Vätskebehandling. Johan Persson IVA SUS LUND

Transkript

1 Vätskebehandling Johan Persson IVA SUS LUND

2 Vätskebehandling Volymsubstitution: Vid hypovolemi (chock) Basalt vätskeunderhåll: Cirkulatoriskt stabil patient

3 Mål för Vätskebehandling Normovolemi Syra-bas + elektrolyter Interna vätskeshift (från ICV och ISV) Mikrocirkulation + organperfusion + O 2 -transport Kaskadsystem + reperfusionsskador Volymexpander som ej läcker Minska kapillärläckaget Minimera ödem

4 Chock Organperfusion organsvikt (MOF) mors ATP produktionen begränsad av tillgång på O 2 Cirkulatorisk svikt pga hypovolemi / myocardsvikt / vasodilatation / kapillärläckage Hypovolem chock Septisk chock Anafylaktisk chock Neurogen chock Kardiogen chock

5 Normal Blodvolym 70 ml/kg (70 kg 70 x 70 = 4900 ml ~5 liter blod) Blodförlust Symptom 10% (500 ml) Ev. yrsel, annars 0 (~blodgivning) 20% (1000 ml) HR (~100) / BT OK / blek / orolig) 20-40% ( ml) HR (>120) / BT (<100) / perifer kyla / oliguri / pulsamplitud ) >40% (>2000 ml) HR (>130) / BT (<60-70) / anuri / medvetslös / livshotande chock, snabb handläggning krävs)

6 Vitala Parametrar HR BT Timdiures (vuxna 1 ml/kg/h, barn 2 ml/kg/h) Hb (sjunker inte direkt vid akut blödning) SpO 2 (Saturation) Endtidalt CO 2 CVP Temperatur Andningsfrekvens

7 Chockbehandling Snabb diagnos + behandling Vätska Inotropi / Vasokonstriktorer Antibiotika (septisk chock) Kirurgi (septisk chock)

8 Optimering av Syrgastransport Oxygen delivery (DO 2 ) = SV x HR x Hb x SaO 2 x konstant SV avgörs av hjärtats inotropi och fyllnadsgrad (preload) Optimering av inotropi: Inotropa läkemedel Optimering av preload (CVP): Vätska (kristalloider, kolloider) Optimal HR sannolikt Optimering av Hb ( g/l): Erytrocyter Optimering av oxygenering (SaO 2 >90%): O 2, respirator

9 TBW (Total body water) = 60% of BW (42L) ICV 40% (28L) ECV 20% (14L) ISV 15% (11L) PV 5% (3L)

10 Kompensationsmekanismer vid Hypovolemi Vätskeabsorption från ISV till PV pga P c (0.5 L) Vätskeförflyttning från ICV till ECV pga hyperglykemi (glukagon, adrenalin, cortisol): 2-3 L 0.5 L i PV Venös blodvolym Urinproduktion (BP + ADH )

11 Baroreceptor Reflexen CARDIOVASCULAR CENTRE - - Vagus - CIC Symp + Adrenal gland artery vein CIC = cardioinhibitorcentre Sinus caroticus Sinus aorticus

12 Plasmavolymexpanders Kristalloider (<30 kda) NaCl / Ringer-laktat / Ringer-acetat / hyperton NaCl Kolloider (>30 kda) Albumin / plasma (naturliga / monodisperse) Dextran / gelatin / HES (syntetiska / polydisperse) Erythrocyter? Kombinationspreparat Hyperton NaCl + dextran (RescueFlow ) Hyperton NaCl + HES (HyperHES )

13 Kristalloider <30 kda: Na +, Cl -, Ac -, HCO 3-, glukos Läcker ut från kapillärerna, stannar ej i PV Ersätter blödning <10% av blodvolymen Fördelar: Billiga Ger inte koagulationspåverkan eller anafylaxi Lagras ej i kroppen / ej klåda / ej njurpåverkan Nackdelar: Dålig volymexpanderande effekt Ödem Mycket NaCl risk hyperkloremisk acidos

14 Kristalloider Produkt Na + -innehåll (mmol/l) Volymexpansion RingerAcetat 130 1:4 NaCl 0.9% 150 1:4 Rehydrex 2.5% 70 1:8 Glucos 5% 0 1:12

15 Negativa effekter av ödem Avstånd för O 2 + nutrition + elimination Organperfusion pga ökat vävnadstryck Gasutbyte vid lungödem CNS- / njur- / hjärtsvikt MOF

16 Kolloider Syntetiska Dextran (Macrodex ) Hydroxyethylstärkelse (HES-steril / Voluven / Venofundin ) Gelatin (Haemaccel / Gelofusin ) Naturliga Albumin Plasma (SAG)

17 Kolloider >30 kda: Dextran, stärkelse, gelatin, albumin, plasma, (SAG) Stannar i PV Fördelar: God volymexpanderande effekt Mindre ödemrisk Trombosprofylax (bara dextran) Nackdelar: Anafylaxi (alla) Upplagring / klåda / njurpåverkan (stärkelse) Koagulationspåverkan (dextran och stärkelse) Dyrare än kristalloider

18 Den ideala Volymexpandern Volymeffekt Elimineras Ej interagera Ej extravasera Ej klåda, njurskada el smitta Ej toxisk, teratogen, mutagen Ej påverka haemostas / immunsystem / lab Trombosprofylax / O 2 -transport / Plug the leaks

19 Kolloidernas Volymexpansion MW Form Laddning Nedbrytning Renal + GI elimination Återtransport med lymfsystemet Rådande mikrovaskulär permeabilitet Koncentration (antalet partiklar i lösningen)

20 Dextran Glukospolymer 10% dextran 40 = Rheomacrodex 3% dextran 60 = Plasmodex 6% dextran 70 = Macrodex Läckage beroende på kapillärpermeabilitet Renal tröskel: 55 kda Metaboliseras till CO 2 + H 2 O

21 Dextran Fördelar: God + lång volymexpansion (1:1) Trombosprofylax Scavenger Endotel-blodcell interaktion bättre mikrocirkulation Dextran 1 kda (Promiten ) Nackdelar: Anafylaxi Blödning: Trc-funktion + fviii / Max 1.5 g/kg/d (20mL/kg/d)

22 Hydroxyethylstärkelse (HES) Majs, potatis, sockerrör 6/10% HES 200/0.5 (HAES-steril ) 6% HES 130/0.4 (Voluven ) 6% HES 130/0.42 (Venofundin ) Läckage beroende på kapillärpermeabilitet Renal tröskel: 70 kda Degraderas av amylas Upplagras i RES

23 Fördelar: Relativt god volymexpansion (1:1) Koagulationspåverkan < än dextran Nackdelar: Anafylaxi Upplagring njurpåverkan / klåda Blödning: Max 50 ml/kg/d HES

24 Gelatin MW 35 kda Succinylerat (Gelofusine ) / Urea-linked (Haemaccel ) Renal elimination + läckage + nedbrytning Fördelar: Endast rheologisk koagulationspåverkan (därför ingen maxdos) Nackdelar: Anafylaxi / BSE Dålig volymexpansion Hyperkalemi / hyperkalcemi

25 Albumin Humanframställd: MW 69 kda 5 och 20% Fördelar: God + lång volymexpansion (1:1) Scavenger Låg nedbrytning / läckage / renal elimination Nackdelar: Anafylaxi / smitta Neg inotropi (s-ca 2+ ) Dyrt

26 Plasma Är en transfusion Läckage beroende på kapillärpermeabiliteten Fördelar: Koagulationsfaktorer tillförs Nackdelar: Anafylaxi / smitta Immunosuppression Dyrt

27 Risker med allogen Blodtransfusion (donerat blod) Blodsmitta (HIV / CMV / Hepatit B,C / EBV / BSE?) Immunosuppression Transfusionsreaktioner (immunologiska / icke-immunologiska), 1/ SAG mors Feltransfusion Överföring av malignitet TRALI

28 Alternativ till allogen Blodtransfusion Preoperativ autolog blod donation (1-3 SAG / d) Erytropoetin (om Hb<130 / Hb 10 g/l/v, risk VTE) Järn (>200 mg/d) Korrigera koagulationsrubbning (vw/ hemofili / trombocytdefekter) Normotermi (koagulationen fungerar bäst) Kirurgisk teknik (viktigast) Blodtvätt Prokoagulantia (tranexamsyra / desmopressin / fvii) Transfusionsgräns (Hb) ex ASA 1<60 år Hb-gräns 64 ASA 1>60 år Hb-gräns 80 >60 + hjärtsjuk Hb-gräns 96

29 Basalbehov Vätska: 30 ml/kg/d 2100 ml (70kg) regeln för barn 100 ml/kg (0-10 kg) 50 ml/kg (10-20 kg) 20 ml/kg (>20 kg) Ex: 28 kg barn: = 1660 ml/d Energi: 30 kcal/kg/d 2100 kcal (70kg) Mindre i katabol fas (trauma, sepsis, sedering, immobilisering) Mera i anabol fas (återhämtning efter trauma, läkning) Glucos 10% (100 mg/ml) innehåller 400 kcal/l

30 Vätskeförluster under Operation Perspiratio sensibilis = Svettning ( ml/d) Perspiratio insensibilis = vattenförluster via Respiration (10-15 ml/kg/dag) Hud (vattenånga) Sårytor Perspiratio kan totalt vara ml/h under op. Feber perspiratio ökar 250 ml/ºc/d

31 Volymsubstitution vid Chock 1. Kristalloid (NaCl, Ringer-Ac). Blödning <10% av blodvolymen 2. Kolloid (Dextran, HES, gelatin, albumin) 3. SAG ges direkt vid livshotande blödning (0-neg), annars individuell Hbnivå 4. Blödning >50% av blodvolymen: 1 SAG + 1 plasma / 500 ml blödning Hjärtsjuka äldre: Hb > 100 g/l Unga ASA1: Hb > 60 g/l Trombocyter: blödning närmare 100% av blodvolymen Lågt Hb kan ibland accepteras men aldrig hypovolemi

32 Lycka Till