A carotis och a vertebralis, ändartärsystem. MTT - mean transit time (medelpassagetid) MTT = CBV / CBF. Varje minut av grav ischemi kostar

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "A carotis och a vertebralis, ändartärsystem. MTT - mean transit time (medelpassagetid) MTT = CBV / CBF. Varje minut av grav ischemi kostar"

Per Mattsson
för 7 år sedan
Visningar:

1 Roger Siemund Skånes Universitetssjukhus Lund Bild- och Funktionsdiagnostisk Centrum Sektion för Neuroradiologi 85 % av alla stroke är ischemiska Incidens / inv /år ( över 85 år) Stigande andel av äldre ökning av antalet stroke närmaste år Mortalitet % Riskfaktorer: Hypertoni Förmaksflimmer Diabetes Rökning Övervikt A carotis och a vertebralis, ändartärsystem CBF - cerebral blodflöde CBV - cerebral blodvolym MTT - mean transit time (medelpassagetid) ~ 50 ml/min/100g ~ 5 ml/100g ~ 5 sec MTT = CBV / CBF Kärlocklusion Perfussionstryck Autoregulation CBV CBF = Störning av cellfunktion CBF < 20 ml/min/100g Celldöd - INFARKT CBF < 15 ml/min/100g Varje minut av grav ischemi kostar 1.9 millioner neuroner 14 milliarder synapser 12 km nervfiber Saver, Stroke. 2006;37:263 Time is brain!

2 Mål: Förhindra / minimera parenkyminfarkt Rädda parenkym i riskzonen (penumbra) 0-4,5 h: iv trombolys (Actilyse ) 0-6 h: iv trombolys (Actilyse ) ia trombektomi ia trombolys 0 -?? h basilaristrombos CT, MR, Angiografi, Ultraljud, Scintigrafi Utesluta differentialdiagnoser t.ex. blödning, tumör, trauma - Finns ischemi - utbredning, ålder? plain CT, DWI Avbilda försörjande kärl (halskärl, intrakraniellt) - Vad är orsaken till stroke? CT angiografi plain CT MR angiografi Kartlägga hjärnans perfusion - Finns det hjärnparenkym kvar att rädda? CT perfusion CT angiografi MR perfusion Syns omedelbart Prognostisk faktor för iv thrombolys Granska 1 mm snitt! Riedel et al. The importance of size. Stroke. 2011, 42, Utbredda tidiga ischemitecken Kontraindikation för iv trombolys "Dense vessel sign" Grå-vit diskriminering + Lokal svullnad "Dense Media Sign" Grå-vit diskriminering Lokal svullnad

3 24 timmar 10 dagar 24 timmar - waranbehandlad Spiral mode eller axial mode? Följ tillverkarens rekommendationer Tunna primära snitt 1 mm eller mindre MPR 5 mm trans, 3 mm cor bra kompromiss kontrast- vs detaljupplösning Transversella snitt i orbito meatus (OM) plan, coronar MPR 10 timmar efter insjuknande - trombektomi / ia lys Stråldos CTDI vol mgy Kliniskt status kan inte utesluta blödning stor manifest infarkt stroke mimics plain CT är basundersökning vid stroke Snabb översikt över alla supraaortala artärer Säker detektion av signifikanta stenoser och/eller ocklusioner Stor tromb (dense vessel sign 8 mm) dålig prognostisk faktor för iv trombolys Snabb, enkel och robust. Kan utföras överallt, alltid och på alla patienter.

4 Ger även viss information om CBV och kollateralcirkulation Område: aortabågen vertex Timing: Automatisk scanstart (ROI aorta descendens) Typisk delay s Kontrast: ml injektionstid scantid mg Jod/ml 4-5 ml/s + 40 ml NaCl Typisk scantid 7-10 s Rekon: 3 mm MIP axial, coronar, sagittal CBV Sharma, AJNR, 2010;32: Dos: CTDI vol 12 mgy (32 cm phantom) TIA stor risk för allvarlig stroke om orsaken förblir obehandlat t ex carotisstenos Snabb utredning av supraaortala kärl avgörande Direkt vid aktiv behandling (Rädda hjärna) vid möjlighet för trombektomi, annars och vid TIA inom 24h CTA ger en komplett kärlutredning 24/7 vid alla sjukhus Inför ia trombektomi, carotiskirurgi, medicinsk behandling / uppföljning Ger även information om CBV CTA är den ideala kärlutredningen vid akut stroke MIP MPR Avbildning av hjärnans mikrocirkulation (kapillärnivå) Monitorering av kontrastmedelspassagen Samma princip som MR perfusion Infarkt = kraftigt sänkt CBV ( 2 ml /100 g) Penumbra = förlängd MTT ( 150 %) Wintermark, Stroke 2006, CBF CBV MTT Automated analysis Philips "Brain Perfusion"

5 Många felkällor kontrast injektion kontrast timing referens kärl Varje tillverkare har andra algoritmer, färg skalor, cut offs Ingen konsensus om när och hur det ska användas Osäkert surrogat för DWI 4 mgy / scan behövs för acceptabel brus nivå (5 mm snitt) (t ex 80 kv / 110 mas, Philips Brilliance 64) 34 * 4 mgy = 136 mgy!! Men bara 1,3 msv CTP är en single shot - undersökning! Monitorering med CTP risk för strålskador! CBF CBV Imanishi, Eur Radiol 2005, Täckning: 64 slice 4-8 cm 256 / 320 slice 8-16 cm toggling table, dynamisk spiral Ändrar i regel inte behandling för iv trombolys 4,5 h, men Fördröjer behandling Ökar kontrast- och strålbelastning Position: Scan tid Tidsupplösning Snittjocklek Kontrast beroende på täckning 50 s 2 s - kvantitativ > 2 s - relativ 5-10 mm mgi/ml, 40/60 ml + NaCl, 4-5 ml/s Låg kv: 80 kv Satsar i första hand på bra CTA ger även information om CBV CT perfusion bara vid vissa indikationer Intraarteriell behandling iv trombolys 4,5 h, wake up stroke Stroke mimics 1. Plain CT 4 min 2. CT Perfusion 2 min 3. CT Angiografi 2 min 4. Postprocessing 2 min Morfologiska SE- eller GRE-sekvenser påvisar tidig ischemi inte tidigare än CT Blödning kan uteslutas med lämpliga sekvenser (FLAIR, T2*) Likvärdig CT i den basala strokediagnostiken - mer tidskrävande Patientankomst kompl bildmaterial 10 min eller Plain CT + CT angiografi + Postproc 6 min CT FLAIR DWI T2*

6 Avbildning av vattenmolekylernas diffusion Akut ischemi < 30 ml/min/100g cellsvullnad nedsatt diffusion (Lin, Stroke 2003;34:64-70) Diffusionslesion = infarkt? Akut (< 6h): sannolikt Subakut (>24h): ja! Känsligast av alla metoder för akut ischemi - Positiv efter kort tid - DWI - FLAIR mismatch vid wake up stroke Thomalla, Lancet Neurol, 2011, 10, normal cellsvullnad (cytotoxisk ödem ) 2 timmar efter stroke - CT FLAIR DWI Känsligast av alla metoder för akut ischemi - Positiv efter kort tid - Visar även mycket små ischemier - Oftast typisk bild för etiologin Snabb dynamisk T2* sekvens, Gadoliniumkontrast Monitorering av kontrastmedelspassagen med upprepade snitt Täcker hela hjärnan, ej kvantitativ Beräkning av perfusionsparametrar motsv CT perfusion Penumbra = missmatch CBF / MTT och DWI lakunär embolisk territoriell hemodynamisk (watershed) Snabb dynamisk T2* sekvens, Gadoliniumkontrast Monitorering av kontrastmedelspassagen med upprepade snitt Täcker hela hjärnan, ej kvantitativ Beräkning av perfusionsparametrar motsv CT perfusion Penumbra = missmatch CBF / MTT och DWI 3D TOF sekvens utan kontrast Tidskrävande Artefaktkänslig CBV CBF MTT CBF DWI FLAIR

7 1. DWI påvisa infarkt 1,5 min 2. T2* utesluta blödning, annat 3 min 3. T2 FLAIR utesluta blödning, annat 3 min 4. Perfusion 1 min 5. 3D TOF 3,5 min Sekvenstid ca 13 min Patientankomst Bildmaterial minst 25 min Fördel: Mycket känslig för tidiga ischemier (DWI) MR Perfusion täcker hela hjärnan Ingen strålbelastning den bästa och mest universella modaliteten ffa inför interventionell behandling men Minus: Tidskrävande (> 25 min) 24/7 beredskap mycket resurskrävande Angiosekvens antingen hälskärl eller intrakraniellt Upp till 20% av patienterna kan/få inte undersökas CT är idag den enda realistiska modaliteten för akut stroke diagnostik Använd all information från plain CT och CTA CTA för alla patienter aktuellt för akut strokebehandling, inom 24 vid TIA CTP bara för utvalda fall Satsa på att tidsoptimera alla akuta undersökningar CT + CTA 6 min CT + CTA + CTP 10 min Kraftig ökade volym av strokebehandlingar ffa interventionell behandling Bättre selektionsverktyg behövs Resurser måste skapas för att få tillgång till MR för stroke 24/7 roger.siemund@med.lu.se

Relevanta dokument

Ischemisk stroke Basfakta. Hjärnans blodförsörjning. Hjärnans blodförsörjning. Tidsaspekt. Patofysiologi. Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik

Ischemisk stroke Basfakta. Hjärnans blodförsörjning. Hjärnans blodförsörjning. Tidsaspekt. Patofysiologi. Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik Ischemisk Stroke Radiologisk Diagnostik Roger Siemund roger.siemund@med.lu.se Skånes Universitetssjukhus Lund VO Bild och Funktion Sektion för Neuroradiologi Ischemisk stroke Basfakta - 85 % av alla stroke