NEURORADIOLOGI L3k 2012 L4k 2013

Transkript

1 UNDERVISNINGENS MÅL NEURORADIOLOGI L3k 2012 L4k Lära känna neuroradiologiska bilddiagnostiska metoders tillförlitlighet och valprinciper. 2. Lära känna de bilddiagnostiska möjligheterna vid sjukdomar i centrala nervsystemet med tonvikt på vaskulära sjukdomar. 3. Repetera hjärnans kliniska anatomi och fysiologi med tanke på bilddiagnostik. 4. Känna till åtgärdsradiologiska di i möjligheter. 1 2 UNDERVISNINGENS INNEHÅLL Akut bilddiagnostik cerebral ischemi och hjärntrauma icke traumatiska blödningar akut stegring av intrakraniella trycket: cerebrospinalvätskans cirkulationsrubbningar, hydrocephalus herniering av hjärnan UNDERVISNINGENS INNEHÅLL Elektiv bilddiagnostik: tumörer och inflammationer i hjärnan och hjärnhinnorna sjukdomar i hjärnans vita substans (MS) normalt åldrande i hjärnan vs degeneration epilepsi ryggmärgens sjukdomar 3 4 NEURORADIOLOGISKA BILDMODALITETER Nativbilder Nativbild av skallen tillväxtstörning i skallen hos barn (alltid spec. sjukvård) Ultraljudsbilder, Doppler UL Hjärna och cerebral blodcirkulation hos under ettåringar Förträngningar i halsartärerna ULTRALJUDSUNDERSÖKNING + förstahandsundersökning hos små spädbarn ofarlig, icke påfrestande, snabb kan upprepas alltid vid behov Doppler ger även en uppfattning om hemodynamiken 5 6

2 ULTRALJUDSBILDER - lämpar sig hos under ettåringar i vuxenneurologin i stroke enhetenhet skuggade områden; konvexitet och bakre skallgropen normalt UL av hjärnan 7 8 UL fynd i spädbarnshjärna: blödningar Doppler av halsartär bedömning av graden av förträngning 9 10 NEURORADIOLOGISKA BILDMODALITETER ultraljud datortomografi CT magnetbilder åtgärdsangiografi DATORTOMOGRAFI + akut neurologi och trauma, god tillgänglighet snabb, lämpar sig också för dåliga patienter visar tillförlitligt blödningar och expansiva tumörersamt livshotande förskjutningar i hjärnstrukturer förstahandsundersökning vid färsk cerebral ischemi är inte optimal i lilla hjärnan och temporalloberna (artefakt) 11 12

3 DATORTOMOGRAFI jodkontrast intravenöst om tumör eller inflammation misstänks eller om man vill ha bild av blodkärlen CT ANGIOGRAFI: snabb bildundersökning med tunna snittnär när kontrastmedlet är i artärerna hjärnaneurysm, förträngning och obstruktion i carotis PERFUSIONSBILDER: visar tillståndet i kapillärcirkulationen vid tidig diagnostik av hjärninfarkt strålbelastning l Mean Transit Time Cerebral Blood Flow Cerebral Blood Volume CT ANGIOGRAFI aneurysm PERFUSIONS CT perfusionen nedsatt till vä medialt men blodvolymen förändrad infarkt kan kanske k förhindras med trombolytisk behandling MAGNEETTIKUVAUS BILDPROJEKTIONER utmärkt vävnadskontrast bildprojektioner fritt valbara trygg ingen joniserande strålning inga kända biologiska skador tillämpningar: magnetangiografi MRA diffusionsbilder i DWI (vävnadsvätskans (ä ät rörelse) perfusionsbilder PWI spektroskopi MRS (metabolism) 17 Sagittal Axial Koronal 18

4 DE VIKTIGASTE SEKVENSERNA MAGNETBILDER T2 T1 FLAIR Kontraindikationer hjärtpacemaker protes i innerörat vissa operationsclips ledningar i patienten Längre tid att ta bilder än vid CT Problematiskt att följa med patientens tillstånd under undersökningen Inte alltid tillgänglig Behov av sedation hos barn ANGIOGRAFI sällan diagnostisk metod ersatts av CT och MR angiografi oftareterapeutisk terapeutisk metod utvidgning av och stentanläggning i artärförträngningar stängning gav aneurysm tilltäppning av tumörkärl och blodkärlsmissbildningar strålbelastning, komplikationer förträngande plack i carotis internas bas vid digitalsubtraktionsangiografi (DSA) CEREBRAL ISCHEMI akut cerebral ischemi är en nödsituation jusnabbare behandling desto bättre prognos: time lost is brain lost tidsfönstret 4,5 45timar CT: blödning vs ischemi trombolysbehandlingens kontraindikationer bedöms efter CT MR: vertebrobasilar tb b ischemi i 23 CEREBRAL ISCHEMI färsk ischemi urskiljs inte infarkt börjar synas tidigast om två timmar, klarare efter 4 6 timmar basala gangliernas konturer och täthetsskillnaden mellan vit och grå substans suddas ut svag uppklarning ödem och tillplattning av sulcus i hjärnan (tidig masseffekt) fynden följer hjärnans blodcirkulationsområden l 24

5 CEREBRAL ISCHEMI dense media sign = a. cerebri media syns som en tät sträng jämför med andra sidan! infarkt kan börja blöda vid 1 2 dygn efter några dagar kan uppklarningen urskiljas bättre och ödemet är maximalt stor infarkt kan leda till herniering av hjärnan 80 år, funnen hemma liggande år, hemi dx 27 4a 28 4b HERNIERINGAR begränsat utrymme inne i skallen hjärnvävnaden sväller av trauma eller ischemi intrakraniellt tryck stiger likvorcirkulationen hindras och blodflödet nedsätts herniering under falx, tentoriumherniering 29 30

6 TRAUMATISKA vs SPONTANA BLÖDNINGAR färskt blod är vitt på CT äldre blod får samma täthet som likvor (kronisk SDB) trauma antikoagulans (Marevan) spontana blödningar, bl.a. vid högt blodtryck, i hjärnvävnad och från aneurysm till subaraknoidalrummet tumörblödningar CT: blod är vitt ödem och vätska hypodensiskt, dvs. mörkt SDH SDH, kronisk k EDH Kontusions SAB hematom 31 DAI 32 Subduralt hematom och herniering under falx Epiduralt hematom, hjärnherniering Kroniskt bilateralt subduralt hematom Traumatiskt ICH 35 36

7 ICKE TRAUMATISKA BLÖDNINGAR s.k. spontan blödning ruptur av aneurysm i subaraknoidalrummet SAB hypertensiv ICH i basala ganglieregionen i blödning ur blodkärlsmalformation plötslig hård huvudvärk i bakhuvudet och nacken nackstelhet illamående a Akut sprängande hård huvudvärk, nackstelhet Subaraknoidal blödning + intracerebral blödning 39 32b 40 HJÄRNVENSTROMBOS MK: laskimotrombi varjoaineen keskellä MK: virtaus puuttuu Venös sinus vid trombos, MR Spontana hypertensiva intracerebrala blödningar 41 Kontroll sinus fylls med konstrast och flödet fritt, MR 42

8 STÖRNING I LIKVORCIRKULATIONEN när likvorcirkulationen hämmas utvidgas hjärnkamrarna = hydrocephalus 1) OBSTRUKTIV obstruktion bt i f. Monroe eller akvedukt kt 2) KOMMUNICERANDE resorptionen av likvor blockerad, st. p. SAB eller meningit 3) HYDROCEPHALUS MED NORMALT TRYCK åldring, fluktuerande hjärntryck plötslig hård huvudvärk i bakhuvudet och nacken nackstelhet illamående a Hydrocephalus och slit ventriklar efter anläggning av shunt HJÄRNTUMÖRER meningeom ur hjärnhinnor gliom ur hjärnans bindväv hypofystumörer tumörer i bakre skallgropen hos barn metastaser MR bättre än CT nativ kontrast T2 fmri Gd a Kvinna 35 år får krampanfall vid gårdsarbete. Inga neurologiska bortfallssymtom. CT av hjärnan nativt och med kontrast. 47 b MR: Astrocytom gradus 2 48

9 nativ kontrast Kvinna 59 år, två månader huvudvärk i bakhuvudet, yrsel, illamående. PAD: glioblastoma multiforme 49 a Man55år år, fick hemisymtomtillvä till vä, mungipanhänger hänger, talet grötigt. Kandidat för trombolys. 50 Nat T1 Gd T2 FLAIR Multifokalt glioblastom vs metastaser b 51 Gd Gd 52 Man 73 år, COPD. Intermittent hälta, stultande osäker gång, darrning. CT: Är det NPH? Inga likvorcirkulationsstörningar utan tumörmisstanke! T1 + Gadoliniumkontrast Ependymom T1+Gd 53 a 54

10 Kontrast, dural svans meningeom Man 55 år, högt blodtryck. Si Svimmat, anhörig hittat på golvet. b Kortikal dysplasi Hippocampusskleros INFLAMMATORISKA SJUKDOMAR OCH MS bakterier och virus kan spridas hematogent till hjärnan och hjärnhinnorna meningit, encefalit autoimmuna sjukdomar MS, destruktion av myelinet kring axoner demyeliniserande i d sjukdom, demy placker i kirurgisk vård Kvinna 45 år. På morgonen rotationsyrsel, kraften svag i hö arm, hö öga a verkade röra sig sämre, inga dubbelbilder b 59 60

11 NORMALT ÅLDRANDE med åldern sker strukturella förändringar i hjärnan förändringar i vita substansen se > 50 år likvorrummen utvidgas > 60 år kortikal grå substans förtunnas järn ackumuleras i basala ganglierna 40 år 90 år ÅLDRANDE OCHDEGENERATION 29 år 80 år demens: vaskulär eller Alzheimer tidig bilddiagnostik bldd viktig då det bakom bk minnesstörningar kan finnas annan sjukdom som kan behandlas kirurgiskt (tumör, NPH) demensens progression kan bromsas med mediciner I den vita substansen ses några lokala signalförstärkningar, fyndet åldersmässig normalvariation vaskulär demens 50 år 85 år 65 66

12 Bilddiagnostik av ryggmärgskanalen myelit Magnetbilder Magnetbilder Magnetbilder Magnetbilder Magnetbilder Magnetbilder tumör i ryggmärgen (ependymom) arachnoideakysta diskprolaps INDIKATIONERFÖR BILDDIAGNOSTIK Huvudvärk Yrsel Epilepsi Förlamningssymtom Desorientering Viktigt att skilja åt akut anfall och kroniskt tillstånd 71 72

13 HUVUDVÄRK Kronisk huvudvärk mycket vanligt symtom på vuxna får man lov att ta bilder, på barn 1000 innan ett betydande fynd hittas Migrän, nacktension, hormonalaorsaker orsaker, sinuiter Anamnes och status viktiga Bilddiagnostiken kan lindra tension! CT, MR Akut huvudvärk kan vara tecken på allvarlig sjukdom Tillägssymtom käk kräkningar, desorientering, i förlamningar CT: blödning, förhöjt tryck i hjärnan YRSEL Kronisk yrsel mycket ktvanligt symtom i synnerhet hthos äldre Akut yrsel otogen neurologisk, kräkningar, illamående, förlamning, hörselsymtom CT: osensitiv: infarkt i cerebellum eller hjärnstammen visar blödning eller tumör bra MR: encefalit, meningit fortsatt utredning av tumörer 75 EPILEPSI KRAMPER Känd epilepsi ingen bilddiagnostik om situationen lugnar sig CT vid utdragna situationer MR för varje epilepsipatient minst en gång för att utreda etiologin Första epilepsianfallet i vuxen ålder indikation för bilder CT i jourfall blödning, tumör annars MR 76 AKUT DESORIENTERING CT normalt fynd, t.ex. st. p. epileptiskt anfall eller psykisk orsak blödning, tumör eller infarkt MR om inte klarhet NACK ELLER RYGGSMÄRTOR Utan bortfallssymtom ingen bilddiagnostik Med neurologiskt bortfallssymtom eller svår, ihärdig smärta, MR diskprolaps trauma och märgkompression metastaser i kotor och märgkompression infektioner blödning tumörer 77 78

14 NATIVBILDER: Barn (spec.sjukv.) hållningsfel kotanomalier Vuxna trauma känd malignitet OM INDIKATIONER FÖR BILDDIAGNOSTIK Social och hälsovårdsministeriet: Enhetliga grunder för icke brådskande vård innehåller rekommendationer även för användning av bilddiagnostiska i metoder, tiden det tar att komma till undersökning och dels remissindikationer TACK! 81