Stroke och TIA. Etiologi Primär- och sekundärprofylax Akutbehandling

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Stroke och TIA. Etiologi Primär- och sekundärprofylax Akutbehandling"

Bengt Gunnarsson
för 7 år sedan
Visningar:

1 Stroke och TIA Etiologi Primär- och sekundärprofylax Akutbehandling

2 85% ischemisk stroke 10% hemorragisk stroke 5% subaraknoidalblödning

3 Är stroke möjligt att förebygga? Vid 90% av all stroke förekommer en eller flera av följande: Högt blodtryck Rökning Hög midje-stusskvot Olämpliga kostvanor Fysisk inaktivitet Diabetes Alkohol Psykosociala faktorer Hjärtsjukdom Hög ApoB/A1-kvot O Donnell, INTERSTROKE study, Lancet 2010

4 Nationella Riktlinjer Stroke 2005

5 Förbättrad primär- och sekundärprofylax 1000 Strokeincidens KRYH Antal Hlm Antal CSK Antal Ystad

6 Strokeincidens Region Skåne RS K älla: Riks-Stroke

7 Akut omhändertagande

8 Trombolys Trombektomi Hemikraniektomi vid expansiv infarkt Reversering av antikoagulantia vid ICH Blodtryckssänkning vid ICH Vård på strokeenhet

9 FeSS Feber, sväljförmåga, socker Middleton et al, Lancet 2011

11 Trombolys Effekten oberoende av ålder Effekten starkt tidsberoende Vävnadsbaserad diagnostik möjliggör i utvalda fall revaskulariserande behandling i senare tidsfönster MR diffusion/flair mismatch CT perfusion

12 Ju tidigare desto bättre Donnan et al, 2011; adapted from Lees 2010

13 Risk-nytta i.v. trombolys Lansberg et al. 40 (6): (2009)

15 Trombektomi

16 Andelen behandlade med trombektomi N Hlm N CSK N Ystad N RS N SSR N Sverige

17 Indikationer Svår stroke med proximal kärlocklusion Kontraindikation mot trombolys och proximal kärlocklusion; ex nyopererad patient, antikoagulantia

18 Historik i Sverige Sahlgrenska sjukhuset i slutet på 90-talet Oklart förhållande mellan nytta och risk Teknisk utveckling har mynnat ut i bättre instrument 2013 publicerades tre studier som inte visade någon fördel med trombektomi Dec 2014-april 2015 publiceras fem väldesignade studier som visar kraftfull effekt av trombektomi vid svår stroke Hur förklaras skillnaden?

19 Merci Penumbra Stent retrievers Solitaire Trevo

20 Hur går det till?

21 83-årig kvinna som op för två veckor sedan för höftfraktur. Innohep avslutad tre dagar tidigare. Står på Trombyl. Bevittnat insjuknande Svår högersidig svaghet och afasi. Ambulans på plats 10.20, till sjukhus Viss symptomregress, men fortsatt svår dysfasi och måttlig högersidig hemipares. NIHSS 12. Trombolys inledes Prelbesked ingen kärlocklusion Då pat ej förbättrats efter trombolys förnyad granskning distal M2-ocklusion konstateras. Pat urakut till SUS.

25 Till angiolab 13.30, reperfunderad 14.45, avslutad beh Fullständig symptomregress Telemetri ej visat FF, men probnp och TnT måttligt förhöjda CTA utan signifikanta stenoser Hög misstanke om kardioembolisk genes; insättes på Pradaxa. Fortsatt screening efter FF.

26 Hur identifierar vi rätt patient? NIHSS > 10 (>8 höger hjärnhalva) medelsvår till svår stroke (prehast > 5) Ej utbredda tidiga infarktförändringar Identifierad storkärlsocklusion på datortomografi (CTA) M1 Basilaristrombos Kollateralstatus viktigt I utvalda fall kan CTP och/eller MR vara av värde

27 Systemskifte exempel hjärtinfarkt FRISC-II

28 Tid är hjärna! Oavsett om vi behandlar med propplösande medicin (trombolys) eller avlägsnar proppen mekaniskt (trombektomi) är tiden avgörande för resultatet

29 mrs 0 - inga symptom 1 - symptom utan handikapp 2 - självständig i ADL, men kan inte utföra alla tidigare aktiviteter 3 - självständig gångförmåga men visst ADLberoende 4 - ADL-beroende, ej självständig gångförmåga 5 - kontinuerligt tillsynsbehov 6 - avliden

30 Stent vs Merci 0 Saver et al, Lancet 2012

31 Stent vs Merci

32 SYNTHESIS IMS III MR RESCUE

33 IMS-III P<0,25 P<0,83 P<0,06 Broderick JP et al. N Engl J Med 2013;368:

34 IMS-III Broderick JP et al. N Engl J Med 2013;368:

36 Berkhener et al, NEJM Dec

37 Berkhener et al, NEJM Dec

38 EXTEND-IA Campbell et al, NEJM 2015

39 EXTEND-IA Campbell et al, NEJM 2015

40 MR-CLEAN Dec REVASCAT April ESCAPE Feb SWIFT-PRIME April EXTEND-IA Feb

41 Är detta tillgängligt för alla alltid?

42 Telemedicin Medger åtkomst till röntgen- och journalsystem Hospitala videokonferenssystem Det seende samhället prehospital telemedicin

43 Det seende samhället

44 PreHAST

45 Number of patients Pilotstudie i Hässleholm Stroke or TIA Nonstro ke 6 0 PH: 0 PH: 1 PH: 2-4 PH: 5-9 PH: 10-17

46 Högt NIHSS proximal kärlocklusion Heldner et al, Stroke 2013

47 Slutsats efter pilotstudie Fångar upp majoriteten av patienter med ischemisk stroke med mindre risk att missa patienter som behöver akut behandling jämfört med FAST Standardiserad undersökning av patienter med misstänkt stroke (ESS12) Införa PreHAST i Region Skåne

48 Lika vård överallt, alltid

49 Varför ger vi inte trombolys prehospitalt?

50 Fall 1 54-årig man Tablbeh hypertoni, hyperkolesterolemi Föregående dygn kort episod med övergående sjukdomskänsla, sluddrigt tal Inkommer till sjukhus med ca 60 min symptom i form av vänstersidig förlamning

51 Hemipares vä sida (arm 4, ben 3) Neglekt Hemianopsi åt vä Sensibilitetsstörning Facialispares NIHSS 15

53 TIA hotande stroke Chandratheva et al, Neurology 2009;72:

54 Rothwell et al, Lancet 2007

58 Kan gå självständigt efter ingreppet Lätt nedsatt finmotorik, kraft vä arm Viss neglekt NIHSS 5

59 I dagsläget saknas evidens för direkttriage till trombektomicentrum Prioriterat sekundärtransport inom 30 min enligt drip-and-ship -modell

60 Magnetkamera riskbedömning vid TIA Stroke inom 90 dagar ABCD2 0-3 MR-DWI pos: 6,25% MR-DWI neg: 0% Känslighet 100% ABCD2 4-7 MR-DWI pos: 15,3% MR-DWI neg: 0,6% Känslighet 92,3%

61 Karotisstenos Symptomatisk stenos operation inom två veckor Ingen åldersgräns Ischemiska symptom från karotisterritoriet TIA Amaurosis fugax Minor stroke Vid omfattande hjärninfarkt individuellt ställningstagande Asymptomatisk stenos Upp till 75 år Hos kvinnor sannolikt minst 80% stenos för rimligt risk-nyttaförhållande

63 Indikationsfördelning 70% män Medelålder 72 år 79% röker eller har rökt tidigare 73% hypertoni 20% diabetes 17% röker aktivt Swedvasc, Årsrapport 2012

64 20% av dessa utgjordes av slaganfall Swedvasc, Årsrapport 2012

65 Asymptomatisk karotisstenos - optimal medicinsk behandling Marquardt et al, Stroke 2010

66 Förbättrad medicinsk behandling mindre risk för stroke Marquardt et al, Stroke 2010

67 Fall 2

68 78-årig man Nyligen fått Pacemaker p g a SSS Waranbeh p g a FF tillfälligt uppehåll efter biopsi (misst amyloidos) Krea stabilt på 175 (egfr 24 ml/min)

69 Symptomfri Vaknar 07.00, är då slapp i vänster sida Ankommer till sjukhus CT visar dense media på ca 20 mm, i övrigt ua NIHSS 15

71 PK 1,2 Inleder i.v. trombolys 9.10

72 Hög trombmassa liten effekt av tpa Riedel et al, Stroke 2011

73 P g a nedsatt njurfunktion initialt ej CTA Tp till Lund med prio 1, pågående Actilyse Plan: vid utebliven symptomförbättring angiografi i Lund

74 08.51 Hlm Lund

75 Bra kollateraler förutsättning för att inte snabbt få stor infarktutveckling vid proximal kärlocklusion!

77 Fall 3

78 92-årig man, egen bostad. Ingen hemtjänst. Dansar tre gånger per vecka. Promenad 2-3 km några gånger per vecka. Tid sjd: Hjärtinfarkt 90-talet, TIA Akt med: Trombyl, Salures, Simvastatin, Seloken, Omeprazol, Prednisolon (2,5 mg), Allopurinol, Symbicort

79 Har varit ute och dansat, går och lägger sig 21.30, symptomfri. Vaknar runt midnatt och känner sig då svag i hö ben. Svårt att somna om, vaknar 5.30 och försöker då att koka kaffe, vilket han inte alls klarar. Anhöriga pratar med honom 10.00, och ombesörjer ambulans. Ankommer till sjukhus med rapport att symptom förelåg vid uppvaknandet. Status: Förlamning hö arm och ben med övervikt för benet, sensibilitetsnedsättning, facialispares. NIHSS 5. Apraxi kan finnas men ej poänggivande. Viss misstanke om synfältsstörning åt hö.

80 Dag 1 Dag 2 CBF MTT CBV

81 Per minut dör nervceller Hälften av patienterna med stroke har penumbra upp till 8-12 h Fullbordan av infarktutveckling tar i snitt ca 10 timmar (6-18 h) Saver, Stroke 2006

82 Miteff et al, Brain 2009

83 NIHSS 12 mrs 1 vid 6 mån NIHSS 13 mrs 6 vid 6 mån Lima, Stroke 2010

84 Actilyse påbörjas NIHSS en timme efter avslutad behandling 1 (facialispares). Har en diskret pares kvar i hö sida men ej poänggivande. Går utan hjälpmedel på avd.

Relevanta dokument

Trombektomi vid stroke

Trombektomi vid stroke Umeå stroketeamkongress 12 oktober 2016 Erik Lundström Med dr, sektionsöverläkare R15 Karolinska universitetssjukhuset, Solna Tack till dr Tiago Moreira (neurlog) och bitr öl Åsa