Neurokirurgi -på en halvtimme?

Transkript

1 Neurokirurgi -på en halvtimme? RFOP Stockholm Waterfront Peter Milos Överläkare Neurokirurgiska kliniken Linköping

2 Neurokirurgi definition Utreda och operativt behandla förändringar och sjukdomar i det centrala nervsystemet och dess angränsande delar, innefattande sjukdomar i hjärnan, hjärnstammen, ryggmärgen, rygg och perifera nerver samt en del rörelse- och muskelsjukdomar. 2

3 Neurokirurgi myten 3

4 Neurokirurgi förhistorik tid Trepanerade skallar Kina ca 4000 f kr Egypten ca 2500 f kr Turkiet ca 2000 f kr Grekland 300 f kr Inkariket 1400-talet 4

5 Vaken kirurgi på 1500-talet Neurokirurgi modern tid Den moderna neurokirurgin utvecklas under 1800-talet och drivs på av ny teknik inom anestesi William Macewen 1879 Victor Hoarsley 1887 Harvey Cushing

6 Neurokirurgi i Sverige Herbert Olivecrona den svenska neurokirurgins fader Umeå (1969) Stockholm (1943) Uppsala (1963) Linköping (1964) Göteborg (1953) Lund (1946) 6

7 Neurokirurgiska diagnoser Skallskador Lacerationer och skallfrakturer Commotio (hjärnskakning) Ca Epiduralhematom Sverige/år Akut subduralhematom Kroniska subduralhematom Kontusionsblödningar Traumatisk subaraknoidalblödning Diffus axonal skada (DAI) 7

8 Neurokirurgiska diagnoser Cerebrovaskulära sjukdomar - Intracerebrala hematom Cerebrala infarkter Subaraknoidalblödningar Arteriovenös missbildning Arteriovenösa fistlar Kavernom Sinustromboser 8

9 Neurokirurgiska diagnoser Hjärntumörer - Gliom (grad 1-4 astrocytom, ca 1200/år oligodendrogliom, ependymom) Meningeom Metastaser (lunga, melanom,bröst) Hypofystumörer Hemangioblasom Akustikusneuronom Corpus pinealetumörer Lymfom Barntumörer (juvenila astrocytom, ependymom medulloblastom, kraniofaryngeom) 9

10 Neurokirurgiska diagnoser Sjukdomar i rygg och ryggmärg - Degenerativa halsryggar (diskbråck, spinala stenoser) Spinala tumörer (meningeom, intramedullära tumörer) Metastaser 10

11 Neurokirurgiska diagnoser Likvorcirkulationsstörningar - Hydrocefalus Benign intrakraniell hypertension 11

12 Neurokirurgiska diagnoser Funktionell kirurgi - Deep brain stimulation Stereotaxi (Parkinson, essentiell tremor) Smärtikirurgi (ablativ kirurgi, implantat) Spasiticitet (baklofen) Neuralgier (trigeminus, facialis) Epilepsi (kirurgi, vagusstimulator) Psykokirurgi (tvångssyndrom, ångestsyndrom) 12

13 Skallen och hjärnan

14 Vad ska vi göra och varför?

15 Hjärnan Hjärnan utgör ca 3 % av kroppsvikten ( g) Innehåller 10 miljarder neuron och 100 miljarder gliaceller (astrocyter, oligodendrocyter, ependymceller, mikroglia) Ca 20 % av hjärtminutvolymen används för att försörja hjärnan med syre och energi (glukos). Utan syretillförsel infarcerar hjärnan och dör efter ca 4 minuter 15

16 Cerebralt blodflöde (CBF) Normalt blodflöde : 50 ml x 100 gm x min Vid minskning av CBF till ca 20 ml upphör neuronen att fungera och kan inte längre fortleda elektriska impulser. Vid flöde mindre än 10 ml börjar neuronen att dö. Autoregulationen : Under normala fysiologiska förhållanden är CBF oberoende av blodtrycket, motsvarande ett medelartärblodtyck på mm Hg 16

17 Cerebral autoregulation

18 Cerebralt blodflöde Vid hjärnskada sätts autoregulationen ur spel och det cerebrala blodflödet blir mer känsligt för blodtryckspåverkan. Det cerebrala blodflödet regleras då av blodtrycksgradienten över hjärnparenkymet = skillnaden mellan systemblodtrycket (MAP) och det intrakraniella trycket (ICP) enligt: CPP = MAP ICP CPP = Cerebral Perfusion Pressure MAP = Mean Arterial Pressure ICP = Intra Cranial Pressure CPP blir då ett indirekt mått på CBF 18

19 Akut Subduralhematom (ASDH)

20 Akut subdural hematom (ASDH) Uppstår ofta genom kraftigt våld/trauma Bristning av vener och/eller kortikala artärer Ofta förenad med hjärnödem och kontusionsblödningar i hjärnan som ökar masseffekten Akut kraniotomi om RLS >3 / GCS < 10 4 hour rule medvetslösa patienter opererade < 4 timmar hade 30 % mortalitet jmf med 90% vid kirurgi > 4 timmar

21 ASDH

22 Epiduralhematom (EDH)

23 Epiduralhematom (EDH) Blödning mellan skallbenet och duran 90 % skada på a meningea media och oftast beläget temporalt Drabbar framför allt yngre patienter < 40 år då duran är mer eftergivlig Mer sällan förenad med hjärnparenkymskador

24 Cerebral Inklämning En intracerebral process (blödning) leder till ett förhöjt intrakraniellt tryck, ett lägre perfusionstryck och därmed försämrad cerebral blodförsörjning och cerbral ischemi Ischemin leder till ökad cellsvullnad (ödem) som ytterligare ökar det intrakraniella trycket med kompression och förskjutning av hjärnvävnaden

25 Cerebral inklämning 25

26 Hårrakning Raka ut en strimma där lambån ska anläggas 26

27 Inklädning 27

28 Akut kraniotomi 28

29

30 Hjärntumörkirurgi

31 Hjärnan ytliga funktionsområden

32 Hjärnan inre förbindelsebanor

33 Språk Språkbearbetning enligt Klassisk modell 33

34 Språkbearbetning Språkintryck bearbetas och processas i bakre temporalloben (gyrus temporalis superior) Ventral stream Löper från bakre till mellersta och anteriora temporalloben. Involverad i språkförståelse och logisk språkuppbyggnad Dorsal stream från bakre temporalloben med bred projicering till olika kortikala områden. Bearbetar förståelse och uppbyggnad till ett motoriskt, talat språk. Premotor cortex, inferiora frontal gyrus, gyrus angularis 34

35 Subkortikla språkliga bansystem SLF Fasc. arcuatus - Dorsal stream Speech arrest, dysarti, artikulationsfel konduktionsafasi IFOF Fasc. uncinatus - Ventral stream Semantik (ordbetydelse) Syntax (ordsammansättning) 35

36 Funktionsbevarande neurokirurgi Maximal tumörresektion med bevarande av vitala neurologiska funktioner

37 Funktioner att monitorera Motorik Språk Syn Kognition Sensorik 37

38 Röntgenundersökningar Funktionell MR Traktografi

39 Vaken kirurgi

40 Brain mapping och intraoperativ övervakning Lokalisation av språkområden, motorområden och förbindelsebanor under hjärnytan

41 Subkortikal mapping Under tumörresektion Lokalisera motoriska banor Avstånd till motoriska banor (1 ma 1 mm) Monopolär elektrisk stimulering EMG från valda muskler Stoppa vid 2-3 ma!

42 Resektion Navigation Intraoperativ MR Gliolan (5-ALA) Mikroskop Flourescens

43 Hjärnplasticitet Hjärnans förmåga att omorganisera sig och skapa nya funktioner Kan potentieras via rehabilitering Innebär möjlighet till nya operationer med borttagande av tumörrester

44 Läkartidningen 2016;113:D4FI Oktober 2016

45 Postgraduate kurs för operationssköterskor Borås, April 2017