Målstyrd vätsketerapi. ATC-kod B05AA07 Rx EF SPC till fler än 30 miljoner patienter sedan Målstyrd vätsketerapi

Transkript

1 K o l l o i d e r ATC-kod B05AA07 Rx EF SPC till fler än 30 miljoner patienter sedan 1999

2 Målinriktad volymbehandling vid kirurgi på högriskpatienter Konceptets bakgrund Det började med upptäckten av att en ökning av syretransporten (DO 2 ) genom målstyrd vätsketerapi var associerad med bättre resultat hos kritiskt sjuka patienter. Hypotesen har dock ännu inte bekräftats genom storskaliga kliniska studier 1. Senare har målstyrd vätsketerapi baserad på optimering av hjärtminutvolymen (CO) med framgång tillämpats vid kirurgi på högriskpatienter 2,3. Kliniska kriterier för kirurgiska högriskpatienter 1. Svår hjärtsjukdom eller respiratorisk sjukdom som ger kraftig funktionell begränsning. 2 Extensiv kirurgisk åtgärd planerad för karcinom som involverar anläggande av anastomos. 3. Akut massiv blodförlust (>2,5 liter). 4. Ålder över 70 år med medelsvår funktionell begränsning för ett eller flera organsystem. 5. Septikemi (positiv blodkultur eller septiskt fokus). 6. Andningsinsufficiens (PaO2 <8 kpa vid FIO2>0,4, dvs. PaO2:FIO2-kvot <20 kpa eller ventilation >48 timmar). 7. Akut abdominal komplikation, t.ex. pankreatit, visceral perforation, gastrointestinal blödning. 8. Akut njursvikt (urea >20 mmol/l, kreatinin >260 μmol/l). 9. Bukaortaaneurysmkirurgi. PaO2: arteriellt partiellt syrgastryck; FIO2: fraktion Tabell 1. Kirurgi på högriskpatienter För högriskpatienter är både sjukhusvistelsen och tiden på intensivvårdsavdelning mycket längre och den postoperativa mortaliteten mycket högre än för övriga patienter. Prognosen för högriskpatienter är dålig på grund av deras oförmåga att klara syretransportbehovet under den perioperativa perioden. Exempelvis kan enkla kliniska kriterier användas för att identifiera högriskpatienter 4. (Tabell 1.) < Tidigt insatta och effektiva behandlingsstrategier som innebär att potentiella utlösande faktorer för organsvikt kan upptäckas och behandlas, t.ex. hypoperfusion som leder till vävnadshypoxi, är av särskilt stor betydelse för denna högriskpopulation. < Hjärtminutvolymen ska optimeras i förhållande till preload, afterload, kontraktilitet och slagvolym medan ett adekvat tryck för koronarkärlsperfusion upprätthålls., som beskriver användning av hjärtminutvolym eller relaterade parametrar för vägledning av intravenös vätskebehandling och/ eller behandling med inotropa medel, syftar till att förhindra syreunderskott i vävnaderna genom att adekvat vävnadsperfusion upprätthålls Övervakning av målstyrd vätsketerapi i samband med kirurgi på högriskpatienter Den första åtgärden är att säkerställa att cirkulationsvolymen är optimal. Övervakning av blodflödet och olika andra tekniker har använts för att mäta hjärtminutvolym eller slagvolym. 1) Icke-invasiva metoder Esofageal dopplermonitor, pletysmografi, annan övervakning (variation av arteriellt pulstryck, hjärtminutvolym, FloTrac/Vigileo). Esofageal doppler-teknik kan användas för att förutsäga om det är sannolikt att en patient svarar på volymbelastningen eller för att noga övervaka svaret på en vätskebolus. 2) Invasiva metoder Lungartärskateter, SvO 2, ScvO 2. SvO 2 : blandad venös syremättnad ScvO 2 : centralvenös syremättnad Vätskebehandling med vägledning av esofageal doppler minskar morbiditeten och förkortar sjukhusvistelsen < Gan et al visade följande hos 100 patienter som genomgick en större elektiv kirurgisk åtgärd med en förväntad blodförlust över 500 ml 5 : tidigare återställning av tarmfunktionen lägre incidens av illamående och kräkning postoperativt kortare sjukhusvistelse efter ingreppet i den grupp som genomgick ingreppet med vägledning av esofageal dopplerteknik Ett exempel på målstyrd vätsketerapi med volymbelastning med vägledning av esofageal dopplermonitor Kontroll CO = 4,5 l/min SV = 64 ml HR = 69 slag/min Efter 250 ml kolloidinfusion CO = 6,1 l/min SV = 95 ml HR = 64 slag/min > Positivt svar > Ny kolloidbolus Efter 500 ml kolloidinfusion CO = 6,4 l/min SV = 101 ml HR = 63 slag/min > Platåeffekt uppnådd > Ingen ytterligare bolus Nyttan har visats med enbart vätskebelastning för maximering av slagvolymen, med användning av dopplerteknik 2,3,5-8 < Wakeling et al rekryterade 128 patienter som genomgick kolorektal resektion. Jämfört med vätskebehandling baserad på centralt ventryck var vätskebehandling med vägledning av dopperteknik under det kirurgiska ingreppet associerad med 6 : högre hjärtminutvolym, slagvolym och syretransport snabbare återställning av tarmfunktionen minskad gastrointestinal och övrig morbiditet förkortad sjukhusvistelse efter ingreppet med medianvärdet 1,5 dagar

3 En metaanalys av 420 patienter som genomgick en större bukkirurgisk åtgärd visade bättre utfall hos patienter som fick vätskebehandling med vägledning av esofageal dopplerteknik 9 : signifikant större volymer av kolloider administrerades mindre behov av inotropa medel snabbare återgång till en normal gastrointestinal funktion > Total frekvens av komplikationer färre komplikationer (kardiovaskulära, renala, respiratoriska och gastrointestinala) och inskrivningar på intensivvårdsavdelning (tabell 2) kortare sjukhusvistelse (tabell 3) Fördelar med målinriktad volymbehandling av kirurgipatienter < Tre typer av vätskebehandling prövades i en grismodell med anläggande av kolonanastomos 10 : > Sjukhusvistelse Tabell 2. Begränsad Ringer-laktatlösning (R-RL), jämfört med Målinriktad behandling med Ringer-laktatlösning (GD-RL) eller med kolloid (GD-C) med Voluven, för att uppnå en blandad venös syremättnad (SvO 2 ) över 60% < Målinriktad vätskebehandling med kolloid gav en signifikant ökning av: mikrocirkulatoriskt blodflöde, och syrgastryck i vävnaderna < Däremot förbättrade målinriktad administrering av kristalloider inte syrgastryck och perfusion av vävnaderna p<0,05 :R-RL jmf. GD-C;?:R-RL jmf. GD-C; $:GD-RL jmf. GD-C; : GD-RL jmf. GD-C Tabell 3. Preoptimering före och under den kirurgiska åtgärden med protokollförd målstyrd vätsketerapi förbättrar patientutfallen i samband med kirurgi på högriskpatienter

4 förbättrar patientutfallet Intraoperativ volymersättning n = 30 < 60 högriskpatienter som skulle genomgå ett större bukkirurgiskt ingrepp delades upp i två grupper 11 : En grupp som fick målstyrd vätsketerapi: gruppen fick målinriktad hemodynamisk optimering med hjälp av en FloTrac/Vigileo-anordning. FloTrac-algoritmen är en metod som bygger på kontinuerlig mätning av hjärtminutvolymen i realtid med hjälp av en artärkateter Kontrollgrupp: grupp som övervakades med standardmetoder < I den grupp som fick målstyrd vätsketerapi administrerades signifikant mer kolloider och mindre kristalloider < I den grupp som fick målstyrd vätsketerapi utvecklade färre patienter komplikationer (6 patienter (20%) jämfört med 15 patienter (50%), P = 0,03) var det totala antalet komplikationer lägre (17 jämfört med 49 komplikationer, P = 0,001) var sjukhusvistelsen signifikant kortare Kontroll n = 30 Kristalloid volymersättning (ml) 2489 ± ± ,02* Kolloidal volymersättning 1188 ± ± 467 0,006* *signifikant P för högrisk - patienter i samband med kirurgiska åtgärder förbättrar det globala resultatet och förkortar sjukhusvistelsen 9,11 1) Shoemaker WC et al. Chest 1988;94: ) Mythen MG, Webb AR. Archives of Surgery 1997;130: ) Sinclair S et al. BMJ 1997;315: ) Lees N et al. Crit Care 2009;13:231 5) Gan J et al. Anesthesiology 2002; 97: ) Wakeling HG et al. British Journal of Anaesthesia 2005; 95: ) Conway DH et al. Anaesthesia 2002;57: ) Noblett SE et al. British Journal of Surgery 2006; 93: ) Abbas SM, Hill AGAnaesthesia 2008;63: ) Kimberger O et al. Anesthesiology 2009; 110: ) Mayer J et al. Crit Care 2010;14:R18 Voluven 60 mg/ml infusionsvätska, lösning, EF Indikationer Behandling och profylax vid hypovolemi. Kontraindikationer Övervätskning (hyperhydrering), speciellt vid lungödem och kronisk hjärtinsufficiens. Njursvikt med oliguri eller anuri. Dialysbehandling. Intrakraniell blödning. Svår hypernatremi eller svår hyperkloremi. Känd överkänslighet för hydroxietylstärkelse. Dosering För kontinuerlig intravenös infusion. På grund av risken för anafylaktoida reaktioner bör de första ml infunderas långsamt och patienten hållas under noggrann uppsikt. Dygnsdos och infusionshastighet anpassas till patientens blodförlust, upprätthållandet eller återställandet av hemodynamiken och till hemodilutionen (spädningseffekt). Maximal dygnsdos: Upp till 50 ml av VOLUVEN/kg kroppsvikt (motsvarande 3,0 g hydroxietylstärkelse/kg kroppsvikt och 7,7 mmol natrium/kg kroppsvikt). Detta är ekvivalent med 3500 ml VOLUVEN till en patient som väger 70 kg. VOLUVEN kan administreras upprepade gånger under flera dagar enligt patientens behov. Behandlingstiden beror på graden och durationen av hypovolemin, hemodynamiken och hemodilutionen. Varningar och försiktighet Övervätskning orsakad av överdosering skall undvikas. Ökad risk för hyperhydrering måste särskilt beaktas hos patienter med hjärtinsufficiens eller allvarliga störningar i njurfunktionen, doseringen måste justeras. Vid allvarlig dehydrering skall först en kristalloid lösning ges. Särskild hänsyn måste tas till patienter med svår leversjukdom eller allvarliga blödningsrubbningar som t ex svåra fall av von Willebrands sjukdom. Det är viktigt att tillföra tillräckligt med vätska samt regelbundet kontrollera njurfunktion och vätskebalans. Serumelektrolytnivån måste följas. Det finns begränsad erfarenhet av användning av VOLUVEN till barn. För barn under två år som genomgick kirurgi (ej hjärtkirurgi) var toleransen av VOLUVEN jämförbar med 5 % albumin. Till för tidigt födda och nyfödda barn skall VOLUVEN endast ges efter noggrann värdering av risk kontra nytta. Biverkningar Läkemedel som innehåller hydroxietylstärkelse kan i sällsynta fall leda till anafylaktoida reaktioner (överkänslighetsreaktioner, milda influensaliknande symptom, bradykardi, takykardi, bronkospasm och icke-kardiellt lungödem). Om en överkänslighetsreaktion uppträder skall infusionen omedelbart avbrytas och lämplig intensivvård initieras. Långvarig administrering av höga doser hydroxietylstärkelse orsakar vanligtvis klåda som är en känd biverkan av hydroxietylstärkelse. Koncentrationen av amylas i serum kan vanligtvis öka vid administrering av hydroxietylstärkelse och kan interferera med diagnosen av pankreatit. Vid höga doser kan vanligen spädningseffekten resultera i motsvarande utspädning av blodkomponenter såsom koagulationsfaktorer och andra plasmaproteiner och minskat hematokritvärde. Administrering av hydroxietylstärkelse 130/0,4 kan i sällsynta fall medföra störningar av blodkoagulationen, beroende på dosen. Vanliga (1/10-1/100): Dosberoende: Hud och subkutan vävnad: Pruritus (klåda) Undersökningar: Förhöjning av serumamylas, sänkning av hematokrit, sänkning av plasmaproteiner. Sällsynta: (1/1000-1/10000) Blod och lymfsystemet: Koagulationsstörningar (vid höga doser) Immunsystemet: Anafylaktoid reaktion. Innehåll 1000 ml innehåller: Poly (0-2-hydroxietyl) stärkelse 60,00 g, natriumklorid 9,00 g, natriumhydroxid, saltsyra, vatten för injektionsvätskor. Molär substitution 0,38-0,45, medelmolekylvikt , Na+ 154 mmol, Cl- 154 mmol, teoretisk osmolaritet 308 mosmol/l, ph 4,0-5,5, syratiter<1,0 mmol NaOH/l. Utdrag av fasstext, baserad på produktresumé , se fass.se.

5 Kolloider Cardiovascular Säkerhet och effektivitet har påvisats i fler än 160 publicerade studier FKS /11 Fresenius Kabi AB Marknadsbolaget Uppsala Tel: fax: