Prehospital Vätskebehandling

Transkript

1 Prehospital Vätskebehandling

2 Disposition Fysiologi/Dos chock Typer av vätska Framförallt blödning Argument för och emot prehospital vätskebehandling Studier/Riktlinjer Praktiska synpunkter

3 Blödning Tidig vätskebehandling.. Anafylaxi Dehydrerade barn Dehydrerade vuxna/heat stroke Hypotermi Hjärtpatienter Sepsis Ketoacidos Kristalloider okontroversiellt

4 Sepsis Sepsis bundle Laktat Blododling+Antibiotika Vätska MAP>65 mm Hg Vasopressor 10% mortalitet/tim utan AB

5 Vätskebehandling vid blödning

6 Vilka skall ha vätska? Kniv i bröstet, ingen kontakt men öppnar ögonen vid smärtstimulering, BTs 65 mm Hg Sparkad i magen, vaken, kallsvettig, AF ca 30, BTs 70 mm Hg, svag radialispuls f120. Frontalkollision utan bälte, medvetslös, kallsvettig, AF ca 35. Bra radialispuls ca 90 BTs 100 mm Hg

7 Världens kortaste Cirkulationsfysiologi Skilj på blodflöde och blodtryck! Blodtryck som enda parameter säger ingenting om blodflöde

8 Definition av chock Otillräcklig syreleverans! (till celler i vitala organ) Har ingenting med blodtryck att göra! (1,34 x Hb x SaO2/100 + (PaO2 x 0,0225)) x CO

9 Dos chock Anaerob metabolism Kaskadsystem/inflammationssystem Hypotermi, Koagulationsstörning, Acidos Dos=grad x tid Ju längre tid, ju större dos chock R. Dutton, Shock management,

10 Chock - Symptom Blek, kallsvettig hud Försenad kapillär återfyllnad Ökad respirationsfrekvens Mental påverkan, konfusion, aggression Takykardi Minskat pulstryck Hypotension

11 Typ av vätska prehospitalt Kristalloider Kolloider Hypertona vätskor Traditionellt har endast dessa funnits Blod Frystorkad plasma PREHOSPITAL > TIDIG/SEN Samma målsättning Annan strategi

12 Typ av vätska prehospitalt Cochrane analys 2007 Kristalloider vs Kolloider PLAIN LANGUAGE SUMMARY: No evidence that colloids are more effective than crystalloids in reducing mortality in people who are critically ill or injured

13 Typ av vätska prehospitalt Hypertona vätskor 2 aktuella studier: Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Bulger, Hoyt m fl. Hypertonic Saline in Trauma Patients in Shock completed February, 2009 Hypertonic Saline in Traumatic Brain Injury completed May 12, 2009 Bägge studierna avbröts,

14 Typ av vätska prehospitalt Hypertona vätskor Praktiska fördelar vid samtidig skallskada liten infusionskapacitet mindre risk för inducerad hypotermi Lätt att överdosera

15 Typ av vätska Blod Patient i frontalkollision, uttalad cirkulatorisk chock, misstänkta skador i thorax, buk och bäcken. Kall. Sövd och intuberad, thoracostomi bilat. Fått 2000 ml RA, 500 ml Rescueflow. Osäkra systoliskt BT runt 60 mm Hg, inga perifera pulsar. 10 min till lokalsjukhus? 40 min till traumacenter? Numera flera enheter som rutinmässigt har med blod

16 Typ av vätska Frystorkad plasma Single donor gr/15 mån Lika bra som fryst men enklare logistik

17 Argument för tidig vätskebehandling med klara vätskor Tradition och förnuft Minimera dosen chock Djurstudier Stort på 70-talet, hänger kvar Undvika fatala events Undvika alltför stor dos chock Bevara CPP vid TBI

18 Argument emot tidig vätskebehandling med klara vätskor Trycker ut koagel, späder ut koagulationsfaktorer, hypotermi, Tar tid Bickell, 1994 Dunham 1991, Turner 2000, Dutton 2002

19 Exempel: Bickell patienter, penetrerande båltrauma och hypotension. Studien var inte randomiserad. Liberal vätsketerapi jämfördes med ingen vätsketerapi Exklusion: 172 dog (RTS 0); 299 opererades inte, alla överlevde; 70 dog innan de nådde operationsbordet.. Av de återstående 528 patienterna så överlevde: 70% som hade resusciterats med <100 ml vätska (i snitt 92 ml prehospitalt och 283 ml på akutrum = 381ml) 62% som hade resusciterats med liberal vätska (i snitt 870 ml prehospitalt och 1608 ml på akutrum =2478ml) Det var bättre att ge ca 400 ml än ca 2500 ml vätska före operation,,,

20 Prehospital vätskebehandling Riktlinjer

21 BTs >80-90 mm Hg Kristalloider initialt TBI: MAP>80 mm Hg TBI:HSD

22 Prehospital vätskebehandling Riktlinjer Skandinaviska riktlinjer (Scantem) Penetrerande skada minsta mängd av 500 ml RA-bolus till ögonöppning vid stimulering, med eller utan radialispuls. BTs < 90 mm Hg Trubbig skada minsta mängd av 500 ml RA-bolus till radialispuls, BTs < 90 mmhg Trubbig skada med misstanke om skallskada minsta mängd av 500 ml RA-bolus till ett BTs 110 mm Hg Scantem= Scandinavian Network Group for Trauma and EmergencyManagement

23 Vilka skall nu ha vätska? Kniv i bröstet, ingen kontakt men öppnar ögonen vid smärtstimulering, BTs 65 mm Hg Sparkad i magen, vaken, kallsvettig, AF ca 30, BTs 70 mm Hg, svag radialispuls f120. Frontalkollision utan bälte, medvetslös, kallsvettig, AF ca 35. Radialispuls ca 90 BTs 100 mm Hg

24 Praktiska synpunkter Differentialdiagnoser Praktisk diagnos av blödning Vätskebehandling Load and Play Aktiv hypertensiv resuscitering

25 Differentialdiagnoser Annat som ger (relativ) hypovolemi Övertryckstillstånd Ventilpneumothorax Hjärttamponad Spinal skada BT fall som biverkan av behandling Postinduktion Analgesi/anxiolys Övertrycksventilation Uppvärmning av kall patient Vagala reaktioner

26 Diagnos av chock/blödning Bedömning av cirkulation Nedsatt blodflöde Pulskvalitet, plethysmograf Kompensationsmekanismer Konstriktion Hud (CRT, pleth) och Huvud (orolig/tokig) Takykardi Nedsatt blodtryck - NIBP? Tecken på anaerob metabolism Andningsfrekvens MAGKÄNSLA/tålighet/LAB/UL

27 Diagnos av chock/blödning Magkänsla Mönsterigenkänning? Allt som avviker från det normala Misstänkt Huttrar mer än förväntat Mer ängstlig/orolig/trött än förväntat Inåtvänd, svår att få kontakt med Smärta på oväntade ställen, runt skulderbladen Andningen frekvens, mönster, smärta vid andning Patienten tycker att det känns konstigt Storleken på skademekaniken

28 Diagnos av chock/blödning Utblödda patienter Bedömning av central cirkulation Elektrisk aktivitet Endtidalt koldioxid Indirekta tecken på cerebral perfusion UL Pupiller Smärtreaktion Andningsmönster

29 Behandling Vätskebehandling Hypotensiv resuscitering Vård under transport Load and Play

30 Vätskebehandling Faktorer som talar för att ge vätska Hotande hjärtstillestånd Patienten förlorar medvetandet Lång tid till kirurgi Trubbigt trauma Ffa med samtidig TBI Patienter med känd hjärt/kärlsjukdom Kontrollerad blödning BLODPRODUKTER Lite mindre lite långsammare

31 Vätskebehandling Faktorer som talar emot att ge vätska Penetrerande båltrauma Kort tid till kirurgi Ung/frisk patient Okontrollerad blödning Klara vätskor

32 Vätskebehandling Aktiv hypotensiv resuscitering Induction agent choice does not matter in these patients; what matters is DOSE! Reduce dose to 1/10 of full intubating dose. Blood products need to be available for when these patients arrive. If you need to give crystalloid while awaiting the products, give only small amounts just to keep the patients heart beating. Hypovolemt Konstringerat Hypotensivt BLODPRODUKTER ANESTESI Delvis resusciterat Dilaterat Hypotensivt A systolic of 80 with good perfusion and normal sized vessels is very different than that same SBP in a patient who is clamped down. The former is a resuscitated state, the latter =spiral of death.

33 Vätskebehandling Aktiv hypotensiv resuscitering Reagerar kraftigt på små ändringar Små vätskebolusar Använd analgesi/anestesi för att sänka BT Nitroglycerin vid misstänkt blödning? Detta har vi gjort länge vid transport av rupturerade Aortaaneurysm. Försiktig dosering

34 Traumatiskt hjärtstillestånd Traumatic Cardiac Arrest: Who Are the Survivors? David Lockey, Kate Crewdson, Gareth Davies, 909 had out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation 7.5% patients survived to hospital discharge. 6 patients had isolated head injuries 6 had cervical spine trauma. 8 underwent on-scene thoracotomy for penetrating chest trauma. 6 patients recovered after decompression of tension pneumothorax. 30 patients sustained asphyxial or hypoxic insults. 11 patients appeared to have had medical cardiac arrests that occurred before and was usually the cause of their trauma. 1 patient survived hypovolemic cardiac arrest. 13 survivors breached recently published guidelines.

35 Den tredje vägen: Load & Play Vård under transport Vaskulär tillgång Blödningskontroll Yttre Prokoagulativa lkm Luftvägshantering Andningsstöd/kontroll Cirkulationskontroll Hypoton resuscitering Smärtlindring/sedering/sövning Behandla hypotermi Transfusion Thoracostomi/drän Frakturfixation Antibiotika

36 Frågor?

37 Sammanfattning Aggressiv cirkulationsoptimering vid sepsis Aggressiv cirkulationskontroll vid TBI Återhållsamhet med vätskor vid okontrollerade blödningar. Balans mellan riktlinjer och optimal fysiologi FDP