Salt, njurar och hypertoni

Transkript

1 Salt, njurar och hypertoni Gregor Guron Docent och överläkare i Njurmedicin vid Sahlgrenska Akademin och Universitetssjukhuset, Göteborg

2 Reglering av blodtryck, Guyton s computer model Guyton AC et al. Ann Rev Physiol 34: 13-46, 1972

3 AGENDA Hur höjer salt (NaCl) blodtrycket? Sekundära hypertoniformer och salt Saltrestriktion, kan det rekommenderas?

4 Medelartärtryck = HMV x TPR ECV Preload SV (LVED wall stress) Totalt kroppsnatrium Inotropi Venös kapacitans Na + intag Na + utsöndring Na + upptag (tarm) (njuren) HF Tonus neurogena mekanismer Struktur Resistansartärer hormoner lokala faktorer i kärlväggen cirkulerande faktorer

5 Salt (NaCl)-belastning av salt-känslig individ (tidigt) Medelartärtryck = HMV x TPR Preload SV (LVED wall stress) ECV Totalt kroppsnatrium Venös kapacitans Na + intag Na + utsöndring Na + upptag (tarm) (njuren) Inotropi HF Tonus neurogena mekanismer Struktur Resistansartärer hormoner lokala faktorer i kärlväggen cirkulerande faktorer

6 Salt (NaCl)-belastning av salt-känslig individ (sent) Medelartärtryck = HMV x TPR SV HF Tonus Struktur Preload (LVED wall stress) ECV Venös kapacitans Inotropi neurogena mekanismer Resistansartärer hormoner lokala faktorer i kärlväggen Totalt kroppsnatrium Normalisering av totalt kroppsnatrium genom tryck-natriures cirkulerande faktorer Na + intag Na + utsöndring Na + upptag (tarm) (njuren)

7 Kroppsvatten hos 70 kg man ( 60 % av kroppsvikt) 42 L ICV ECV ISV (14 L) P L A S M A (3 L) 25 L (60 % av totalt H 2 0) 17 L (40 % av totalt H 2 0)

8 Sambandet mellan totalt kropps-na + och ECV 140 mmol Na IC EC IC EC 280 mosm/l 280 mosm/l 280 mosm/l 288 mosm/l H2O H2O H2O H2O [Na] 140 mmol/l [Na] 148 mmol/l 25 L 17 L volym 25 L 17 L volym IC EC H 2 O (törst) 280 mosm/l 280 mosm/l H2O H2O [Na] 140 mmol/l 25 L 18 L volym

9 Natriumbalans: Na in - Na ut (njurarna viktigast) i balans Na in = Na ut Kompensationer initierade av baroreceptorer Hämning av: - Sympatikus - RAS - Aldosteron Stimulering av: - ANP

10 Na + utsöndringen regleras på tubulär nivå Dagligt normalt Na + intag/utsöndring 200 mmol/d = 4,5 g/d Daglig glomerulär filtration av Na + = 180 x 140 = mmol/d 580 g/d Således: vid Na + balans utsöndras endast cirka 0,8 % av filtrerad Na +

11 Extracellulärvolym (ECV) och Na + balans ECV och plasmavolym som regel proportionell till total mängd kropps-na + ECV och plasmavolym regleras främst av njurarna genom att justera Natrium-utsöndringen - långsam mekanism (timmar till dagar) - otroligt potent - flera reglersystem involverade: Na + / volyms-sparande: sympatikus, RAS, aldosteron Na + / volyms-slösande: ANP, tryck-natriures

12 Salt och hypertoni är allt volym? 3 CNS central sympatikusaktivering ouabain 1 2

13 Renin-angiotensin systemet (RAS) Stimuli för reninfrisättning: 1. ökad renal sympatikusaktivitet (β1 receptorer på JGCs) 2. sänkt tryck registreras av baroreceptorer i afferenta arterioler 3. sänkt [NaCl] registreras av macula densa celler i distala tubuli angiotensinogen Ang I Ang II AT1 receptor renin ACE

14 tubulär Na + reabsorption aldosteron Ang II renalt blodflöde törst salt aptit sympatikus - perifert - centralt vasokonstriktion

15 Aldosteron sparar Na + och slösar K + samt H + i samlingsrören Principal cell, samlingsrör Na + ENaC 3 Na + urin 2 K + K + H + Aldo-rec kortison Aldosteron kortisol 11β-HSD2 = 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2

16 När misstänka sekundär hypertoni? Debut innan 30 års ålder Terapiresistens når ej målblodtryck (<140/90) trots 3 olika läkemedel i fulldos, varav ett skall vara diuretika Plötslig debut eller behandlingssvikt Malign hypertoni (hypertoni med akut organskada, FH klass III eller IV Specifika fynd i anamnes, status, lab, undersökningar Utifrån anamnes och fynd utred sannolika orsaker.

17 Sekundär hypertoni Renoparenkymal sjukdom Njurartärstenos Sömnapne Endokrina orsaker Primär hyperaldosteronism Feokromocytom Cushings sjukdom Hypo-/hypertyreos Akromegali Primär hyperparathyroidism Coarcatio aortae Graviditetsrelaterad Läkemedel Missbruk Lakrits Monogena hypertoniformer

18 Alla kända monogena hypertoniformer involverar tubulära Na + -transport-proteiner Principal cell, samlingsrör Na + Liddle s syndrom - mutationer i gener ökad ENaC-aktivitet ENaC 2 K + 3 Na + K + Aldo-rec Aldo kortisol 11β-HSD2 11β-HSD2 = 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 hämmas av glycyrrhizinsyra (lakrits) kortison Syndrome of Apparent Mineralocorticoid Excess (AME)

19 Plasma aldosteron/renin-kvot viktigt i utredningen av sekundära hypertoniformer Tolkning av aldosteron/renin kvot vid hypertoni Aldosteron/renin kvot ökad (aldo, renin ) primär hyperaldosteronism Aldosteron/renin kvot normal (aldo, renin ) renovaskulär hypertoni (njurartärstenos), reninom Aldosteron/renin kvot normal (aldo, renin ) ses vid icke-aldosteron och icke-renin medierad hypertoni, ex. stort lakrits-intag, Liddle s syndrom eller AME

20 Fall: 50-årig kvinna med dimsyn 50-årig kvinna, tidigare frisk, inga mediciner, 2 barn och okomplicerade graviditeter, söker akuten p.g.a. dimsyn BT 220/110, EKG visar vänsterkammarhypertrofi Ögonbottenundersökning: fundus hypertonicus klass IV Lab: Hb 128, krea 99, Na 144, K 2.2, St.bikarbonat 30, u-sticka 1+ för albumin, U-alb/krea-kvot 10 (normalt <3) Vilka prover och undersökningar nu?

21 Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos Ultraljud njurar + njurdoppler: ua P-metoxy-katekolaminer: normala S-kortisol: normalt S-aldosteron sänkt, S-renin sänkt, normal aldosteron/renin-kvot Vilka frågor bör vi ställa nu? Diff. diagnoser?

22 Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos Ultraljud njurar + njurdoppler: ua P-metoxy-katekolaminer: normala S-kortisol: normalt S-aldosteron sänkt, S-renin sänkt, normal kvot Vilka frågor bör vi ställa nu? Hereditet för hypertoni, stroke? Lakrits?

23 Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos Ätit cirka 100 g lakrits per dag i 4 månader! Lakrits utsätts, utskrivs med 5 antihypertensiva läkemedel Efter 1 månad två läkemedel Efter 4 månader medicinfri 50 g lakrits per dag under 2 v. höjer systoliskt BT med 3.1 mmhg hos friska svenskar Sigurjonsdottir HA et al. J Hum Hypertens. 2001; 15(8):

24 Mente A et al. PURE studien (prospective urban rural epidemiology study) Prospektiv observationsstudie på personer i 18 länder Cirka 4000 personer från Sverige, 42% från Kina (alla världsdelar utom Australien) Ålder år 42 % hade hypertoni (self-reported eller mätt >140/90 mmhg) Na-intag estimerat från urin-na (fasteprov, morgon)

25 Normalt svenskt Na-intag cirka 4.5 g per dag = Na-intag

26 Förändring i systoliskt BT för varje 1 g ökning i Na-intag Konklusion: signifikant samband mellan Na-intag och blodtryck sambandet starkast hos individer med: högt Na-intag (>3 g/d), hypertoni och äldre

27 Metaanalyser av effekter av minskat Na-intag på blodtryck He FJ et al BMJ 2013, vol vuxna, minskning av Na-intag 1.7 g per dygn, >4 v. duration Normotensiva: Hypertensiva: mmhg i SBT mmhg i SBT

28 Saltrestriktion vid terapiresistent hypertoni? Pimenta et al. Hypertension 2009: 54: Randomiserad cross-over studie på 12 patienter under 4 veckor (USA) BT >140/90 med 3 olika läkemedel varav 1 diuretika Normal njurfunktion 1 vecka hög-na (250 mmol/d 6 g/d) och 1 vecka låg-na (50 mmol/d 1.2 g/d) med 2 veckors wash-out däremellan Låg-Na jämfört med hög-na sänkte ambulatoriskt 24 h systoliskt BT med 20 mmhg!

29 Saltrestriktion vid kronisk njursjukdom? En dubbelblind, randomiserad, placebo-kontrollerad, cross-over studie på patienter med CKD stadier 3-4 (GFR ml/min/1.73m 2 ) SBT > 130 mmhg trots 3 antihypertensiva läkemedel 2 v. låg- och hög-salt

30 24-h ambulatoriskt blodtryck låg natrium : hög natrium: Na-utsöndring 75 mmol/d Na-utsöndring 170 mmol/d

31 Men vad vet vi om kliniska utfallsvariabler? Prospektiv observationsstudie, PURE study ingen intervention! Uppföljningstid i genomsnitt 3.7 år

32 Normalt svenskt Na-intag cirka 4.5 g per dag

33 Sammanfattning om salt-intag Tydligt samband mellan Na-intag och blodtryck i olika populationer starkast samband hos: - individer med högt Na-intag - äldre - hypertoni (särskild terapiresistenta) - kronisk njursjukdom Minskat Na-intag sänker blodtrycket både hos normotensiva och hypertensiva individer Otillräckliga data på död och kardiovaskulära händelser Hur lågt sänka Na-intaget oro för ökad risk