskeretention, SIADH.

9 Behandling Akut hyponatremi kan korrigeras fortare än kronisk. Symptom avgör kompensationshastigheten. Lindriga symptom 0,5 mmol/l/h Måttliga symptom 1 mmol/l/h Svåra Symtom 1,5 mmol/l/h Korrektionen styrs av täta p-na bestämningar och kontroller av vakenhetsgrad. För snabb korrektion kan ge snabb ökning av p-osm med CNS dehydrering demyelinisering i basalaganglier.

10 Mortalitet relaterat till hyponatremi 20 % 25 Na < 130 Normonatremi Anderson Ann Intern Med 1985 Terzian J Gen Intern Med 1994 Tierny J Gen Intern Med 1986

11 Na ECV Normal ECV ECV Renalt Extrarenalt Adrenal insuff Glucocorticoidinsuff CHF Cirros Neph.Syndr ARF una>20 una< 10 una>20 una<20 una>20 Volym och elektrolytersättning Steroider diuretika

12 Orsaker till SIADH Pulmonella orsaker ALI /ARF Pneumoni IPPV Tumörer SIADH CNS Akut psykos SAH Inflam och demylelinisering Tumörer Stroke Trauma Mediciner MAO inhib antiep Cytstatika PGI SSRI Thiazider Oxytocin Övrigt HIV Idiopatiskt Smärta Postop Lång fys ansträngning Ålder/senilitet Kraftigt illamående

13 IVA patienter har ökad risk för hyponatremi Hög ålder >30% av IVA patienter >30% av patienter med SAH eller skalltrauma -30% av akuta spinalskador Postop (25-30% av all hypofyskirurgi) >30% av AIDS patienter.

14 Iatrogena orsaker Hypoton vätska postop Medicintillförsel i hypotona lösningar Carbamazepin Morfin

15 CNS effekter av hyponatremi Adrogué.NEJM 2000

16

17

18

19

20

21 Kolloider-Albumin Lågt Albumin korrelerar mer högre mortalitet. Oklar evidens för direkt prediktiv effekt. SAFE studien visade ingen 28 d skillnad i mortalitet. Tendens till bättre outcome i subgruppen Sepsis.(delta SOFA) I subgruppen av traumapatienter visade albumintillförsel en sämre överlevnad hos Multitrauma med samtidig huvudskada. Dessa hade en ökad 28 d mort (p 0.009) I SAFE-TBI studien gjordes en 6,12,24m uppföljning. Mortalitetskillnaden kvarstod efter 24 mån. Ingen skillnad i CFS. Konklusion: Albumin har samma effekt som Kristalloid vid volymsresuscitering Albumin har en trend mot bättre outcome och minskad organsvikt speciellt hos pat med Alb < 30 g/l Albumin till traumapatienter med huvudskada ökar mortaliteten.

22 VISEP Inklusions kriterier Patienter med svår sepsis eller septisk chock enligt SetNets definition

23 VISEPstudie design Konventionell insulin terapi Blod glukos justeras av humant insulin (Actrapid ) till en nivå mellan mg/dl (10,0-11,1 mmol/l) Kristalloid Konventionell Kolloid Konventionell Intensifierad insulin terapi Blod glukos justeras genom att använda humant insulin (Actrapid ) till en nivå mellan mg/dl (4,4 6,1 mmol/l) Kristalloid Intensiv Kolloid Intensiv Kristalloid baserad volymersättning Kolloid-baserad volymersättning Kristalloid baserad volymersättning Kolloid-baserad volymersättning Volymersättning upprätthålls med endast kristalloid (Sterofundin ). Volymersättning upprätthålls genom 10% HES (Hemohes 10%) till en nivå av maximal daglig dos på 20 ml/kg kv. Volymersättning upprätthålls med endast kristalloid (Sterofundin ). Volymersättning upprätthålls genom 10% HES (Hemohes 10%) till en nivå av maximal daglig dos på 20 ml/kg kv.

24 VISEP:Morbiditet / njurfunktion / transfusion Kristalloid grupp HES Grupp Hemofiltration (HF) N % 18.6 n 81 % P Dagar med HF Akut njursvikt Transfusion (patienter) Blödning Transfusion RBC [antal] <0.001

25 VISEP - mortalitet Kristalloid grupp HES gruppp 28 d mortalitet (%) p=0.48 (n.s.) 90 d mortalitet (%) p=0.11 (n.s.) Ej signifikant men skillnad!?

26 Akut njursvikt associerad med stigande plasma onkotiskt tryck M.Moran, N.Engl.J.Med, 1987

27

28

29 Hyperkalemi Insulin B2 stim Na Bic Jonbytare Slutsats: EBM för Insulin, B stim Tveksamt stöd för Nabic Ej akut rek för jonbytare. Snabbt. Risk för hypoglycemi och EC K shift Snabbt % Non Responders.Additiv effekt med Insulin Tveksam om effekt utan IC acidos pga inaktiv Na/H exchanger Långsamma.Ej för akut bruk.

30 References Androgué H.NEJM 2000;342(21): Dubois M-J.CCM.2006;34: SAFE-group.NEJM.2004;350: Schortgen.Lancet.201;357: Davidson.Europ J Anesth.2006; Kamel S.Nephrol.Diag.Transpl.2003;18: