Stroke. Primär behandling. Radiologisk diagnostik ingår som en viktig del vid selektering av patienter till behandling vid akut ischemisk stroke

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Stroke. Primär behandling. Radiologisk diagnostik ingår som en viktig del vid selektering av patienter till behandling vid akut ischemisk stroke"

Jörgen Arvidsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Akut stroke Radiologisk diagnostik och handläggning Birgitte Berthelsen Neuroradiologi SU/Sahlgrenska Stroke Incidens: Knappt personer per år, (300/ dvs 3 promille) Mortalitet: 11-12% avlider inom 4 veckor Den 3.e vanligaste dödsorsaken Morbiditet Den vanligaste orsaken till handikapp TIAca 8000 per år Kostnader för samhället: ca 14 miljarder/år Riksstroke Primär behandling Minska hjärnskadan I.v. trombolys Fåtal patienter: 3,5% av möjliga kandidater får trombolys I.a. trombolys, embolektomi Korrigera blodsocker, sänka feber, ev. minska blodtryck, mm Operera blödning Hemikraniektomier (malign mediainfarkt) Radiologisk diagnostik ingår som en viktig del vid selektering av patienter till behandling vid akut ischemisk stroke Minimikrav på undersökning CT hjärna utan kontrast MR kan ersätta CT CT vid tidig infarkt Fördel God tillgänglighet Snabb Utesluter hematom med stor säkerhet Nackdel Tolkning av tidiga infarkttecken vara svårt förbättras med utbildning och erfarenhet. 1

org Primär behandling Minska hjärnskadan I.v. trombolys Fåtal patienter: 3,5% av möjliga kandidater får trombolys I.a. trombolys, embolektomi Korrigera blodsocker, sänka feber, ev.

2 Nödvändiga upplysningar inför ev. trombolys (tidsfönster 0-4,5 timmar) Utesluta blödning Utesluta blödning Utesluta annan väsentlig förändring Om möjligt påvisa färsk infarkt Storlek, kärlområde Annan väsentlig förändring Kärlmissbildning Tumör Gamla infarkter (<2 mån) Uttalad småkärlssjuka Tidig ischemi och datortomografi Corticalt ödem (cytotoxiskt ödem) uppstår om blodflöde < ml/min*100g Vattenhalten ökar med c:a %/timme 1% ökad vattenhalt sänker tätheten med c:a 2-3 Hounsfield units (HU) En täthetsändring på 4 HU är urskiljbar (CT med hög kontrastupplösning och lågt brus) CT tecken vid tidig infarkt Förlust av gränsen mellan grå och vit substans Corticalt ödem Insula ribbon sign (gränsen insula-capsula externa utsuddad) utsuddning av centrala kärnor (putamen kan inte avgränsas) Avbruten cortexmantel Oblitererade fåror Mycket tidig svullnad anses orsakas av ökad blodvolym som föreligger i penumbrazonen Hyperdensartär tromben, syns oftast a cerebri media 2 t 40 min efter stroke 2

Kärlmissbildning Tumör Gamla infarkter (<2 mån) Uttalad småkärlssjuka Tidig ischemi och datortomografi Corticalt ödem (cytotoxiskt ödem) uppstår om blodflöde < 10-15 ml/min*100g Vattenhalten ökar med

3 Tidig mediainfarkt Insula ribbon sign Dag 3 Tidig mediainfarkt Utsuddad putamen (partiellt) Infarkten dag 2 < 3 timmar Dag 2 Bruten cortexmantel Bruten cortexmantel Ca 3 timmar 1 år senare 3

4 Utsuddadde fåror Ca 60 min Dag 2 Dense media sign CT vid tidig infarkt Vid undersökning inom 3 timmar Ca 25-45% av strokepatienterna har en normal CT Ca 1/3 av de patienter som utvecklar en synlig infarkt hade initialt en normal CT DTA Infarktens storlek SITS-MOST protokollet: -any decrease in x-ray attenuation indicating a major acute ischemic injury in the symptomatic vascular territory Infarktens storlek Stor är enligt SFNR >1/3 av a cerebri medias försörjningsområde (Baserad på tidigare ECASS studier och rutin CT) >½ av a cerebri anteriors eller posteriors försörjningsområde 4

in x-ray attenuation indicating a major acute ischemic injury in the symptomatic vascular territory Infarktens storlek Stor är enligt SFNR >1/3 av

5 Blå a cerant Rosa-a cerebri media Gul a cerebri posterior Kärlförsörjning Tidig mediainfarkt Uppskattad till >1/3 av försörjningsområdet Infarktens storlek Medians försörjningsområde har en totalvolym på ca ml Volym mätes enligt den enkla regeln (b x l x h)/2 Värdering av en mediainfarkts storlek 1/3 metoden Atlantis metoden ASPECTS metoden ASPECTS Tittar på 2 snitt Basala ganglier Sidoventriklarnas cella mediadel Tio områden = 10 poäng, 1 poängs avdrag för varje område med tecken till tidig infarkt M lateralt om fissura Sylvii Insula, nucleus caudatus,putamen och capsula interna M i höjd med sidoventriklarnas cella mediadel <= 7 poäng, dålig prognos (risk för symtomgivande blödning och/eller dåligt funktionellt resultat) 10 områden, varav 3 centrala (nucleus caudatus, putamen och capsula interna) 5

ganglier Sidoventriklarnas cella mediadel Tio områden = 10 poäng, 1 poängs avdrag för varje område med tecken till tidig infarkt M 1-2-3 lateralt om fissura Sylvii Insula, nucleus caudatus,putamen

6 Aspects Aspects C M1 P CI I M2 M3 M4 M5 M6 3 p Aspects Infarktens storlek Tidig mediainfarkt Uppskattad till >1/3 av försörjningsområdet 3 p 6 p Önskvärda upplysningar Inom tidsramen 0-4,5 timmar och om endast trombolys planeras är vanlig CT undersökning fullt tillräcklig Påvisa tidig infarkt med säkerhet kärlområde, storlek Påvisa kärlocklusion lokalisation, kollateraler Skilja tidig manifest infarkt från område med reversibel ischemi (penumbrazon) 6

planeras är vanlig CT undersökning fullt tillräcklig Påvisa tidig infarkt med säkerhet kärlområde, storlek Påvisa

7 Hjärnvävnad i riskzonen Penumbra Infarktens kärna CBF<12 ml Diagnostiska metoder Datortomografi, CT Standardundersökning (minimikrav) CTA (CT angiografi) CTP (CT perfusion) Tidigt penumbran CBF<25 ml oligemin >25 ml Mismatch: penumbra > initial irreversibel infarkt Senare Magnetresonanstomografi, MR standardundersökning inklusive DWI (diffusionsviktade bilder) MRA (MR angiografi) PWI (perfusionsviktade bilder) CTA CTA Ca 60-70% av alla patienter med allvarlig stroke har ocklusion eller uttalad stenos vid tidig angiografi Påvisa kärlocklusioner och stenoser Ge en uppfattning om förekomst av kollateraler Ge en icke dynamisk perfusionsserie genom hela hjärnan (CTA-SI) Emboli a cerebri media, tidiga infarkttecken Emboli i arteria cer media MPVR med MIP < 2timmar 2 dygn MR MR 7

PWI (perfusionsviktade bilder) CTA CTA Ca 60-70% av alla patienter med allvarlig stroke har ocklusion eller uttalad stenos vid tidig angiografi Påvisa kärlocklusioner och stenoser Ge en

8 CTA -DSA Mediaocklusion dx Det finns en närmare 100% överensstämmelse mellan CTA och omedelbart följande DSA (eller omvänt) med avseende på ocklusion eller stenos i större kärl DSA CTA Tidig infarkt DTangiografi-källbilderna CTA-SI Enkel bild av blodvolymen Dag 1, 90 min Dag 2 1 år God överensstämmelse mellan infarkt påvisad med CTA-SI och med DWI CTA-SI Området med nedsatt kontrastkoncentration på CTA SI (källbilden) motsvarar ganska väl området med irreversibel ischemi. Den slutgiltiga infarkten kan dock öka i storlek, dvs. vi får ingen information om penumbrazonen Hjärnvävnad i riskzonen Penumbra Infarktens kärna CBF<12 ml penumbran CBF<25 ml Förekomst av kollateraler minskar risken för att infarkten skall öka Tidigt oligemin >25 ml Mismatch: penumbra 20% > initial irreversibel infarkt Senare 8

på CTA SI (källbilden) motsvarar ganska väl området med irreversibel ischemi. Den slutgiltiga infarkten kan dock öka i storlek, dvs.

9 CT perfusion Dynamisk undersökning, där man monitorerar kontrastbolus första passage genom hjärnan (attenuerings/tidskurva) och därmed kan påvisa eventuell hypoperfusion Tillsammans med CT/CTA-SI ge en viss uppfattning om penumbrazonen Perfusion Kontrast som intravaskulärt spårämne (tracer) Dynamisk undersökning (1 bild/1-2 s under ca 50s) Olika beräkningsalgoritmer Central volume principle Dekonvolution Arterial input function Diverse andra principer Perfusionsparametrar CBF (flöde) CBV (volym) MTT (mean transit time ) TTP (time to peak) CBF = CBV/MTT DT perfusion DTP Media infarkt Artär Ven Vävnad Kontrasttäthets-tidskurva Ca 3 timmar Håkan Ahlmqvist KS DT perfusion DTP Ett fullständigt CT-protokoll efter 4,5 timme eller vid i.a. behandling Standard CT hjärna 5 mm snitt Utvärderas med snävt fönster MTT CBV CBF CTA Hjärna eller hjärna-hals CT perfusion Placera snitten över basala ganglier eller misstänkt infarktområde Håkan Ahlmqvist KS 9

Dekonvolution Arterial input function Diverse andra principer Perfusionsparametrar CBF (flöde) CBV (volym) MTT (mean transit time ) TTP (time to peak) CBF = CBV/MTT DT perfusion DTP Media infarkt

10 Time of onset to treatment with tpa in relation to outcome Based on NINDS, ECASS, ECASS 2, and the ATLANTIS A and B trials Fördelar med CT-protokollet Tillgängligheten Påvisar blödning med hög sensitivitet Väletablerad undersökningsmetod Snabb Nackdelar Låg sensitivitet för den tidiga irreversibla infarkten, förbättras något med CTA-SI CTP täcker endast del av hjärnan (2-8 cm) Kontrastmängden Stråldosen H-G Hårdemark april 2003 adjustment for NIHSS on admission Fördelar med MR Hög sensitivitet för den tidiga irreversibla infarkten Därmed bättre avgränsning av penumbrazon vid jf DWI/PWI Kontrastmedelsdosen inte njurtoxisk Ingen stråldos Nackdelar med MR Mindre tillgänglig Mindre erfarenhet av tidig blödningsdiagnos Uppföljande undersökning CT inom timmar Infarktvolym Klassificera blödningar Klassificera ev. ödem ECASS 1: Hemorragisk transformation timmar efter trombolys (inom 6 tim) Petechiala blödningar, vanliga (HI 1; HI 2) Små konfluerande hematom (< 30 % av infarktområdet, mild expansivitet) PH 1 Ingen tidig neurol. försämring (prognostiskt gynnsamt?) Oftast ingen tidig neurol. försämring Hemorragisk infarkt typ 1-2 Små petechiala blödningar inom infarkten Större konfluerande hematom (> 30 % av infarkten, med tydlig expansivitet) PH 2 Tydlig tidig neurologisk försämring (symtomgivande intrakraniell blödning) 10

Kontrastmängden Stråldosen H-G Hårdemark april 2003 adjustment for NIHSS on admission Fördelar med MR Hög sensitivitet för den tidiga irreversibla infarkten Därmed bättre avgränsning av penumbrazon

11 Thrombolytic therapy of ischemic stroke, Uppsala Hemorrhagic infarction Hårdemark Parenchymblödningar av typ 1 Thrombolytic therapy of ischemic stroke, Uppsala Parenchymal hemorrhage 1 Små konfluerande hematom mindre än 30% av infarkten Hårdemark Parenchym blödningar av typ 2 Thrombolytic therapy of ischemic stroke, Uppsala Parenchymal hemorrhage 2 Blodkoagel / -ler som överstiger 30% av infarktområdet med signifikant expansiv effekt Hårdemark 11

än 30% av infarkten Hårdemark Parenchym blödningar av typ 2 Thrombolytic therapy of ischemic stroke, Uppsala 1993-2001

12 SLUT 12

Relevanta dokument

Ischemisk stroke - Basfakta

Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik Roger Siemund roger.siemund@med.lu.se Skånes Universitetssjukhus Lund Bild- och Funktionsdiagnostisk Centrum Sektion för Neuroradiologi Ischemisk stroke - Basfakta