Skade- och läkningsmekanismer vid skalltrauma. Carl-Henrik Nordström

Transkript

1 Skade- och läkningsmekanismer vid skalltrauma Carl-Henrik Nordström

2 Skallbasfraktur Skallfraktur

3 Epiduralhematom

4

5 Dura Arachnoidea Pia

6

7 Subduralhematom Hjärn kontusion

8

9 Epiduralhematom Subduralhematom Hjärn kontusion

10 Vakenhet sömn - medvetslöshet

11 Klinisk övervakning Vakenhet Motorik Pupiller Ögonmotorik Andningsmönster

12 Vakenhet-sömn-medvetslöshet

13 Reaction Level Scale 85 (RLS 85) Reaktionsgrad Respons 1 Helt vaken, klar och orienterad 2 Somnolent (vaknar vid lätt stimulering) och/eller desorienterad Vaken 3 Mycket somnolent, kräver kraftig stimulering för att (tillfälligt) vakna. Avvärjer central smärtstimulering adekvat. 4 Medvetslös. Lokaliserar, men avvärjer ej vid central smärtstimulering. 5 Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimulering. 6 Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid central smärtstimulering. 7 Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid central smärtstimulering. Medvetslös 8 Ingen reaktion vid central smärtstimulering.

14 Smärtstimulering Motoriskt svar: Avvärjer Lokaliserar Decortikeringsrigiditet Decerebreringsrigiditet

15

16 Bjørn Aage Ibsen Vivi Ebert (12 år)

17 Nils Lundberg

18 Neurokirurgisk intensivvård behandling av högt intrakraniellt tryck - ICP genom minskning av en eller flera av de intrakraniella volymerna

19 CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion

20 CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion Hyperventilation Barbiturate coma Decrease V blood by decreasing blood flow

21 CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion

22 Ordinary capillary Colloid osmotic pressure Hydrostatic Pressure Capillary 20 mmhg Endothelial cells

23 Blood-brain barrier - BBB Astrocytic foot processes Capillary Tight junctions Neuron Basal membrane Endothelial cells

24 Brain volume regulation Effective A. in normal brain with intact BBB (top) osmotic pressure 5700 mmhg BBB A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Colloid molecules Solutes (electrolytes)

25 Brain volume regulation A. in normal brain with intact BBB (top) C. in the injured brain where large molcules can pass the BBB (bottom) A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Water transport determined by hydrostatic pressure C Interstitium Capillary RBC P c RBC RBC BBB Colloid molecules Solutes (electrolytes)

26 Brain volume regulation A. in normal brain with intact BBB (top) B. in the injured brain where solutes can pass the BBB (centre) C. in the injured brain where large molcules can pass the BBB (bottom) A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Starling Equilibrium: Water transport determined by the balance between hydrostatic and colloid osmotic pressure B Interstitium Capillary RBC C Interstitium Capillary RBC Colloid molecules P c P c P onc RBC RBC RBC RBC Solutes (electrolytes) BBB BBB

27 mmhg ICP=MAP-CPP MAP, CPP and ICP after start of treatment according to the Lund concept MAP How do we know that the treatment doesn t cause cerebral ischemia? CPP Hours Start of treatment

28 CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion Hur övervakar och styr man behandlingen?

29 Good-grade patient: Steer by exam

30 Poor-grade patient: Steer by gauges

31 Poor-grade patient: Steer by gauges

32 Mikrodialys Kapillär Neuron & Glia Interstitial vätska

33 Diffusion of molecules Capillary Microdialysis catheter Small molecules

34 Microdialysis instrument 0,3 ml/min

35 What variables can we measure? Markers used in clinical routine Energy metabolism: Glucose, lactate, pyruvate, glutamate, glycerol

36 La/Py-ratio 40 Lactate/pyruvate ratio Early 00:00 warning 00:00 00: Change of therapy

37 Hur går det för patienter med svåra skallskador som behandlats i Lund?

38 Behandlingsresultat för patienter med mycket svåra traumatiska hjärnskador och ICP>25 mmhg Glasgow Outcome Scale Konv. behandl. % Lund concept % Good recovery Moderate disability Severe disability 5 11 Vegetative state 5 2 Dead 47 8

39 Orsaker till svåra skallskador (n=238) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Trafik Fall Misshandel Övriga

40 Procentuell åldersfördelning av patienter med svåra skallskador vårdade vid Neurokirurgiska kliniken i Lund. Jämförelse mellan perioderna resp % 20% 15% 10% n= n=238 5% 0% < >70 Ålder år

41 Behandlingsresultat % efter svåra skallskador NK Lund relaterat till åldersgrupper (n=238) 70% 60% 50% 40% 30% 20% GR/MD SD/VS D Oklart 10% 0% < >60 Ålder år

42 Behandlingsresultat % efter svåra skallskador NK Lund relaterat till diagnos (n=238) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% GR/MD SD/VS D Oklart 10% 0% EPIH SUBH CERH NM

43 HSCL-10 (n=108) Hög symtomnivå relaterat till behandlingsresultat 60% 50% 40% 30% 20% Hög symtomnivå (3-4): "Hopplöshet" n=29 "Värdelös" n=26 "Deprimerad" n=36 10% 0% GR MD SD

44 .what about the future?